社区结核病病例管理专家讲座

小区卫生服务技术规范

小区结核病

病例管理

社区结核病病例管理第1页2023/2/27CHAC小区结核病病例管理2社区结核病病例管理第2页2023/2/27CHAC小区结核病病例管理3初诊流程图说明首先评定对就诊患者危险症状、体征及试验室检验结果进行全方面评定，若存在危险指征应快速转诊。对危险症状和体征看：是否有意识改变？是否有呼吸困难？是否有紫绀？问：是否有以下症状？是否大咯血？心悸气急吗？胸痛胸闷吗？有刺激性干咳吗？是否出现少尿或无尿？是否有严重皮疹？为预防医疗风险，当患者出现上述任何一项症状或体征时，须在紧急处理后马上向相关医院转诊！社区结核病病例管理第3页2023/2/27CHAC小区结核病病例管理4初诊流程图说明对于首次前来就诊患者，一定要首先明确其是否经专业结核病防治机构诊疗过患有结核病，对于曾经被诊疗为结核病患者要依据其是否治愈以及服药情况等进行对应分类处理。首先，对于首次前来就诊患者可分为两大类:既往无结核病既往有结核病社区结核病病例管理第4页2023/2/27CHAC小区结核病病例管理5一、依据分类结果选择1、既往无结核病史且症状体征无异常健康教育，生活方式指导。2、既往无结核病史,但疑似为肺结核病患者填写甲、乙类传染病汇报卡；转诊至结核病防治机构，转诊后一周内随访。3、既往有结核病已治愈者处理同既往无结核病患者。4、既往有结核病未治愈但无中止治疗患者依据检验结果，确认患者是否有药品不良反应、是否有新并发症出现或并发症出现异常。社区结核病病例管理第5页2023/2/27CHAC小区结核病病例管理6若以上均无，则继续当前化疗方案，督导患者按时服药。若出现药品不良反应，对于轻微药品不良反应，则对症处理，维持当前化疗方案，继续督导患者服药。若二周后患者症状或体征不见好转，则通知结核病防治机构大夫，及时转诊，一周内随访；对于严重药品不良反应，马上转诊到结核病防治机构，一周内随访。若出现并发症，对于轻度，则对症处理，继续当前化疗方案，继续督导患者服药，若二周后患者症状或体征不见好转，则通知结核病防治机构大夫，及时转诊，一周内随访。对于重度，则马上通知结核病防治机构大夫，转诊，一周内随访。社区结核病病例管理第6页2023/2/27CHAC小区结核病病例管理75、既往有结核病未治愈且有中止治疗者

依据患者确实诊时间、治疗时间和中止时间不一样以及不良反应和并发症情况来决定其处理若中止时间<2周，继续原来化疗方案，对于药品不良反应和并发症处理同上。若中止时间为2-8周，治疗时间<1月，则需要重新开始原来化疗方案，对于药品不良反应和并发症处理同上。若中止时间为2-8周，治疗时间≥1月，则马上转诊，一周内随访。注：需要转诊时，在上报结核病防治机构大夫同时，可征求其相关处理意见，确保患者安全、及时转诊。假如同时出现各种症状或体征，以最严重情况处理标准为准。社区结核病病例管理第7页2023/2/27CHAC小区结核病病例管理8二、对全部肺结核病患者1、对于不需要转诊,要确定其小区管理方式。当前有四种管理方式、分别为全程督导、强化期督导、全程管理和自服药。结合当前小区卫生服务机构工作特点，提议小区采取以下分类管理：1.1全程督导：在病人治疗全过程中，每次服药均应该在小区卫生服务机构结核病防治人员直接面视下进行，药品由小区医生保管。

为尽可能方便患者，患者可在机构门诊或者家中接收治疗，在家中治疗患者，由小区医生定时送药到家，委托家眷看着患者服药到口。社区结核病病例管理第8页2023/2/27CHAC小区结核病病例管理91.2强化期督导：在强化期进行由小区医生直接面视下治疗，方法同全程督导。继续期采取全程管理。在条件不允许情况下，初治涂阴活动性肺结核病人，全程都可采取全程管理方式。社区结核病病例管理第9页2023/2/27101.3全程管理指在治疗过程中培训家庭督导员,由家庭组员对其进行督导.做好患者健康教育，内容包含解释病情、介绍治疗方案、规则用药主要性等；培训患者及其家眷，要求能识别抗结核药品，了解其惯用剂量和用药方法，以及可能发生不良反应。提醒病人定时门诊取药，每个月取药1次。凡误期取药者，应在3天内及时经过电话，家庭访视等方式及时追回患者。并说服患者坚持按时治疗。社区结核病病例管理第10页2023/2/27CHAC小区结核病病例管理11每次服药后由患者或其家眷填写《肺结核患者治疗统计卡》。定时家访，小区医生两周对其家访1次。经过问询患者或家眷、查看《肺结核患者治疗统计卡》、核查剩下药品量等监督患者服药情况。按照上述标准，依据患者实际情况进行管理，详细管理方式由小区医生与患者协商决定。社区结核病病例管理第11页2023/2/27CHAC小区结核病病例管理12

提醒患者化疗过程中相关检验内容和时间在治疗满2个月、5个月、6个月（复治患者是2、5、8个月），要按期查痰。其它相关试验室指标及其检验时间。下次督导时间。对提议转诊患者，要在一周内主动问询患者到上级医院就诊情况。

填写对应表格

若发觉疑似结核病患者或者既往被确诊为结核病患者，需填写转诊单及结核病初诊患者记录表。对于转诊下来患者填写基本情况表,确定管理方式，建立健康档案，并填写结核病患者治疗反馈单。

填写结核病患者年检表（管理前）。填写结核病患者随访表（每个月）。社区结核病病例管理第12页2023/2/27CHAC小区结核病病例管理13社区结核病病例管理第13页2023/2/27CHAC小区结核病病例管理14随访流程图说明

除健康教育、行为方式干预以外，要亲密注意患者药品不良反应和并发症，依据患者出现药品不良反应和并发症情况，将患者分为无药品不良反应及并发症、出现药品不良反应、出现并发症三种情况进行对应处理。社区结核病病例管理第14页2023/2/27CHAC小区结核病病例管理151、无药品不良反应及并发症维持当前化疗方案；督导患者按时服药。2、出现药品不良反应轻微药品不良反应，如：食欲减退、恶心、呕吐、关节痛、足部灼烧感等。对症处理；维持当前化疗方案，继续督导患者服药；若二周后患者症状或体征不见好转，则通知结核病防治机构大夫，及时转诊，一周内随访

严重药品不良反应，如：皮肤瘙痒、耳聋、眩晕、黄疸、视觉损害等。应该马上向结核病防治机构转诊，一周内随访。社区结核病病例管理第15页2023/2/27CHAC小区结核病病例管理163、出现并发症轻度：如少许咯血、轻度气胸等。对症处理；维持当前化疗方案，继续督导患者服药；若二周后患者症状或体征不见好转，则通知结核病防治机构大夫，及时转诊，一周内随访。重度：出现新并发症或者并发症加剧等需要住院治疗。马上通知结核病防治机构大夫；转诊，一周内随访。注：需要转诊时，在上报结核病防治机构大夫同时，可征求其相关处理意见，确保患者安全、及时转诊。假如同时出现各种症状或体征，以最严重情况处理标准为准。社区结核病病例管理第16页2023/2/27CHAC小区结核病病例管理17二、对结核病患者健康教育内容1、进行患者依从性，提升治愈信心健康教育.2、进行有针对性生活方式指导社区结核病病例管理第17页2023/2/27CHAC小区结核病病例管理183、告诉患者如有以下异常须马上与小区卫生服务机构小区医生联络，及时就诊。

咯血、呼吸不畅气促、胸痛胸闷心悸、恶心呕吐厌食、腹痛腹胀腹泻、头晕头痛失眠、忧郁兴奋多疑、视物含糊下降、听力下降耳聋、皮肤瘙痒皮疹、皮肤巩膜黄染、出血不止、关节痛、连续低热盗汗消瘦社区结核病病例管理第18页2023/2/27CHAC小区结核病病例管理194、提醒患者复查内容和时间在治疗满2个月、5个月、6个月（复治患者加第8个月），要按期查痰。其它相关试验室指标及其检验时间。下次督导时间。5、对提议转诊患者，要在一周内主动问询患者到上级医院就诊情况。6、填写对应表格填写结核病患者随访表（每个月）。对于完成治疗患者，填写结核病患者年检表（管理后）。社区结核病病例管理第19页2023/2/27CHAC小区结核病病例管理20结核病发觉和上报提升结核病患者发觉率，是结核病控制主要工作内容。1、接触者检验2、健康检验社区结核病病例管理第20页2023/2/27CHAC小区结核病病例管理21

结核病患者和疑似患者转诊和上报1、转诊对于全部疑似结核病患者，应通知当前结核病诊治要求相关无偿政策及项目，及时转诊至相关结核病防治机构，同时填写转诊单一式三份（结核病防治机构、患者、小区卫生服务机构各一份），并填写全国结核病防治专业机构统一初诊病人登记本。对于发觉并填写转诊单全部可疑结核病患者，三天以后进行电话随访，看是否前往就诊，督促其及时就医。社区结核病病例管理第21页2、上报汇报对象：经本机构发觉为结核病可疑症状者或疑似结核病患者。汇报人：小区卫生服务机构小区医生。汇报方式：当前，结核病已经纳入《中华人民共和国传染病防治法》乙类传染病管理，必须按乙类传染病汇报要求对肺结核病例限时进行汇报，凡肺结核及疑似肺结核病例诊疗后，实施网络直报责任汇报单位应于24小时内进行网络汇报。社区结核病病例管理第22页3、反馈小区医生在接到由上级结核病防治机构反馈《肺结核患者治疗管理通知单》后，在3天内联络患者并对其进行首次家访，依据患者实际情况确定该患者管理方式。社区结核病病例管理第23页2023/2/27CHAC小区结核病病例管理24结核病预防一、实际上最有效预防办法是及时发觉传染性肺结核病人，并纳入规范治疗。这么就控制了传染源。二、卡介苗接种按国家卫生部免疫规划,取得预防医学接种资格小区将负担这项工作.对于没有接种条件小区卫生服务机构，应该对本辖区新生婴儿接种情况进行登记和统计，假如发觉在出生时没能及时接种婴儿，应通知并监督其家庭相关人员，确保婴儿在1岁以内到当地结核病统防治所卡介苗门诊或者卫生防疫站计划免疫门诊去补种。社区结核病病例管理第24页2023/2/27CHAC小区结核病病例管理25结核病小区防护结核菌主要经过呼吸道传染。结核病传染源主要是痰涂片阳性肺结核患者。切断呼吸道传染路径最好方法是隔离。对于在小区不住院治疗患者，尤其是涂阳肺结核患者前两个月一定要注意对家人及周围人群空气传输，不要面对身边人大声说话、咳嗽，应主动戴口罩，更不应该随地吐痰。结核病患者应独居一室，注意通风，对菌阳性患者痰、日用具，以及周围东西要加以消毒和适当处理。社区结核病病例管理第25页2023/2/27CHAC小区结核病病例管理26痰标本留取正确留取痰标本方法是：患者留痰标本前用清水漱口三次。做深呼吸数次后收腹用力咳出来自支气管深部脓样或液样痰液，痰量尽可能大于3毫升，防止留取唾液或鼻咽部分泌物。留痰标本要使用专用痰盒，及时送到结核病防治所检验。社区结核病病例管理第26页2023/2/27CHAC小区结核病病例管理27痰盒：推荐使用螺旋盖、可密封塑料盒搜集痰标本，小区医生在容器上注明患者姓名、编号（门诊序号或登记号）、检验项目、痰标本序号1、2、3（1＝当日即时痰，2＝夜间痰，3＝次日晨痰），然后交给患者，或者培训患者和患者亲属，按要求留取清晨痰和夜间痰和即时痰，由患者或其家眷将三份痰标本送往结核病防治机构。社区结核病病例管理第27页痰标本保留与运输：不能马上作涂片检验痰标本，须置4摄氏度冰箱保留，预防痰液干涸和污染。需送上一级细菌试验室培养痰标本，外送前认真查对痰标本容器上标注是否正确和清楚，是否与化验单一致。痰容器应以纸张和塑料袋封装、扎牢，按照次序放置于包装袋内，盒外注明勿倒置标志。因为是传染性病原标本，运输中应符合《试验室生物安全通用要求》，预防运输过程中包装器具损坏造成泄露。社区结核病病例管理第28页2023/2/27CHAC小区结核病病例管理29双向转诊标准转诊标准确保患者安全和及时、有效诊疗。尽可能减轻患者经济负担。最大程度发挥小区医生和专科医生各自技术优势和协同作用，合理利用资源。小区结核病患者转诊分为几个情况，一个为病情较重或有紧急并发症患者，需马上转诊；另一个为限于小区卫生服务机构设备、技术能力，需要转诊。社区结核病病例管理第29页小区医生要按照本手册要求指征，给患者提出转诊提议，并帮助患者转诊。不论哪种情况，小区医生都要在要求时间内对患者进行追踪，问询其就诊情况，并将转回患者继续纳入小区结核病病例管理。社区结核病病例管理第30页2023/2/27CHAC小区结核病病例管理31部分填表说明治疗结果：治愈：涂阳肺结核完成要求疗程，痰菌最少两次阴性，其中一次在完成治疗时；完成治疗：已经完成疗程，但不符合治愈和失败标准；结核死亡：在治疗期间因结核病死亡；非结核死亡：在治疗期间因任何其它原因死亡；社区结核病病例管理第31页部分填表说明失败：在治疗5个月或以后痰涂片依然阳性；丢失：病人中止治疗连续2个月或更长；迁出：已迁到其它地域，但治疗结果不明；其它：拒治、药品不良反应、误诊等。社区结核病病例管理第32页2023/2/27CHAC小区结核病病例管理33部分填表说明化疗方案：由结核病防治机构转诊下来时提供化疗方案，只能由结核病防治机构依据患者情况进行调整，小区医生应该在随访时及时了解调整后化疗方案，并在随访统计中注明。始治日期：患者转到小区由小区医生督导服药开始时间。社区结核病病例管理第33页2023/2/27CHAC小区结核病病例管理34填表说明随访方式：依据此次随访方式填写。症状：依据对应症状编号在空格中填写。假如没有任何症状，填写“0”