规培2016非周四读片病例讨论肾

病例讨论2016-03-25患者女45岁左侧腰痛1月，无放射痛、无血尿、无发热、恶心呕吐，有糖尿病、高血压病史。B超示：左肾占位1595149黄色肉芽肿性肾盂肾炎黄色肉芽肿性肾盂肾炎是一种特殊类型的感染性肾小球间质性肾炎，是一种较少见的肾脏慢性非特异性的肉芽肿性炎症。炎症始于肾盂，进而延伸破坏周围髓质和皮质，形成多个脓腔，脓腔周围有黄色肉芽组织围绕而得名。临床表现：黄色肉芽肿性肾盂肾炎多发生于一侧肾。可发生于任何年龄，但好发于中年妇女。临床症状复杂多样，可有体重减轻、长期低热、腰痛、消瘦、乏力、食欲不振等症状，多数伴有肾及输尿管结石，可伴有肾结石引起的血尿和肾绞痛，肾功能不同程度受损，部分出现肝肿大，肝功能异常黄疸，称肾源性肝功能异常综合征。病理：主要病理变化:肾脏由于梗阻等原因而难以清除炎症和细菌的代谢产物，以致肾实质被橙黄色柔软的炎症组织所替代，脓肿形成，内含大量以巨噬细胞为主的脂类物质，脓腔周围有黄色肉芽组织围绕因而得名，这一病理过程始于肾盂并延及髓质和皮质，进而累及肾周间隙和腹膜及腰大肌。（黄色肉芽组织的由来是肾组织破坏和释放的类脂质引起组织细胞增生和吞噬，形成以含有胆固醇等物质的泡沫细胞为特征的肉芽肿。）病理：病理分为三期二型:

Ⅰ期：即肾内期，病变累及肾盏或部分肾实质;Ⅱ期：即肾周围期，累及肾实质及肾周脂肪，Ⅲ期：即肾旁期，累及肾脏大部或全部，并广泛侵及肾周脂肪和后腹膜；Ⅰ型：即弥漫型，病变广泛侵及肾实质和肾周组织;Ⅱ型：即局灶型，为肾实质局灶性病变。CT表现：弥漫型:病变向外扩展为该病最常见征象，常侵犯肾周间隙肾筋膜后腹膜及周围脏器，甚至可形成脓肿或肾外瘘。CT值在-10~60Hu，多数为20~30Hu，取决于脂类和脓液成分比例，CT值负值有助于其与肾癌的鉴别。肾窦脂肪减少，这与病灶坏死程度有关。如果合并有肾结石对本病诊断有帮助。增强后囊状肿块呈不均匀或环形边缘强化，坏死区无强化。肾动脉主干一般不增粗，变细，向周围推挤，呈弧形压迹，肾内血管无粗细不均，无紊乱，无新生肿瘤血管。CT表现：局灶型：多见于儿童和妇女。肾实质内见单发的或局限性的肿块，或呈局部外突，肾小盏常被侵犯，变形、边缘毛糙;增强后病变壁呈环形强化，相应处肾盂、肾盏受压移位。病灶虽较小也多伴有肾周受累。局灶型全肾功能的丧失较弥漫型晚。两型均可见不同程度的肾周筋膜增厚，肾周间隙密度增高和腰大肌肿胀，此表现被认为具有一定的特征性。平扫示左肾影外形增大，肾实质内多发囊实性低密度占位，肾周筋膜增厚，肾内见小结石。平扫示右肾影外形明显增大，肾实质内囊状低密度占位，肾周筋膜增厚，腰肌受累鉴别诊断：肾结核肾细胞癌肾脓肿鉴别诊断：肾结核肾结核：主要有低热、盗汗、消瘦、乏力等症状，与本病的临床表现比较相似，但肾结核常有脓尿、尿频等泌尿系症状，且肾结核常有膀胱刺激症状，并进行性加重。结核多发脓肿并中央钙化可与黄色肉芽肿性肾盂肾炎混淆，但肾结核性脓肿的CT值相对偏高，脓肿壁常有点状或壳状钙化，而结石则少见。黄色肉芽肿性肾盂肾炎的肾盂肾盏扩大常由结石引起，钙化少见。此外，肾结核常可引起同侧输尿管、膀胱相应的结核改变;肾皮质萎缩，肾盏、输尿管常受累。右肾结核:右肾肾盂积水，伴有多灶性肾盂钙化灶，以及近段输尿管管壁增厚。鉴别诊断：肾癌肾癌：增强扫描大多数有不同程度的强化,多数强化较黄色肉芽肿性肾盂肾炎明显,静脉期或排泄期肿瘤密度迅速下降。肿块可有钙化,可侵犯肾门、腹膜后淋巴结及肾静脉。而黄色肉芽肿性肾盂肾炎的炎症反应较广泛,常伴有肾筋膜及腰大肌增厚粘连。鉴别诊断：肾脓肿肾脓肿:发病更为急、重，发热明显，有明显泌尿系感染体征，尿液检查多有白(脓)细胞。

CT平扫呈类圆形较均匀的低密度,边界不清。增强扫描可见厚度均匀的环状强化带