浙江省医疗保障三类主体信用评价指引(试行)(2022版)

《浙江省医疗保障三类主体信用评价指引(试行)(2022版)(征求意见稿)》目录 1．医疗保障信用评价概述 2．定点医疗机构医疗保障信用评价3．定点零售药店医疗保障信用评价4．医保医师医疗保障信用评价医疗保障信用评价概述一、医疗保障信用评价定义医疗保障信用评价是指基于全国医疗保障信息平台、省公共信用信息平台等的信用信息，对定点医疗机构、定点零售药店、医保医师等主体医疗保障信用状况作出的综合评价。用评价总分均为1000分。除医保医师不划分等级外，其余 (750≤A<800)、较差(700≤A<750)、差(A<700)五个等级。医评价每季度更新。医疗保障信用评价结果主要应用于各级政府部门的行政管理和社二、医疗保障信用评价指标设计原则(一)行业性。重点以医疗保障领域信息为主。三、医疗保障信用评价方法数据处理和综合计分，建立评分规则。响，将评价指标的基本特征分为正向相关和负向相关两类。用统计学方法，计算出各个三级指标的得分值xn其中:n=1,2,3,…,m.。第三步，综合计分：定点医疗机构医疗保障信用评价一、医疗保障信用画像素刻画定点医疗机构的医疗保障信用形象(详见图1)。图1定点医疗机构医疗保障信用评价模型设计示意图二、医疗保障信用评价指标权重设置定点医疗机构医疗保障信用评价模型总分1000分，根据指标的重要性，参照相关权重配置规则，应用统计学分析方法，对一、二、三级指标分别确定权重。其中，基础评价、自律评价、协议评价、行政评表1定点医疗机构医疗保障信用评价指标权重一览表序号123456789评价100信息权重80性该单位获得医保资质的累计年限对照医保政策法规定期开对全体工作人员定期开展当期按要求完成信息改造设设保系统全面准确传送医保基金使用有关数据。耗材出入库记录等涉及基金使用的相关资料。监控设备监控设备中高级职20当期该单位中高级职称医保医师人数与核定床位数量的比值当期该单位中高级职称医称护士床20保护士人数与核定床位数位比量的比值医保部门会医保部门医保部门医疗机构医疗机构202122232425履约集采信息基金绩效专家人数当期该单位在任医保领域专家人数当期审核当期该单位被审核剔除人违规人次40次与其医保服务总人次的医保部门医保部门医保部门医保部门医保部门、有关部门医保部门医保部门医保部门医保部门当当期该单位被审核剔除金当期审核违规金额60额与其医保使用金额的比当期协议90处理历史协议30280处理药品耗材情况60药品耗材集采结算40值当期医保部门根据稽核开展协议处理情况当期该医院记录外伤发生故外伤住院病人医保结算的当期该单位在营业场所开展医保政策宣传情况该单位最新一期医保考核结果该单位按时完成药品耗材集中采购任务情况该单位能按照购销协议约定及时与企业结算费用情情况医保基金使用同比增长率医保服务人次同比增长率医保基金140占比同比增长率CMI值增长率短期再入院率增长率3030202020况当期该单位基金支付额较去年同比增长情况当期该单位医保服务总人次较去年同比增长情况当期该单位医保基金使用占比较去年同比增长情况当期DRG病例组合指数值(CMI值)较上期同比增长医保部门医保部门医保部门保部门理理等符合诊疗技术规范情况除外)年度变化情况26282930313233卫健180行政行政管理6040DRG费用消耗指数增长率历史医保行政处罚卫健考核当期卫健行政处罚历史卫健行政处罚当期市监行政处罚历史市监行政处罚2020203030当期DRG费用消耗指数较去当期该单位被医保行政部门处罚情况前两期该单位被医保行政部门处罚情况该单位最新的卫健部门考核结果当期该单位被卫健行政部门处罚情况前两期该单位被卫健行政部门处罚情况当期该单位被市场监管行政部门处罚情况前两期该单位被市场监管行政部门处罚情况医保部门医保部门卫健部门卫健部门卫健部门市监部门市监部门34荣誉信息20表彰奖励20近三期该单位被本级及以上人民政府或政府部门颁公共评价100度度当期由第三方机构组织的20该单位患者满意度调查情况第三方机构、有关部门公共省社会信当期该单位省社会信用评信用用评分分情况的、被移交司法部门立案的，直接列入信用“差”。366060发改部门定点零售药店医疗保障信用评价一、医疗保障信用画像素刻画定点零售药店的信用形象(详见图2)。图2定点零售药店医疗保障信用评价模型设计示意图二、医疗保障信用评价指标权重设置定点零售药店医疗保障信用评价模型总分为1000分，根据指标的重要性，参照相关权重配置规则，应用统计学分析方法，对一、二、三级指标分别确定权重。其中，基础评价、自律评价、协议评价、行政表2定点零售药店医疗保障信用评价指标权重一览表单位名称、营业地址、法定代表人(负责人)、社会统一代码证、经营性质、(药店自性22.内33律15090评价4宣传560教育6协协议议7300300评管价理89理率单位名称、营业地址、法定代表人(负责人)、药师信息、服务范围、账户等案人率(对接药查行行政政评处政政评处价理司1公正1922019220120评激价励公2率度励率骗市场监管部门年度药品(单体)安全信填报(自填报(自填报(自(对接药(对接药暂停/吊销/终医保医师医疗保障信用评价一、医疗保障信用画像素刻画医保医师的信用形象(详见图3)。图3医保医师医疗保障信用评价模型设计示意图二、医疗保障信用评价指标权重设置医保医师医疗保障信用评价模型总分为1000分，根据指标的重要性，参照相关权重配置规则，应用统计学分析方法，对一、二、三级表3医保医师医疗保障信用评价指标权重一览表序号123456789评价协议评价4050690执业信息信息学习培训审核信息权重3017010性医师职称医保信息系统内，该医师姓名、身份证号码、执业医师资格证书编码、职称、联系当期该医师获得医保资质的累计年限当期该医师取得医师资格证书的年限当期该医师在第一执业机构的职称行业自律30行业协会考核结果当期该医师按规定参加经学习培训20办机构或单位举办的医保政策、业务培训情况当期门诊金额占比当期住院审核违规60金额占比上期门诊金额占比当期该医师门诊被审核剔除金额与门诊医保使用金额的比值当期该医师住院被审核剔除金额与住院医保使用金额的比值上期该医师门诊被审核剔除金额与其门诊医保使用金额的比值上期该医师住院被审核剔除金额与其住院医保使用金额的比值当期该医师未按规定核验医的当期该医师降低入院收治标准的当期该医师负责的参保病人出现挂床住院的医保部门医疗机构医疗机构行业协会医疗机构、医保部门医保部门医保部门医保部门医保部门医保部门医保部门29行政评价120管理提供虚假证明材料飞行检查志愿服务2040医保考核40历史医保历史医保行政处罚4040当期该医师病历记录与收费、操作不符的当期该医师限定支付把握不严的当期该医师虚构医药服务项目的当期该医师记录外伤发生当期该医师与医保经办机当期该医师接诊门诊医保病人人次数当期该医师接诊住院医保病人人次数当期该医师接诊涉及医保基金支出占其接诊总费用的比值当期该医师为在任医保领域专家近两期该医师参加各级医保飞行检查的该医师最新一期医保考核结果当期该医师被医保行政部门处罚情况前两期该医师被医保行政部门处罚情况当期该医师被卫健行政部门处罚情况医保部门医保部门医保部门医保部门医保部门医保部门医保部门医保部门医保部门医保部门医保部