TXXRMYY-2022年7月病历内涵质控附答案

TXXRMYY--2022年7月病历内涵质控[复制][复制]1.基本信息[矩阵文本题]住院号________________________出院日期________________________2.出院科室[单选题]○心内科○消化科○神经内科○呼吸内科○肾病内分泌科○骨一科○骨二科○神经外科○胸外科○泌尿外科○妇产科○五官科○介入科○康复科○儿科○新生儿科○中医科○重症医学科○感染科3.一般项目[矩阵量表题]扣分出生地未具体到县市○婚姻填写错误○联系人姓名未书写○住址不具体，农村应记录到村,城镇应记录到街道门牌○入院记录入院时间与记录时间小于15分钟，与实际问诊及全面查体有矛盾○病史陈述者与签名不一致○非标准化书写（请备注具体错误）○4.主诉[矩阵量表题]扣分主诉超过20个字，未能导出第一诊断○主诉与现病史时间不一致○主诉与现病史症状不一致○非标准化书写（请备注具体错误）○5.现病史[矩阵量表题]扣分主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述不清楚○伴随病情、症状与体征描述不清楚○缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征○疾病发展情况或入院前诊治经过及效果未描述○缺一般情况描述（饮食、睡眠、大小便、精神状况等）○经本院“急诊”入院，缺急诊诊疗重要内容或描述不正确○非标准化书写（请备注具体错误）○6.既往史[矩阵量表题]扣分既往重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的疾病史未描述○既往史高血压病未描述最高血压数值，影响诊断分级○既往糖尿病未分型○既往疾病长期用药未描述具体用法用量○既往手术史未描述手术机构或手术日期（不详的可写“具体不详”）○输血史未描述输血时间、输血品种和输血量○药物过敏史未描述过敏症状○非标准化书写（请备注具体错误）○7.新冠流行病学史[矩阵量表题]扣分未描述新冠流行病学史○8.个人史[矩阵量表题]扣分个人史描述有遗漏或缺陷○非标准化书写（请备注具体错误）○9.婚育史[矩阵量表题]扣分婚育史描述不清楚（已婚已育/未婚未育），结婚年龄、配偶子女健康状况未描述○非标准化书写（请备注具体错误）○10.月经史[矩阵量表题]扣分月经史描述缺陷（应用月经公式表示，绝经患者不能仅写“已绝经”）○男性患者误选女性月经史模板○非标准化书写（请备注具体错误）○11.家族史[矩阵量表题]扣分遗传疾病者，未描述三代家庭成员情况○家族中有死亡者，死因未描述○未记录父母情况○非标准化书写（请备注具体原因）○12.体格检查[矩阵量表题]扣分体格检查有漏项○体格检查描述“无手术瘢痕”，与既往手术史相矛盾○体格检查与专科查体描述不一致○体格检查与现病史描述前后矛盾○体格检查生命体征数值与查体数值不一致○神经系统查体不全面有漏项○专科查体内容前后不一致○13.辅助检查[矩阵量表题]扣分辅助检查未记录或记录有缺陷○外院辅助检查未记录检查机构、检查时间○非标准化书写（请备注具体错误）○14.初步诊断[矩阵量表题]扣分初步诊断有缺陷，如初步诊断为多项时，应主次分明，对待查病例至少有一个可能的疾病诊断○初步诊断格式错误，应纵行排列○非标准化书写（请备注具体错误）○15.诊断续页[矩阵量表题]扣分未在三日明确诊断○未及时补充诊断○出院或死亡患者未做诊断梳理○诊断格式错误，应纵行排列○非标准化书写（请备注具体错误）○16.首次病程记录[矩阵量表题]扣分首次病程病历特点复制现病史、既往史、体格及辅助检查，未归纳提炼总结○首次病程体格检查全篇复制粘贴入院记录体格检查○首次病程拟诊讨论部分重复病例特点○首次病程体格检查仅有专科查体，缺T、P、R、BP具体数值、简单心肺腹、下肢、神经系统等检查；○诊疗计划无个体化内容，无针对性、不具体○非标准化书写（请备注具体错误）○17.上级医师查房记录[矩阵量表题]扣分首次上级医师查房未对患者病情进行评估○无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够○上级医师查房与首次病程记录中的内容相似○上级医师查房无当日主诉或查体情况○18.日常病程记录[矩阵量表题]扣分诊断相关病程首次出现的补充诊断病程中无诊断依据描述及该诊断的治疗方案○病程记录无修正诊断的依据○重要检查相关病程重要检查（CT/核磁）结果病程无反映○重要检查（病理检查）结果病程无反映○重要检查（细菌培养）结果病程无反映○重要检查（外送检查等）结果病程无反映○对诊断有重要支持的检查化验病程无反映○药物及特殊治疗相关病程首次应用药物（长期/临时医嘱有体现的药物）当日病程未注明药物名称、用药目的及用法用量○抗菌药物应用未在当日病程明确记录抗菌药物名称及用法、用药目的○靶向治疗/免疫治疗未在当日病程中记录靶向治疗/免疫治疗的具体方案、药物名称及用法用量○化疗未在当日病程中详细描述化疗具体方案、药物名称及用法用量○放疗未在当日病程中详细描述放疗具体方案、具体用量○特殊治疗及用药未在当日病程中记录（包括治疗的具体方案及药物名称、用法用量）○病程记录描述多个病程复制粘贴○病程描述缺陷，如“诊断同前、治疗同前”○病程查体描述不规范，如“查体同前”、“心肺腹阴性”○病程记录时间不规范，早于病程中提及治疗结束时间○异常检查、化验病程无体现，无分析及处理情况的描述○异常体征（血压、血糖、呼吸、发热等）病程无分析及处理情况描述○病情平稳的患者缺每三日一次病程○一般患者一周内缺科主任或副主任以上医师查房记录○医嘱停病危病重，当日未记录病程及患者病情○疑难病历讨论结束当日病程未反应疑难病历讨论总结的内容及下一步的诊疗措施○会诊意见及执行情况病程无反映○病程记录前后不一致○非标准化书写（请备注具体错误）○19.抢救记录[矩阵量表题]扣分抢救记录内容不规范，粘贴大量病例特点○抢救记录内容不规范，未记录抢救时间、病情变化情况及措施○参加抢救医务人员记录不规范，如人员不全，或无职称描述○抢救医嘱与抢救记录内容不一致○抢救记录时间错误，记录时间早于抢救结束时间○无主治或主治以上医师参与抢救或无审核签名○非标准化书写（请备注具体错误）○20.有创操作记录[矩阵量表题]扣分有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名、指导操作的上级医师签名○21.输血记录[矩阵量表题]扣分输血记录未在输血结束后30分钟或4小时记录，未观察输血迟发反应○输血记录不规范，缺输血目的、血型（ABO-RH）、输血品种、输血开始及结束时间之一○已输血病例中无输血前9项监测报告或化验结果记录○22.危急值记录[矩阵量表题]扣分危急值处置记录时间与接收时间间隔过长（超过30分钟），与查看患者时间矛盾（建议5-30分钟）；○危急值处置记录时间与接收时间间隔过短（小于5分钟），与接收危急值立刻床旁查看患者分析判断处理时间矛盾（建议5-30分钟）；○23.围手术期记录1[矩阵量表题]扣分术前小结有缺项、漏项○手术前无手术医嘱○术前讨论未体现手术替代方案○术前小结注意事项描述不规范，患者简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、家属谈话、注意事项等有缺项○手术记录非术者或第一助手书写○手术记录内容不规范，缺一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本、植入物、引流管等之一○手术记录未描述植入物（应描述植入物名称、数量、位置等）○24.围手术期记录2[矩阵量表题]扣分无手术者术前查看患者的记录○无手术前一天病程记录○无麻醉师术前查看、术后访视患者的记录○无手术医师、麻醉师签名○25.术后病程缺陷1[矩阵量表题]扣分术后3天内无连续病程记录（从次日开始，每天一次、连续3天）○术后3天内无手术术者或上级医师查看患者的记录○无术后首次病程○26.术后病程缺陷2[矩阵量表题]扣分术后病程无手术部位愈合情况描述○术后首次病程描述缺陷○27.医患沟通文书[矩阵量表题]扣分病程中未描述医患沟通情况○病程中描述患者家属拒绝的医疗情况，但未描述是否已签署拒绝医疗同意书○28.出院前病程[矩阵量表题]扣分出院前病程未体现上级医师是否同意患者出院○出院前病程未描述患者出院时主诉、症状、查体、出院注意事项；○术后患者未描述手术切口愈合情况○非标准化书写（请备注具体错误）○29.出院记录[矩阵量表题]扣分出院记录入院情况大篇幅复制粘贴现病史，需简单总结病例特点，并简单记录入院查体情况○出院记录入院情况缺病历特点或入院查体○出院记录诊疗经过描述缺陷，应包括入院诊治情况、手术操作的日期、麻醉情况、特殊药物的使用情况等○出院情况未描述出院当日患者的主诉、查体、治疗效果及病情转归内容之一○出院医嘱描述不规范（应包括饮食、生活、用药、检查等指导，涉及用药应详细到剂量疗程）○非标准化书写（请备注具体错误）○30.死亡记录[矩阵量表题]扣分死亡记录中的死亡时间与死亡心电图时间、医嘱、体温单、护理记录等不一致○31.长期、临时医嘱[矩阵量表题]扣分临时医嘱时间前后颠倒○抢救记录次数与医嘱不符○心电图个数与医嘱不符○医嘱用药与病程记录不一致○长期医嘱未体现患者长期用药○临时医嘱未注明补记具体时间○非标准化书写（请备注具体错误）○32.知情同意书[矩阵量表题]扣分知情同意书签署有空项、漏项○拒绝医疗同意书签署人非委托授权人○病危/病重患者无病危/病重告知书○无自动出院或放弃医疗同意书○拒绝的患者病历中无拒绝医疗同意书○非患者签名无授权委托书○非标准化书写（请备注具体错误）○33.化验检查单[矩阵量表题]扣分检查报告单异常结果未用红色签字笔标记○非标准化书写（请备注具体错误）○34.书写原则[矩阵量表题]扣分修改不规范，未注明修改日期及修改人签名○病历排序错误○非标准化书写（请备注具体错误）○35.单项乙级[矩阵量表题]扣分遗漏系统或住院阳性体征，缺重要的专科查体○入院记录未在患者入院后24小时内完成，或由非本院合法执业医师书写○首次病程记录未在患者入院后8小时内完成，或由非本院合法执业医师书写○疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录○无会诊意见或未在申请发出后48小时内完成○有创诊疗操作记录未能在操作结束后24小时内完成○抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成○有抢救医嘱无抢救记录○无交、接班记录，转科记录、阶段性小结，或未在规定时间内完成○无术前小结○手术无手术者参加的术前讨论记录○缺知情同意书或无患者（有效）签名○放弃抢救或自动出院无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书○医嘱由非本院合法执业的医师开具或无医师签名○医疗记录与护理记录或麻醉记录内容不一致○病历中记录内容互相矛盾○36.单项丙级[矩阵量表题]扣分主要疾病漏诊○缺入院记录○首次病程中无诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划之一者○上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成，副主任医师查房未在入院后72小时内完成○危重患者未按规定记