2022年医学专题-糖尿病足病筛查及创面处理

糖尿病足病筛查

及创面(chuāngmiàn)处理

第一页，共八十五页。糖尿病足第二页，共八十五页。在糖尿病相关的低位远端截肢中，85%患者是先有足部溃疡发生。糖尿病患者下肢截肢的相对危险性约为非糖尿病患者的40倍

糖尿病足溃疡与坏疽是糖尿病患者致残致死的重要原因，是许多国家非外伤截肢的首位原因。糖尿病足是十分严重的和治疗费用非常高的慢性并发症之一，严重者可以导致截肢。第三页，共八十五页。内容(nèiróng)糖尿病足的定义、分级、类型(lèixíng)糖尿病足病筛查糖尿病足—创面处理第四页，共八十五页。WHO的定义(dìngyì)（1999）DF是与神经病变和不同程度的周围血管病变相关(xiāngguān)导致的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。感染(gǎnrǎn)血管病变神经病变第五页，共八十五页。

糖尿病足病变(bìngbiàn)分级

Wagner分级(fēnjí)法分级临床表现0级有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡。1级表面溃疡，临床上无感染。2级较深的溃疡，常合并软组织炎（CELLULITIS），无脓肿或骨的感染。3级深度感染，伴有骨组织病变或脓肿。4级局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。5级全足坏疽。第六页，共八十五页。DF的局部(júbù)表现及分型

根据(gēnjù)病变性质，可分为三种临床类型湿性坏疽干性坏疽混合性坏疽第七页，共八十五页。湿性坏疽(huàijū)

约占糖尿病足的3/4。多因肢端动、静脉同时受阻(shòuzǔ)，循环及微循环障碍，常伴有周围神经病变，皮肤损伤感染化脓。局部有红、肿、热、痛、功能障碍，严重者毒血症或败血症。

第八页，共八十五页。干性坏疽(huàijū)

仅占足坏疽病人的1/20。多因肢端动脉及小动脉粥样硬化，管腔严重狭窄；或动脉血栓形成，管腔阻塞，血流逐渐或骤然中断,但静脉(jìngmài)血流仍然畅通,造成局部组织液减少，导致阻塞动脉所供血的远端肢体的相应区域发生干性坏疽,其坏疽的程度与血管阻塞部位和程度相关。第九页，共八十五页。混合性坏疽(huàijū)

约占糖尿病足病人的1/6。混合性坏疽是湿性坏疽和干性坏疽的病灶，同时发生在同一个肢端的不同部位。混合坏疽患者一般病情较重，溃烂部位较多，面积较大，常涉及大部或全部手足。感染(gǎnrǎn)重时可有全身不适，体温及白细胞增高，毒血症或败血症发生。第十页，共八十五页。为什么会出现(chūxiàn)如此严重的足病糖尿病引起的下肢(xiàzhī)血管病变糖尿病引起的周围神经病变足部畸形继发的各种损伤感染第十一页，共八十五页。内容(nèiróng)糖尿病足的定义、分级、类型糖尿病足病筛查糖尿病足—创面(chuāngmiàn)处理第十二页，共八十五页。如何(rúhé)及时发现糖尿病下肢血管病变早起发现各种临床表现：脚发凉、怕冷，皮肤苍白或青紫、水肿等症状(zhèngzhuàng)。小腿抽筋、疼痛，疼痛在行走时加重。出现伤口是经久难愈。相关的临床检查：足部血管搏动检查足部多普勒血管检查皮肤温度检查第十三页，共八十五页。通过触诊足背动脉、胫后动脉、腘动脉搏动来了解足部大血管(xuèguǎn)病变。足背动脉(dòngmài)胫后动脉(dòngmài)腘动脉足部动脉搏动触诊第十四页，共八十五页。多普勒（DOPPLEX）检查(jiǎnchá)可观察(guānchá)下肢血管的血流量，检查踝、趾血压，踝肱指数（ABI）。快捷、非侵入性的检查方案，ABI检查缩短原来的时间1/4。非专业技师亦可操作。第十五页，共八十五页。踝、趾压评估(pínɡɡū)标准足踝血压<50mmHg=严重的肢体缺血足踝血压＞肱动脉血压130%=动脉钙化(gàihuà)足趾血压<30mmHg=严重的肢体缺血第十六页，共八十五页。ABI计算公式单侧足背动脉(dòngmài)、胫后动脉(dòngmài)压较高者双侧肱动脉压较高者第十七页，共八十五页。第十八页，共八十五页。踝肱指数(ABI)评估(pínɡɡū)标准ABI>1.0-1.3正常ABI=0.8-1.0轻度血管病变ABI=0.5-0.8中度的动脉疾病ABI<0.5严重的动脉疾病ABI>1.3

(钙化)需要做足趾血压测第十九页，共八十五页。动脉血管造影(zàoyǐng)（arteriography）

血管造影为有创检查，造影剂可引起血管痉挛，通常只用于外科治疗（血管重建(zhònɡjiàn)或截肢）前。

第二十页，共八十五页。

下肢彩色(cǎisè)多普勒检查

检查股动脉、帼动脉、足背动脉血管狭窄程度及血流量情况，可直接观察并能定量定位(dìngwèi)分析。第二十一页，共八十五页。皮肤温度(wēndù)检查常用患处(huànchù)与健处，治疗前后的皮肤温度对比。第二十二页，共八十五页。糖尿病周围神经(zhōuwéishénjīng)病变神经病变可以使您的脚出现一些(yīxiē)异常的感觉，如疼痛、麻木、灼热、针刺等第二十三页，共八十五页。糖尿病无痛性神经病变当神经受到损害时，不能正确的传导信号(xìnhào)。此时，发生严重足病的风险就会大大提高。您的脚可能(kěnéng)对下列情况毫无感觉：割伤烧伤；碰伤；磨破；水疱。已刺入足内多日(duōrì)的异物第二十四页，共八十五页。

一个星期(xīngqī)的图钉!第二十五页，共八十五页。竟不知疼痛(téngtòng)!第二十六页，共八十五页。如何早期(zǎoqī)发现糖尿病神经病变早期(zǎoqī)发现各种症状表现疼痛、麻木、灼热、针刺；或正常感觉的消失相关的临床检查肌电图检查尼龙丝感觉检查感觉阈值检查仪震动感觉检查

第二十七页，共八十五页。请病人闭眼。将单丝垂直施压在病人足底8点受压点及足背3点，共11点。使单丝弯曲，与皮肤(pífū)成30-45度，并停留1-2秒。检查(jiǎnchá)位置示意图触觉检查(jiǎnchá)——10克尼龙丝感觉检查第二十八页，共八十五页。美国(měiɡuó)Bio-thesiometer感觉定量检测仪震动定量(dìngliàng)读数表

震动(zhèndòng)大小控

制旋纽感觉震动头振幅精确到微米(万分之一厘米)第二十九页，共八十五页。震动感觉(gǎnjué)阈值（VPT）检查早期发现周围神经病变已经成为一种评判标准(biāozhǔn)。

探头需垂直于大足趾，患者被要求在一旦感觉有震动感时就表述。预测糖尿病足溃疡风险0--15V--低风险16--25V--中度风险>25V--高风险(x7)

预测患者心脑血管疾病死亡率第三十页，共八十五页。音叉震动感觉(gǎnjué)检查定性(dìngxìng)检查不足：不能消除因敲击轻重而带来的音叉(yīnchā)震动大小误差第三十一页，共八十五页。128—HZ音叉(yīnchā)注意：放置时音叉(yīnchā)支座要垂直异常：65岁以上≤4/865岁以下＜6/8第三十二页，共八十五页。保护性疼痛(téngtòng)觉——局部针刺痛感觉检查临床上，常用比较尖锐的针头刺下肢和腿部的局部皮肤，以评判患者对疼痛(téngtòng)的感觉。定性检查第三十三页，共八十五页。局部针刺(zhēncì)痛、热痛检查临床上，常用40g压力针头刺下肢和腿部的局部皮肤(pífū)，以评判患者对疼痛的感觉。第三十四页，共八十五页。保护性温度觉——局部(júbù)皮肤凉热感觉检查水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水(wēnshuǐ)，然后用杯壁接触足部皮肤，评判患者的凉热感觉。Tip-Therm（Germany）凉热感觉检查器。第三十五页，共八十五页。足部形态(xíngtài)、功能的改变长期糖尿病可以引起一些足部形态(xíngtài)和功能的改变。这些常见的足病，不仅可以影响双脚的正常功能，而且非常容易引发后续的损伤感染，特别是在保护不当和穿不合适的鞋时。第三十六页，共八十五页。穿鞋不当引起的足部伤害和形态(xíngtài)改变拇外翻，拇囊炎棰状足趾、爪形趾鸡眼、胼胝和老茧足跟痛，平足(píngzú)行走痛足部异常受压、摩擦和溃疡第三十七页，共八十五页。穿鞋不当(bùdānɡ)对脚功能和形态的伤害！第三十八页，共八十五页。第三十九页，共八十五页。足坏疽(huàijū)好发部位第四十页，共八十五页。糖尿病患者(huànzhě)足底压力评估筛查高危人群，防患于未然。诊断糖尿病足，发现溃疡高风险区域。指导治疗(zhìliáo)，订做矫形辅具（鞋或鞋垫)鞋垫式足底压力(yālì)分析系统平板式足底压力分析系统第四十一页，共八十五页。2.设计(shèjì)3.制造(zhìzào)1.测试(cèshì)预防足病的个性化鞋垫第四十二页，共八十五页。第四十三页，共八十五页。外观检查A.皮肤：饱满度、湿润度、皮屑、干燥、毛发分布(fēnbù)B.脚指间：裂痕、龟裂、感染C.足底：厚硬、皮屑、干燥、裂痕、龟裂D.溃疡：脚指、足底、足边、足背E.足变形：Charcot关节等第四十四页，共八十五页。内容(nèiróng)糖尿病足的定义、分级、类型糖尿病足病筛查糖尿病足—创面(chuāngmiàn)处理第四十五页，共八十五页。糖尿病足的综合(zōnghé)治疗强调多学科协作治疗内科治疗：

控制血糖、血压(xuèyā)、血脂、戒烟改善循环：凯时注射液、培达、阿司匹林营养神经：VitB1、VitB12、弥可保控制感染的治疗外科治疗：血管介入、血管搭桥、清创、截肢等理疗科：康复与功能训练治疗进展：自体骨髓干细胞移植创面处理：第四十六页，共八十五页。病例(bìnglì)一第四十七页，共八十五页。病例(bìnglì)一第四十八页，共八十五页。病例(bìnglì)一第四十九页，共八十五页。病例(bìnglì)一第五十页，共八十五页。病例(bìnglì)二第五十一页，共八十五页。病例(bìnglì)二第五十二页，共八十五页。病例(bìnglì)三第五十三页，共八十五页。病例(bìnglì)三第五十四页，共八十五页。病例(bìnglì)四第五十五页，共八十五页。病例(bìnglì)五第五十六页，共八十五页。病例(bìnglì)六第五十七页，共八十五页。病例(bìnglì)六第五十八页，共八十五页。病例(bìnglì)六第五十九页，共八十五页。足溃疡(kuìyáng)的类型典型(diǎnxíng)的糖尿病足溃疡有3种类型：神经性溃疡、缺血性溃疡和混合性溃疡。任何溃疡，局部处理第一步是清创第六十页，共八十五页。清与不清？？？第六十一页，共八十五页。谁来清创，用什么(shénme)清？？？内科医生外科医生护士(hùshi)机械清创无菌蛆敷料(fūliào)：清创胶中药第六十二页，共八十五页。糖尿病足伤口(shāngkǒu)特点所有感染后的溃疡或伤口，清创都不能彻底没有任何感染征象的溃疡至少也是污染伤口---部分神经性溃疡和干性坏疽，临床上没有感染征象下肢感染多为混合性感染，最常见是厌氧菌---需氧菌全球综合最常见的是金黄色葡萄球菌，它的排名在足感染菌种中只占第六位局部血运差，细菌(xìjūn)清除慢。第六十三页，共八十五页。伤口(shāngkǒu)消毒用什么？

双氧水75%酒精(jiǔjīng)碘酊碘伏生理盐水。。。。。第六十四页，共八十五页。伤口清创后冲洗(chōngxǐ)湿敷的常见药物生理盐水(shēnglǐyánshuǐ)呋喃西林抗菌素类.。。。。第六十五页，共八十五页。基本(jīběn)清创---局部用药后

维持抗菌与促进生长任何(rènhé)伤口，敷料对其愈合作用都有待进一步确定合理的清创、改善局部血供是伤口愈合的基础慢性伤口的特殊敷料分两种抗菌敷料促进愈合敷料目前认为在糖尿病足溃疡不同时期采用不同的新型敷料有助于溃疡的愈合第六十六页，共八十五页。抗菌敷料(fūliào)银离子抗菌敷料银离子导致细菌死亡，比抗生素，具有更强的抗菌能力，不易产生耐药性、抗药性。同时，通过调节细胞内电解质浓度，与钙调蛋白、金属硫蛋白结合后，伤口局部锌、铜、钙离子浓度增加(zēngjiā)，加快伤口的愈合过程磺胺嘧啶银的使用在局部使用后，容易造成银离子在皮肤疤痕内沉积；只能做成霜剂，使用后伤口清理困难新型银离子敷料抗菌作用强，新生肉芽组织更易生长，溃疡创面愈合快，换药次数减少，适用于早期感染的伤口局部抗菌第六十七页，共八十五页。促进干性创面(chuāngmiàn)愈合敷料渗出少的溃疡—干性溃疡神经性溃疡缺血性溃疡清创后无感染(gǎnrǎn)状态使伤口干燥，生长缓慢泡沫敷料软聚硅酮泡沫塑料是一种具有吸收性的软硅胶敷料，结构包括软聚硅酮伤口接触层、聚氨酯泡沫吸附层及防水透气外膜，可以避免伤口在换药时受损，并可根据伤口形状及部位任意裁剪，可温和安全的贴在皮肤上，不影响局部血液循环，去除时不会引起表皮脱落或疼痛第六十八页，共八十五页。促进(cùjìn)湿性创面愈合敷料渗出多的溃疡—湿性溃疡静脉性溃疡混合性溃疡清创后无感染状态，仍存在大量渗出。藻酸盐敷料藻酸盐敷料是天然海藻提取纤维和钙离子混合物，它的主要功能是吸收渗出液，形成(xíngchéng)凝胶，与渗液发生离子交换，吸收液体后膨胀成藻酸钠凝胶，在创面上形成(xíngchéng)柔软、潮湿、类似凝胶的半固体物质，使伤口同外界隔绝，形成(xíngchéng)一个密闭的无氧环境，加速新生微血管增生第六十九页，共八十五页。促进愈合(yùhé)敷料活性亲水性敷料基于“湿性愈合理论”的新型敷料在伤口护理中的显著疗效，亲水性敷料在糖尿病足溃疡的作用越来越引起重视。活性亲水性敷料主要成分是羧甲基纤维素钠，其亲水特性在于水合坏死组织(zǔzhī)，同时释放蛋白溶酶，溶解坏死组织(zǔzhī)，吸收过量伤口渗液，形成凝胶，创造一个湿润的的创口环境，湿润创面可以保护肉芽组织(zǔzhī)，不会因为更换敷料而撕裂组织(zǔzhī)第七十页，共八十五页。促进伤口生长(shēngzhǎng)的其他方法伤口负压(fùyā)吸引治疗促进伤口愈合生物敷料人造生物膜皮肤+皮肤干细胞……….第七十一页，共八十五页。糖尿病足---创面(chuāngmiàn)处理全面评估患者的基本情况：血糖、血管情况、营养、并发症等准确评估伤口情况:伤口大小、解剖部位、渗出量、坏死组织的多少、伤口有无感染、有无死腔或者窦道确定伤口的处理方法:清创、清洗、引流等选择合适敷料:没有哪一种敷料具备所有理想敷料的特点没有哪一种敷料适用于一个(yīɡè)创面的各个阶段应根据具体的伤口状况选择合适的敷料从最初的伤口清洗，到最后促进生长，我们还需不断探究，要从工作中积累更多的经验。糖尿病足需要多学科共同协助治疗，但最重要的是做好早期筛查、早期干预、早期治疗。第七十二页，共八十五页。内容(nèiróng)糖尿病足的定义、分级、类型(lèixíng)糖尿病足病筛查糖尿病足—创面处理第七十三页，共八十五页。第七十四页，共八十五页。联系电话/p>

邮箱(yóuxiāng)：xiaweizhen10@谢谢(xièxie)第七十五页，共八十五页。如何(rúhé)防治高危足？第七十六页，共八十五页。糖尿病足病预防五大关键(guānjiàn)要点PodiatricCare专科医护人员的定期随访和检查ProtectiveShoes具有保护功能的舒适(shūshì)鞋，需有特定足够的深度PressureReduction有压力缓解作用的鞋垫，甚至个性制作鞋垫ProphylacticSurgery预防性的外科矫形手术PreventiveEducation患者和医务人员的预防知识教育ADA1999（美国ADA推荐(tuījiàn)的5P原则）第七十七页，共八十五页。每天检查(jiǎnchá)你的脚每日检查双脚，有助于及时发现潜在的问题。有良好的光线(guāngxiàn)如果眼睛不好，戴上眼镜看不清楚的地方使用镜子或请人帮忙SlideNo.78重点检查(jiǎnchá)足底、趾间及足部变型部位第七十八页，共八十五页。每日检查(jiǎnchá)内容

各种损伤、擦伤、水疱皮肤干燥、郓裂鸡眼和胼胝（老茧）皮肤温度(wēndù)、颜色趾甲异常肿胀、溃汤、感染霉菌感染SlideNo.79第七十九页，共八十五页。危险(wēixiǎn)第八十页，共八十五页。细心(xìxīn)修剪趾甲剪趾甲时应注意确保能看得很清楚直着