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家庭经济困难学生,资 助 申 请 表,学校名称： 县 学校,年 月 日,学生情况,姓名,性别,出生年月,学籍号,民族,是否孤儿,是否残疾,所在年级,家庭住址,家庭情况,家庭总人口数,劳动力人数,上学人数,适龄未上学或辍学人数,家庭年人均纯收入（元）,家长（监护人）姓名,与申请人关系,资助情况,资助方式,资助资金（元）,合计,财政补助,社会捐助,学校减免,其他,免费提供教科书,免杂费,补助贫困寄宿学生生活费,扶志班,总 计,资助原因,审核意见,村（居）委会审核意见：,学校审核意见：, 负责人签字：,负责人签字：, 单位公章：,单位公章：,年 月 日,年 月 日,

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