高级外科学-麻醉医学与疼痛诊疗进展

麻醉医学与疼痛诊疗进展内容1临床麻醉进展2急救、复苏进展3疼痛诊疗进展麻醉相关概念麻醉（anesthesia，希腊文narcosis），顾名思义，麻为麻木麻痹，醉为酒醉昏迷。麻醉的含义是用药物或其他方法使病人整体或局部暂时（可逆性）失去感觉，以达到无痛的目的进行手术治疗。麻醉学（anesthesiology）则是运用有关麻醉的基础理论、临床知识和技术以消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。临床麻醉（clinicalanesthesia）重症治疗（intensivecare）急救复苏（first-aidandresuscitation）疼痛治疗（painmanagement）麻醉学(Anesthesiology)麻省总医院（MGH）的EtherDome

（“乙醚厅”）在美国马塞诸塞州剑桥市的褐山公墓里立着这样一块墓志铭：“因为他，手术的疼痛得以预防和消除。在他之前，手术极度痛苦；在他之后，科学战胜了疼痛”。这里纪念的就是威廉·T·G·莫顿（WilliamThomasGreenMorton）。在医学史家的眼中，1846年10月16日，莫顿是第一个在新闻媒体前将吸入麻醉带给世人的。在他之后，科学战胜了疼痛美国----国家医生节每年的3月30日。为了纪念第一位实施乙醚麻醉的医师LONG。他在1842年3月30日为一位手术患者实行了全世界第一例乙醚麻醉。但是，他的工作直到1848年才被报道。美国为他发行了一枚纪念邮票。但他的家乡人并不满意。后经国会参众两院通过后，由美国总统布什（老布什）于1993年签署总统令，成为美国国家医生节。1846.12.21，RobertListon

在吸入乙醚麻醉下做了首例截肢术RobertListon

(1794-1847)，小李飞刀300percentmortality，

一刀夺三命！吸入麻醉（inhalationalA.）静脉麻醉（intravenousA.）全身麻醉（generalanesthesia）表面麻醉（topicalA.）浸润麻醉（infiltrationA.）神经阻滞（nerveblock）神经丛阻滞（nerveplexusB.）硬膜外阻滞（epiduralB.）蛛网膜下腔阻滞（subarachnoidB.）骶管阻滞（caudalB.）局部麻醉（localanesthesia）麻醉分类

麻醉药经呼吸道进入肺泡，进行气血交换进入血循环，最后到达中枢神经系统，产生全身麻醉作用。吸入麻醉

(inhalationalanesthesia)吸入麻醉药的发展吸入麻醉药的麻醉强度与油/气分配系数（λ油/气）有关药物分子量λ油/气(37℃)MAC(vol%)氧化亚氮441.4104恩氟烷18496.51.68异氟烷18490.81.15七氟烷20047.22.05地氟烷16818.76.0015血/气分配系数（溶解度）小，肺泡麻药浓度增加可以更快，麻醉的诱导和苏醒都快！常用吸入麻药的血/气分配系数，按其相对溶解度从小到大排列:地氟醚:0.45<N2O:0.47<七氟醚:0.65

<异氟醚:1.4＜安氟醚:1.8＜氟烷:2.5＜乙醚:12.0

＜甲氧氟烷:15.0血/气分配系数不同麻醉剂的血气分配系数地氟烷氧化亚氮七氟烷异氟烷恩氟烷氟烷0.450.470.65

1.431.82.5123血气分配系数

七氟醚的药理特点溶解度低

血流动力学稳定

对呼吸系统影响小无刺激性气味呼吸道刺激最小，可接受度高卓越的安全性记录与其它麻醉剂引起的不良事件发生率相似静脉全身麻醉----药物静脉全麻--靶控输注（TCI）靶控输注是指容许麻醉医生按不同需要选择所要求的靶血药浓度，并通过调整靶浓度来控制麻醉的深浅得普利麻®的药代动力学特性效应室中央室V1清除k10k12k21第二室k13k31第三室keo药物在各室间平衡示意图静脉输注k1e开放的三室模型模拟图123中央室代表血液或血浆第二室代表血液高灌流的组织第三室代表血液低灌流的组织K21k12k31k13和k1e是室间分布速率常数K10是中央室消除速率常数Ke0是效应室消除速率常数病人类别平均维持麻醉的靶浓度健康成人患者(ASAI或II)3.0～6.0µg/ml心脏病人(ASAII,III或IV)2.8～3.4µg/ml

>55岁3.5µg/ml‘Diprifusor’TCI麻醉维持时的靶浓度肌肉松弛剂----

常用非去极化肌松药的药效学分类药物ED95(mg/kg)气管插管剂量(mg/kg)起效时间(min)作用时间(min)恢复指数(min)短效药米库氯铵0.070.23~515~256~8阿曲库铵0.250.53~435~4510~15中效药顺式阿曲库铵0.050.14~640~5010~15

罗库溴铵0.30.61.5~330~4010~15维库溴铵0.050.13~435~4510~15长效药潘库溴铵0.050.153~590~12030~45哌库溴铵0.050.13~590~12030~45肌松药的代谢与清除肌松药 肾排 肝排代谢方式 代谢产物的活性

(%) (%) 顺式阿曲库铵

10-15 Hofmann(80)

琥珀胆碱 1-2 ChEase(90)母药的1/50阿曲库铵 10-40 肝内酯酶(60)

Hofmann(30)维库溴铵 20-30 70-80肝脏(40-80)10%的代谢产物有 母药50%的肌松作用罗库溴铵 30 70肝脏

(50)肌松监测—TOF四个成串刺激(trainoffourstimulation，TOF):一串由四个频率为2Hz、波宽为0.2-0.3ms的矩形波组成的成串刺激波，引起四个肌颤搐，连续刺激时间距为10-12s肌松药起效、维持以及作用消失示意图（TOF）肌松药残余作用2002200120001997ErikssonTOF≥90%EngboackTOF≥80%1989AliTOF>70%1974安全麻醉医生的“第三只眼睛”可视化麻醉时代来临臂丛神经阻滞--锁骨上入路AFRFRAFRPLmediallateralA：锁骨下动脉；FR：第一肋；PL：胸膜箭头所指为臂丛神经股神经阻滞

FemoralNerveBlockAV股神经超声引导--颈内静脉穿刺经食管超声心动图（TEE）麻醉深度监测----脑电双频指数（BIS）3334意识状态AEPindex（AAI）BIS正常清醒60-10085-100镇静40-6065-85浅麻醉30-4050-65麻醉<3040-50深麻醉<10<40为确保术中无知晓，麻醉深度应维持在BIS<50.麻醉深度与脑代谢、BIS值35心肺复苏（CPR）进展白金时间：≤1分钟黄金时间：≤4分钟白银时间：4-8分钟白布单时间：≥8-10分钟基本生命支持--BLS高级生命支持--ALS后续生命支持--PLS胸外按压开放气道人工呼吸BLS：基本生命支持最为重要的更改：C-A-B取代原来的A-B-C胸外按压：频率100-120次/min幅度5-6cmPushhard!用力！Pushfast!快速！胸外按压部位：胸骨中下1/3（双侧乳头连线中点处）胸外按压有效的标志大动脉处可扪及搏动紫绀消失，皮肤转为红润可测得血压散大的瞳孔开始缩小甚至出现自主呼吸呼气末二氧化碳监测（>=20mmHg）AED-自动体外除颤仪AutomaticExternalDefibrillator用于抢救急性心脏骤停病人左下角如果显示绿色“V”（对勾），表示机器功能正常检查并开机按开机键向上搬打开盒盖机器自动完成开机自检，语音提示“系统正常”一体化除颤电极片胸外按压深度和频率感应器左电极片插栓适合不同身材病人治疗要求右电极片左电极片病人头部方向语音提示：“安放电极片”1.电极片平放胸前：人的图形与病人方向一致，红色十字线“–”横线：位于双乳头连线上“|”竖线：位于前胸骨中心线语音提示：“安放电极片”2.3.一边用力从电极片一端向另一端一边赶，一边压贴右胸前电极片在皮肤上，皮肤与电极片之间不能留有气泡。病人左侧电极片贴法相同

一边撕下病人右胸前电极的垫片2.语音提示：“安放电极片”

如果病人魁梧、体表面积大：拔出红色电极栓，左端电极片即可移动，粘贴在心尖位置语音提示：“不要触摸病人，

正在进行分析”WARNING!电极片贴好后，机器立即收到病人心电信号开始分析，如果检测到室颤语音提示：“建议电击除颤，

不要触摸病人，按除颤键”WARNING!按下放电键以前，操作者应：口头警告任何人不能接触病人；确认没有人接触病人红灯“闪烁”时按下“电击”键按下除颤键放电频率提示音、语音提示、配合相关文字和图标SHOCKS:

01

01:23请用力按压电击次数运行时间按压指示线：第一根线为5cm，第二根线为6cm先给予点击还是先进行心肺复苏2015（更新）：当可以立即取得AED时，应尽快进行除颤。不能立即取得AED时，应在他人前往获取和准备AED时，立即开始心肺复苏。在AED设备可供使用后，尽快尝试进行除颤。单次除颤，高能量单手“EC”双手“EC”简易呼吸器操作技术一人：困难，效果差二人：容易，效果佳如何判断正常换气胸廓起伏！！面罩有雾化现象1981年，DrArchieBrain设计了世界上第一只LMA™喉罩1988年---首先在英国上市1991年---美国FDA认证LMA™喉罩已在全世界被使用了5亿次，有超过5000篇研究论文支持使用LMA™喉罩。喉罩放置到位的LMA™喉罩远端-食管上括约肌密封声门周围，形成有效通气。近端-舌根下两侧-梨状窝喉罩最终放置于喉咽部不需要使用喉镜插入技术简单易学避免误插入食管插入和病人苏醒期血流动力学稳定减少麻醉需求(无需肌松剂)减少咳嗽减少咽喉疼LMA™相对于ETT的优点：LMA和ETT所需物品比较LMASupreme™-优越性胃液引流管改进、增大的充气囊：绝佳的密封性整合一体的牙垫：方便通气管73－符合人体喉咽部解剖生理弯曲的塑型设计：单手插入，手指无需进入病人口腔－流畅的背板设计，使插入更加容易快捷初学者初次插入成功率高胃液引流管:a)管理胃部容物(降低反流的危险性)手动抽吸负压吸引b)防止胃充气;固定杆：a)可确认喉罩型号是否合适：

至上唇的距离为1.5-2cm

﹥型号偏大﹤型号太小b)方便固定：确保喉罩不移位LMASupreme™-优越性DrBrimacombe亲身验证喉罩的耐受性，以及双管喉罩的胃管插入功能

76插管型喉罩-Fastrach(iLMA)插管型喉罩-临床适用范围预期困难气道非预期困难气道急救复苏急救推车和救护车先通气，后插管插管型喉罩-Fastrach(iLMA)手术室

院前急救急诊科重症监护室美国心脏协会（AHA）推荐使用LMA™，基于以下因素*:LMA™比面罩提供更安全和可靠的通气效果LMA™比袋式面罩反流风险小研究支持护士,呼吸治疗师和急救人员使用LMA™用于控制呼吸病人头颈部受伤或治疗抢救条件简陋*Circulation.2005;112:IV-51-IV-56

GlideScope视频喉镜引导气管插管疼痛诊疗进展疼痛的病理生理学分类神经病理性疼痛(NeP)伤害感受性疼痛混合性疼痛如：带状疱疹后神经痛(PHN)2三叉神经痛2脊髓损伤后疼痛2.3放化疗后神经痛4术后神经病变2

如：腰神经根性痛腰间盘脱出、腰椎椎管狭窄等5颈神经根性痛3颈椎病、颈椎间盘突出症等4神经卡压综合征腕管综合征、尺神经卡压综合征等6、坐骨神经痛4脊柱术后痛癌痛如：骨折8骨关节炎9强直性脊柱炎9创伤8躯体感觉系统的损伤或疾病引起的疼痛1组织疾病或损伤所致的疼痛7NeP与伤害感受性疼痛同时存在疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛急性疼痛持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关慢性疼痛持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在手术后疼痛临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛初始状态下未充分控制术后慢性痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)多模式镇痛联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比。临床上常在下列类型药物之间进行组合：对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多和阿片类镇痛药物的联合应用阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合对乙酰氨基酚的每日量1.5~2.0g，可节俭阿片类药物20%~40%对乙酰氨基酚与NSAIDs联合两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用阿片类或曲马多与NSAIDs联合使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药物20%~50%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。在脑脊液中浓度较高的COX-2抑制剂(如帕瑞昔布)术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。阿片类与局麻药联合用于PCEA(阿片受体激动-拮抗剂布托啡诺亦可单独或与NSAIDs、对乙酰氨基酚、曲马多等合用于PCIA，与局麻药合用于PCEA)氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。镇痛方法的联合应用主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经干阻滞)与全身性镇痛药(NSAIDs或曲马多或阿片类)的联合应用。病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。病人自控镇痛

（Patientcontrolledanalgesia，PCA）术后镇痛最常用和最理想的方法适用于手术后中到重度疼痛起效较快无镇痛盲区血药浓度相对稳定及时控制爆发痛用药个体化满意度高疗效与副作用比值大优点多模式镇痛的实施轻度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股沟疝修补术静脉曲张腹腔镜检查如:髋关节置换术子宫切除术颌面外科如:开胸术上腹部手术大血管(主动脉)手术全膝、髋关节置换术(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)(3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)和(3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)和(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射神经病理性疼痛蚁行感烧灼样痛刺痛电击样痛冰冻痛撕裂样痛麻木瘙痒麻刺感疼痛感觉其它感觉脊髓背角神经元过度兴奋