新版健康查体查体报告成人体检幼儿园入园查体报告模板问卷调查word版可编辑修改

医院体检报告档案号： 姓 名： 性 别： 年 龄： 单 位： 工 种：类 别：体检日期：咨询电话：本体检报告仅供临床参考，不作为诊断依据，祝您健康！体格检查表 姓名性别年龄民族职业婚否文化程度籍贯现住址五官眼视力右色觉眼疾医师意见：左耳听力右耳疾左鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病咽喉其他外科身高厘米胸围厘米脊柱医师意见：签字体重公斤皮肤淋巴甲状腺平足四肢关节疝泌尿生殖器肛门其他内科血压mmHg脉搏次/分医师意见：签字发育及营养状况神经系统双肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其他化验检查化验员签字胸部X线透视医师签字其他检查检查结论负责医师签名（盖章）审查单位意见审查单位签名（盖章）备注儿童健康查体表编号： 查体曰期： 年月日 入托 有人 无人照顾姓名 性别 出生 年 月 日 查体单位父名 母名 住址 电话：发育史： 出牙： 个月，会坐： 个月，会站： 个月，独走： 个月，断奶： 个月喂养情况： 母乳、混合喂养、人工喂养主食： 添加副食： 个月开始病史：营养发育状况： 佳良差腹部皮下脂肪 厘米外科皮肤 身长 厘米侚倓病体征1.出汗 2.夜啼 3.夜惊 4.烦躁不安粘膜 体重 公斤5.发秃 6.方颅 7.颅骨软化 8.偏头肌肉 头围 厘米9.前卤闭迟 10.马鞍头 11.串珠 12.郝氏沟泌尿 胸围 厘米13.鸡胸 14.脊柱侧弯 15.漏斗胸生殖 肛门16."O"型腿17."X"型腿 18.扁平足 19.手锡淋巴20.乳牙迟出内科胸治疗史：心牙数目EDCBAABCDE肺腹部8765432112345678肝脾其他：耳鼻诊断化验HbHBSAg肝功处理医师：医院：X光体检报告结论及建议体检人员信息体检日期体检条形码【一般检测项目】血压(mm/Hg)身高(cm)体重(kg)体重指数(BMI)检查医师：成人体重指数(BMI)体重指数男性女性过轻低于20低于19适中20-2519-24过重25-3024-29肥胖30-3529-34【内科】心率次/分心律齐肺部听诊无异常腹部触诊无明显压痛及肿块心音无异常杂音未闻及病理性杂音内科其它无异常发现检查医师：【外科】淋巴结未见明显异常甲状腺无肿大外科其它无异常发现检查医师：体检临床检查报告体检人员信息体检日期体检条形码【泌尿科】泌尿科肛检前列腺外生殖器泌尿科其它检查医师：【眼科】眼底未见明显异常检查医师：【耳鼻喉科】耳部耳廓无畸形，耳道畅，鼓膜完整，标志清扁桃体无异常鼻部鼻腔畅，中下鼻甲无肥大，中鼻道未及异常腹部触诊无明显压痛及肿块耳鼻喉科其它无异常检查医师：

【X线报告单】结论胸廓对称，肋骨走形自然，双肺野清晰，纵膈居中，心影大小形态正常，两膈光滑，膈肋角锐利报告医师：审核医师：【心电图】结论正常心电图报告医师：审核医师：【超声报告单】结论报告医师：审核医师：

个体量身定做健康管理档案时间日期：编号：出生日期：姓名：性别：民族：手机号码：E-mail:您的主要职业类型和工作环境及生活环境：您当前的婚姻状况：□未婚□已婚□子女状况您的饮食习惯和口味：（请选择以下项目，可多选，在“□”处打“√”）□喜甘甜□喜辛辣□喜酸□喜咸□喜清淡□喜油腻□喜炙烤□喜冷、喜凉□喜热□好吸烟□好饮酒□好饮茶□其它：□以上都不是，本人无特殊饮食习惯和口味你的小便状况：颜色□黄□浑浊□清长□尿频□清短□红黄□尿泡□起夜你的脾胃状况：□呕吐□胃痛□胃胀□反呕反胃□不想饮食□口干口苦□胃紧□胃燥□胃热你的大便情况：颜色□黄□黑□成型□干燥□便溏□时间次数其它（）身体其它症状：1手脚麻木是、否2四肢疼痛是、否3头部疼痛（部位）是、否4记忆力一般、好、还是下降、还是健忘5怕热、怕冷、是、否6腰和颈部疼痛是、否您的睡眠习惯：（请选择以下其中1项，在“□”处打“√”）□早睡早起□晚睡晚起□早睡晚起□晚睡早起□不规律平均每天睡眠：约小时；通常每天夜间时分开始睡眠。您的锻炼习惯：（请选择以下项目，可多选，在“□”处打“√”）每周锻炼的时间小时，次数次，主要在□早、□中、□晚锻炼；锻炼的方式：□跑步□游泳□健身器械□球类（羽、乒、保龄）□太极□瑜伽□气功□其他您既往是否有以下疾病：（请选择以下项目，可多选，在“□”处打“√”）□高血压□高血脂症□糖尿病□肝脏病（脂肪肝、酒精肝炎、肝硬变等）□胃溃疡□癌症□脑卒中□心脏病（心肌梗死、冠心病等）□骨质疏松症□肥胖症□支气管哮喘□严重外伤史□精神疾病□其它疾病：□痛风□风湿□关节炎□肩周炎□癌症□从未发现有任何疾病，或是偶尔有些感冒、身体不舒服等。您有过敏史:□无□有，过敏物质：您经常服用何种药物：个人史：母亲生您时的年龄岁，是□否□顺产，您排行，还有弟兄、姐妹月经（限于女性）初潮年龄岁，每次月经持续天，每隔天行经一次；经量：正常□偏多□偏少□；是□否□痛经；白带颜色：无色□偏黄□偏暗□，味：无味□腥臭□其他孕产个人医院检测报告附表您的家族（三代内）有何遗传病：其他需要特殊补充的：健康调理建议及调理方法：个人健康调查问卷〇整体感觉:你感觉怎么样？这可以说是最重要的问题，可能你今天觉得好，但昨天呢？你什么时候会觉得不好？是不是有什么特定规律呢？早上起床困不困难？〇精力水平:把精力水平分为10分，你觉得有几分？过去一年中你的精力水平有什么改变？〇时间表:你的饮食、运动、睡眠、时间是否规律？每一天相同还是都不一样？〇呼吸:有什么异常要告诉医生的？你呼吸时听到或感觉到啰音吗？你深呼吸时会痛吗？你深呼吸时会咳嗽吗？平时和锻练后的情况分别是怎么样？〇步行:你走路的方式跟以前一样吗？是否会侧向一边走？而以前却不会这样，驼背程度是否加重？挺直走会不会困难？〇知觉:身体某部分会不会有异常或不适？比如嗅觉跟以前灵敏是否一样？还是变弱了？〇皮肤:你面对镜子是否有哪个部位有斑点、瘤，肿块出现？跟你上次检查皮肤有什么不一样？你的袜子会在你的脚踝留下印痕吗？如果有可能是你心脏不好，或有血栓风险。〇知觉：身体某部分是否有异常或不适？比如说，你的嗅觉怎样？跟以前一样灵敏吗？还是变弱了？O毛发：你的毛发的密度、质地、增长或掉发的情况等有改变吗？你脚裸周围有掉毛发吗？这可能是循环系统不好的征兆，在男性身上尤其明显。反过来说，你有那些部位长毛发吗，比如手臂或脸部？这可能是荷尔蒙改变的征兆，尤其是女性。O指甲：代谢的组织能透露很多信息。你指甲的外观或颜色最近是否有改变？指甲变色可能预示着某些疾病，从简单的感染到糖尿病都有可能。如果你的指甲看起来黄黄的，那就该进行糖尿病检验了。指甲也能透露人体含铁量，你指甲底部如果有白白的月牙，就代表身体含铁质。O指甲：你指甲活动时会痛吗？如果你是女性，你的无名指是否比你的食指要长？如果是的话，你患骨关节炎的机会是一般人的两倍。这个结论根据期刊《关节炎与风湿痛》（Arthritis&Rheumatism）2008年发表的一份研究而来，这份研究发现了这项奇怪的关联，即假设无名指越长，则子宫内的睾酮暴露程度越高。产前的睾酮浓度越高，就越会降低雌激素的浓度，而雌激素是骨骡发展的要素。如果你是男性，食指又比无名指长，你患前例Xie癌的风险则减少三分之一。O关节：你是否关节疼痛？早上严重？还是晚上严重？怎样才能缓解疼痛？O食欲：你的食欲跟以前一样吗？增加了还是减少了？是否会有对某种食物上瘾的情况？如果有的话，是什么？O胸部：如果你是女性，你检查胸部时看到或摸到任何瘤、肿块或凹陷吗？O消化：有任何不适感要告诉医生吗？你正在规律服用非处方的消化或胃肠药物吗？例如坦适锭剂（Tums）、胃达宝（Pepto-Bismol)、泰胃美（Tagamet)、善胃得（Zantac)、兰索拉唑（Prevacid)轻泻剂等。如果你有症状，那症状在餐后是变好还是变坏？你曾对某些食物有不对症、敏感性或过敏症吗？O头痛：你有习惯性头痛吗？偏头痛昵？你知道这种头痛的起因吗？你正在持续服用非处方的止痛药吗？例如普服芬（Advil)、萘普生（Aleve)、泰诺止痛剂（Tylenol)、伊克赛锭（Excedrin)、阿司匹林等。O过敏症：你有过敏证吗？这几年来你的过敏有改变过吗？怎么改变的昵？O睡眠：你睡得好吗？是否偶尔服用安岷药？你睡醒后常觉得睡饱了吗？你的就寝时间和起床时间是否固定？你的枕边人说过你打鼾吗？现在很常见的“睡眠呼吸暂停证”（Sleepapnea)，其常见特征就是打鼾。“睡眠呼吸暂停证”是心脏病的已知危险因素，幸好，这是能成功治愈的病症。O疼痛：你有觉得不适或疼痛的地方吗？O感染感冒或流感：你常生病吗？你过去一年发生了几次？你生病时，是否比朋友或家人需要更长时间康复？你今年打流感疫苗了吗？O情绪：你的情绪是否稳定？你感觉忧郁吗？O荷尔蒙周期：如果你是女性，你的周期规律吗？处于绝经期或更年期了吗？O既往诊断：你是否有任何既往诊断？是否换有慢性疾病？O压力程度：从一到十来算，你的压力有多大？长期压力还是偶尔？这股压力影响到你的生活状态了吗？如果你的压力跟工作有关，那你喜欢还是讨厌你的工作？如果你有压力但还是喜欢你的工作，那你的状态会比你讨厌工作而且造成压力的好！O体重：你满意你的体重吗？你曾试过想改变体重吗？你尝试的时候发生了什么事？你有摆脱不掉的大肚腩吗？O药物（处方药和非处方药）：你患有什么疾病？你在服用什么药物？你吃这些药多久了？药物指的是所有的维生素、营养品、添加剂和偶尔服用的药物，例如几颗泰诺止痛剂，或头痛吃的普服芬。O保健预防：你有没有做最新的常规体检或健康检查、疫苗、筛检（例如宫颈刮片、结肠镜检查等），以及验血？你知道针对自身的潜在疾病风险因素该吃些什么食物吗？O整体满意度：如果你要给整体自我感觉评分，从一到十会是那个数字？你会给自己打什么成绩？你想改变生命中那些事情？健康风险评估问卷我们收集关于疾病风险最新的科学证据并把疾病的危险因素纳入一个简单易用的调查。欢迎您在疾病未发生前评估您的健康风险并了解如何减少这种风险，请花几分钟回答一些关于您的健康、背景、生活方式的问题。健康风险评估不能告诉您是否一定会得病，但它可以帮助您了解您的健康状态并采取行动预防疾病的发生——因为对抗疾病最好的方式是在它发生前中止它！请根据您的实际情况回答每一道题，完整的回答将有助于我们了解您的遗传概况和表现形式，对您的健康状况作出准确的评估。（如果您已经患有心脏病、癌症、肾脏疾病或其他严重疾病，请务必咨询您的医师。）一、一般信息（请在□加上√号来表示您的选择）※姓名：样本编号：民族：出生日期：□□□□年□□月□□日性别：男□女□E-mail地址：婚姻状况：单身□已婚□身高（厘米）：体重（千克）：腰围（厘米）：职业：二、体检指标※您是否患有高血压？□是□否□不知道血压值：____________（mmHg）您是否有糖尿病或者有血糖过高的问题？□是□否□不知道空腹血糖值：___________（mmol/L）您知道您的总胆固醇（TC）水平吗？（mg/dL）□正常□偏高□偏低□不知道您知道目前您血液中高密度脂蛋白(HDL－C)水平吗？□正常□偏低□不知道您知道目前您血液中低密度脂蛋白（LDL－C）的含量？□正常□偏高□不知道6.其他体检指标： 心电图： □异常□正常□不清楚 说明：________________________胸部X线： □异常□正常□不清楚 说明：_________________________肝功能检查：□异常□正常□不清楚 说明：_________________________CT检查： □异常□正常□不清楚 说明：_________________________超声波检查：□异常□正常□不清楚 说明：_________________________乙肝表面抗原（HBsAg）：□阴性□阳性□不清楚抗丙肝抗体（抗HCV）：□阴性□阳性□不清楚幽门螺杆菌感染：□阴性□阳性□不清楚人类乳头瘤病毒感染：□阴性□阳性□不清楚EB病毒感染：□阴性□阳性□不清楚STD（性传染疾病）（包括疱疹，淋病，衣原体感染和HIV/AIDS）：□是□否□不清楚说明：____________________________三、健康状况和家族史（如现在有下列情况请在方格加上√号）※1.如果您有以下情况发生？□您是否有慢性疼痛史？□您是否对感冒或流感易感且持续很长时间？□您是否患有鼻窦炎、关节炎等慢性疾病？□您是否有视力、听力减退现象？□您现在是否变得对酒精、香水和空气污染等过敏？□您是否有过药物过敏史?2.自我用药和处方用药情况您是否经常使用皮质激素等激素类药品（如：强的松、地塞米松等）是□否□您是否经常服用免疫抑制剂药物（如：环孢菌素）？是□否□您是否经常服用利尿降压药（如：速尿、氢氯噻嗪等）？是□否□您是否经常服用雌激素类药物（如：雌二醇和雌酮）？是□否□您是否长期使用抗抑郁、酸中和药（制酸药）及消炎等处方药物？是□否□您是否长期服用阿司匹林、扑热息痛、布洛芬、抗酸药、泻药及安眠药等？是□否□3.您或您家庭的成员（父母、兄弟、姐妹、祖父母）是否有下列病史？疾病名称自己家庭成员不清楚癌症相关疾病（膀胱癌、肝癌、胃癌等）心脑血管相关疾病（动脉粥样硬化、高血压、冠心病等）代谢相关疾病（糖尿病、钙磷调节能力异常等）免疫相关疾病（类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等）先天性疾病寄生虫病（包括钩虫病、中华枝睾吸虫病、血吸虫病、疟疾及布氏薑片虫病或其他）乳腺良性增生、慢性乳腺炎、纤维瘤等乳腺良性疾病其他疾病四、饮食习惯※您每天吃多少绿色新鲜蔬菜？例如：甘蓝、菠菜、椰菜、卷心菜、莴苣等（一份：4两蔬菜）□每天5～6份□每天3～4份□每天1～2份□很少或从来不吃您每天吃多少新鲜的水果？（一份：一个中等大小的苹果、香蕉和桔子等）□每天5～6份□每天3～4份□每天1～2份□很少或从来不吃您每天吃多少高胆固醇或高脂肪的食品？例如：肥肉、猪油、黄油、动物内脏、奶酪、油炸食品或鸡蛋（一份：为2两肉、或1个鸡蛋）□每天5～6份□每天3～4份□每天1～2份□很少或从来不吃您每天吃多少高纤维的食品？例如：全谷类制品（如小米、玉米、豆面、荞麦等粗粮）、新鲜水果或蔬菜（一份：相当于1两主食、或4两蔬菜、或4两水果）□每天5～6份□每天3～4份□每天1～2份□很少或从来不吃您每天吃多少腌制或熏烤食品？例如：酸菜、泡菜、腌青菜、霉菜、腊肉、烤肉等（一份：为2两肉、或2两腌菜）□每天5～6份□每天3～4份□每天1～2份□很少或从来不您每天吃多少奶油棒，烘烤食物或油炸食品？例如:薯条、油条、饼干，蛋糕，派等（一份：为2根油条、或1包薯条）□每天5～6份□每天3～4份□每天1～2份□很少或从来不吃您每天吃多少精制谷类？例如白面包、精白米、精制面条、马铃薯等（一份是指两三片面包，一小碗煮熟的谷类、米饭、面条。市售的大部分谷类都是精加工的）□每天3份以上□每天不到3份□很少或从来不吃您每天喝多少牛奶或者乳制品？例如鲜牛奶、酸奶等（一份：为1杯酸奶）□每天5～6份□每天3～4份□每天1～2份□很少或从来不吃您是否经常吃坚果类食物（瓜子，花生，核桃）？（一份：差不多一小袋坚果）□每天5～6份□每天3～4份□每天1～2份□很少或从来不吃您是否经常吃豆制品等？（大豆、黄豆、内酯豆腐、豆腐干等）（一份：为2两大豆、或1/2盒内酯豆腐）□每天5～6份□每天3～4份□每天1～2份□很少或从来不吃11.您经常食用霉变、发芽的花生、玉米、土豆等食物吗？□是□偶尔□很少或从来不吃12.您是否经常早餐或晚餐不吃？或者有长时间的不进食习惯？□是□否13.您常暴饮暴食么？（例如节假日聚会、生气、高兴时饮食过度的行为，以致胃部发胀）□从不□偶尔□经常14.您认为您的口味如何？（食盐量）□偏轻□一般水平□较重□明显偏重15.大多数时间您是否服用多种维生素补剂？□是□否16.如果您有其他特殊的饮食嗜好,请具体说明：_____________________________________________17.您是否有以下情况发生？（如现在有下列情况请在方格加上√号）□您的饮食是否只是以吃饱为原则？□您是否经常食用方便的、快餐式的和精加工的食品？□您是否经常感到肠道不舒服或容易发生腹泻？□甜食是否容易导致您胃痛或头痛？□咖啡类饮料是否使您容易兴奋？□吃了甲壳类食物（虾、蟹等），您是否容易有发荨麻疹等过敏情况？□多吃了鱼、肉和甲壳类食物（虾、蟹等），您是否会发生关节和肌肉疼痛？□您是否偏爱甜食？□您是否偏爱咸食？□您是否偏好碳水化合物类食物（如馒头、米饭、面条等）？□您是否偏好高蛋白类食物？（如牛奶、鱼类、蛋类等）□您是否偏好肉类等高脂肪食物？（如猪肉、羊肉、牛肉、鸡鸭肉等）□您的肌肉是否经常抽筋，包括在您的睡眠中和初醒状态时。□您是否经常心悸或心跳过速？□您是否有过湿疹或手臂、腿上的皮肤出现粗糙的情况？□您的头发是否缺乏光泽？□您是否经常有以下情况：嘴唇溃疡、嘴角裂开或鼻子及脸上毛孔变大？五、生活习惯※您目前平均每天大约吸多少支烟？□9支以下□10－15支□16－19支□20支以上□从不吸烟□已戒烟您有多少年的烟龄？□不到1年□1－5年□5－10年□10年以上□从不吸烟请问您戒烟多少年了？（世界卫生组织WHO关于戒烟的定义：平均每天吸烟一支以下，连续三个月以上）□半年内□1－3年□3年以上请问您每周被动吸烟的次数大约是多少？（被动吸烟：是指连续吸入吸烟者呼出的烟雾15分钟以上。）□无□不到10次□10次或以上5.您的饮酒情况？（注：一份酒约等于一瓶啤酒，或2两白酒，或200ml红酒）□不喝□偶尔（平均少于每周1份）□常饮（平均每周至少2～3份）□每天或几乎每天6.您经常饮用的茶是：□红茶□绿茶□其他茶□从不饮茶7.您是否经常饮用含咖啡因饮料，如咖啡、可乐等：□是□否8.您每天的平均工作时间：□八小时以下□八到十小时□十小时以上9.您的工作（活动）强度属于或接近于以下哪种类型？□轻度——如办公室工作、售货员、酒店服务生、实验室操作等□中度——如学生、驾驶员、电工安装、车床操作等□重度——如非机械化农业劳动、炼钢、舞蹈、体育运动、装卸等10.您每天的日照时间小于半小时？□是□否11.您每周平均参加多少次使您心跳加速、呼吸加快、全身出汗、每次事件持续在20分钟以上的体育锻炼或活动？例如：有氧运动、跑步、游泳、网球运动、骑自行车、快走、重体力劳动□每周少于一次□每周1－2次□每周3次□每周4次或以上12．您的排便习惯？□每日便次1-2次□2-3日排便一次□每周排便少于2次13.如果您有其他特殊的嗜好，请具体说明：__________________________________________________________________________________________________________________________________六、环境影响（如现在有下列情况请在方格加上√号）※□您生活和工作的环境空气污染较严重？（如大城市、工业区、交通干线附近）□您生活和工作的环境噪音污染是否较严重？（如靠近马路、交通干线附近）□您是否住在新居、搬迁或装修的房子里？□