2022年医学专题-糖尿病用药原则

糖尿病的临床用药(yònɡyào)原则

第一页，共二十七页。一、糖尿病的定义二、糖尿病的新诊断标准三、2型糖尿病的病因和机制四、胰岛素的使用原则五、口服抗高血糖和降糖六、需要(xūyào)明确的问题第二页，共二十七页。一、糖尿病的定义(dìngyì)

糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷后或其生物效应降低（胰岛素抵抗）引起的以高血糖为特征的慢性全身性代谢性病症。慢性高血糖将导致(dǎozhì)人体多组织，尤其是眼、肾、神经及心血管的长期损害，功能不全和衰竭。第三页，共二十七页。二、糖尿病的新诊断(zhěnduàn)标准1、空腹血糖过高（IFG）空腹的定义是至少8小时没有热量摄入。空腹血浆葡萄糖<6.0mmol/L正常≥6.0-7.0mmol/L空腹血糖过高>7.0为糖尿病（需另一天(yītiān)证实）（查餐后2小时血糖或作葡萄糖而量试验）2、糖耐量减低（IGT）餐后2小时血浆葡萄糖<7.8正常≥7.8-11.1mmol/L糖耐量减低>11.1mmol/L糖尿病(需另一天再次证实)3、糖尿病症状＋随机血糖≥11.1mmol/L空腹血糖≥7.0mmol/L餐后2小时血糖≥11.1mmol/L随机是指一天中的任意时间第四页，共二十七页。三、2型糖尿病的病因(bìngyīn)和机制2型糖尿病是一慢性进行性疾病，临床一旦发病，目前尚缺乏(quēfá)有效的措施阻止其进展。2型糖尿病基本的主要病因包括两方面：胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能缺陷，但不同的个体存在异质性，大多数患者以胰岛素抵抗为主伴胰岛B细胞功能缺陷，少数患者胰岛B功能缺陷为主伴或不伴胰岛素抵抗。糖尿病起病后，胰岛素抵抗常进一步加重，胰岛B细胞功能多呈进行性降低。第五页，共二十七页。四、胰岛素的使用(shǐyòng)原则(一)基本概念最理想的胰岛素应用是模拟生理内生胰岛素分泌模式。1、基础分泌胰岛素：时间：空腹、夜间、三餐餐前2、餐时分泌胰岛素：（即追加分泌胰岛素），是基础分泌5—10倍是分泌高峰。3、生理内生胰岛素基础分泌：每小时(xiǎoshí)分泌1-2单位，每天24—48单位。4、生理内生胰岛素餐时分泌：5-10分钟开始出现峰值，30-60分钟出现高峰，2小时恢复正常。第六页，共二十七页。四、胰岛素的使用(shǐyòng)原则2型糖尿病的三大特点：

1、第一时相分泌降低或消失（进餐后5-10分钟）。2、第二时相分泌高峰(gāofēng)延迟1-2小时（进餐后30-60分钟）。3、峰值降低应用胰岛素基本原则：补充基础分泌胰岛素用中效、长效胰岛素预混胰岛素，主要控制夜间、三餐餐前血糖。补充餐时分泌胰岛素：用速效胰岛素，主要控制餐后血糖。第七页，共二十七页。四、胰岛素的使用(shǐyòng)原则(二)根据血糖的指标决定(juédìng)降糖方法1、决定给胰岛素，主要根据空腹血糖情况，餐后血糖只作参考。2、空腹血糖<9mmol/L，该患以胰岛素抵抗为主，胰岛B细胞缺乏次之，不用胰岛素，口服抗高血糖药，以增敏剂为主，如二甲双胍、文迪雅。3、空腹血糖＞9mmol/L,＜16mmol/L胰岛B细胞衰退大于胰岛素抵抗，治疗上除用增敏剂外应加用促分泌剂(如磺酰脲类)磺酰脲类降糖药有2种①长效磺酰脲类降糖药，虽然降糖明显，但加速胰岛B细胞衰竭（如优降糖）。②最好用短效磺酰脲类降糖药如：格列美脲缓释片（迪北）4、空腹血糖>16mmol/L，胰岛停止分泌胰岛素可以用胰岛素替代治疗，用两周后可以撤掉，改用胰岛素增敏剂（休息疗法）。第八页，共二十七页。四、胰岛素的使用(shǐyòng)原则（三）胰岛素分类

1、作用时间分类（牢记）①速效（短效）特点：作用快，持续时间短。皮下注射后30分钟起作用，高峰时间2-4小时，持续作用6-8小时。②中效：皮下注射开始作用：2-3小时，高峰8-12小时，持续18-24小时。③长效：皮下注射，开始作用5-7小时，高峰14-18小时，持续30-36小时。2、来源分类动物(dòngwù)：牛或猪胰腺中提取。生物合成人胰岛素，它是通过基因重组技术，利用酵母生产的。第九页，共二十七页。四、胰岛素的使用(shǐyòng)原则（四）餐时生理内生胰岛素和外源注射胰岛素的不同点1、作用时间生理内生胰岛素：餐后5-10分钟出现峰值，30-60分即高峰，2小时正常。外源注射胰岛素：注射30分钟起作用，2-4高峰，持续6-8小时，那么2-4小时容易造成低血糖。2、生理内生胰岛素与外源胰岛素，作用部位，有效浓度不同(bùtónɡ)。内生胰岛素肝门静脉浓度最高100%周围静脉血浓度20%外源胰岛素周围静脉血浓度100%肝门静脉血浓度20%3、体内胰岛B细胞分泌的胰岛素是随体内血糖浓度的波动有较好的调节作用，注射外源性胰岛素，缺乏这种调节作用，血糖易于波动。第十页，共二十七页。需要(xūyào)注意问题1、2型糖尿病起病时，其胰岛B细胞功能平均仅为正常人的50%左右，以后每5年丧失50%的速度衰竭(或每年以2-4%的速度衰竭)，一般10年后需用胰岛素。2、2型糖尿病使用胰岛素的目的①休息疗法：解除胰岛素的抑制，保护胰岛B细胞。②补充疗法：饮食、运动口服药降糖不理想，白天用口服药，睡前用胰岛素。③替代疗法：2型糖尿病后期胰岛B细胞功能衰竭，口服降糖药继发性失效，只有用胰岛素替代。3、1型糖尿病对胰岛素敏感，应从(yīnɡcónɡ)小剂量开始，很少用到50单位/日，2型糖尿病存在胰岛素抵抗伴分泌不足，用量较大，比1型糖尿病大。第十一页，共二十七页。需要注意(zhùyì)问题4、目前出现(chūxiàn)分子胰岛素，诺和锐，模拟餐时生理分泌状态，注射5-10分钟开始作用，1小时后达高峰。鱼精胰岛素(长效)：模拟生理基础分泌，24小时即可一次注射，平稳维持血糖。5、具体方法R（速效）N（中效）30R（速效30%,中效70%）50R（速效50%,中效50%）①一天四次疗法：早R中R晚R+睡前N（中效）②一天三次疗法：早R中R晚30R或50R早50R中R晚30R③一天两次疗法：早50R午口服药晚30R④一天一次疗法：白天用口服降糖药睡前用N注意：一般早用50R，晚用30R，睡前用N,30R、50R一般不用于睡前早饭前用50R——控制上午血糖晚饭前用30R——控制夜间血糖第十二页，共二十七页。需要注意(zhùyì)问题

6、初使剂量几种方法①开始剂量8-12单位②0.2单位/kg③按尿糖加号给药，每（+）4个单位（原始）④公式（测量血糖量（毫克－100）×0.6×10×公斤体重=体内(tǐnèi)高出于正常的血糖量(毫克折成克数)1)将现测的血糖数折合成毫克数(毫摩尔×18)2)100为正常血糖数值。3)×10是为换算成每一升体液内高出正常的数量。4)×0.6是由于全身体液量约为体重的60%。5)2-4克葡萄糖加入1个单位胰岛素例：（300毫克－100）×0.6×10×60=72克每日需用胰岛素18-36单位。以后根据血糖检测空腹血糖量调整胰岛素剂量，每次增减2-4单位。第十三页，共二十七页。需要注意(zhùyì)问题7、每日胰岛素剂量根据次数(cìshù)配备①一日两次早2/3晚1/3②一日三次早45%午25%晚35%③一日四次早35%午20%晚25%睡前20%8、调整剂量早餐前、夜间空腹血糖高，调整中效胰岛素剂量。餐后血糖高，调整速效胰岛素剂量。使用中效胰岛素1型糖尿病每天必须2次,2型糖尿病可以1-2次9、血糖的监测(常规)每天两次早空腹餐后2小时每天四次早、午、晚餐前+睡前每天七次早、午、晚、餐前、餐后2小时+睡前糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷患者例外，要根据血糖和病情随时监测。必要时查凌晨1时血糖第十四页，共二十七页。五、口服(kǒufú)抗高血糖和降糖（一）磺酰脲类降糖药降糖机制1、SU能刺激β细胞释放胰岛素，从而(cóngér)降低血糖。2、SU可以促进肝糖原合成，减少肝糖的产生，并能减缓肝脏葡萄糖向血液中的释放速率3、SU可使周围组织对葡萄糖的摄取、利用增加，并可增加细胞膜上胰岛素受体的数量，从而使机体的胰岛素敏感性增加。第十五页，共二十七页。（一）磺酰脲类降糖药格列本脲（优降糖）

第二代长效，磺酰脲类降糖药1、是非选择性磺酰脲类降糖药，即作用于胰岛B细胞磺酰脲类受体，也作用于心脑血管的磺酰脲类受体，对胰岛素产生(chǎnshēng)抵抗。2、是长效、强效胰岛B细胞促分泌剂，长期使用加速B细胞衰竭，易诱发心律不齐，心衰急性的脑血管病。3、可发生严重的致死性低血糖。第十六页，共二十七页。（一）磺酰脲类降糖药格列齐特（达美康）：是第二代口服磺酰脲降糖药1、除降糖外，还是一种非常有效的自由基清除剂，许多研究表明，本品伴有血总胆固醇和甘油三酯水平降低。2、本品可通过增加TPA与减少(jiǎnshǎo)纤溶酶源激活物因子的生成而降低血小板粘附和增加纤维血白溶解活性，从而显示对糖尿病血管并发症的特殊治疗作用。3、主要应用于肥胖型、老年性糖尿病及伴有的血管并发症的糖尿病患者。第十七页，共二十七页。（一）磺酰脲类降糖药格列奎酮（糖适平）是一种新的B细胞促分泌剂，最大特点，几乎全部在肝脏(gānzàng)代谢、由粪便排出，不从肾脏排出，适用于肾功能不全的老年糖尿病。第十八页，共二十七页。瑞格列奈片（诺和龙）新型的短效口服促胰岛素分泌降糖药，瑞格列奈刺激胰腺释放胰岛素，使血糖水平快速降低。1、属非磺酰脲类促胰岛素分泌降糖药。2、此作用(zuòyòng)依赖于胰岛素中有功能的B细胞。B细胞衰竭不能用。3、瑞格列奈片与二甲双胍，二者并用时对控制血糖比各自单独使用时更能达到协同作用。4、本品不是餐前30分钟服，而是在主餐前服用（即餐前服用）。5、尽管由胆汁排出，但肾功能不全慎用。第十九页，共二十七页。（二）双胍类降糖药目前临床应用该类药物主要是二甲双胍（MF）1、主要通过抑制的糖异生，降低肝糖输出，促进骨骼肌，脂肪等组织摄取利用葡萄糖，促进胰岛素与其受体结合，并能改善胰岛素的敏感性。2、双胍类药物最主要的副作用是乳酸中毒和肾毒性，对于老年人和肾功能不全的患者应慎用。3、一般有恶心、食欲不振、腹胀、腹泄等胃肠道反应。4、初用本药从小剂量开始(kāishǐ)，餐中或餐后服药，可减轻胃肠道反应。第二十页，共二十七页。（三）阿卡波糖（拜糖平）1、本品是α-葡萄(pútáo)糖苷酶抑制剂，可抑制消化道中的α-葡萄(pútáo)糖苷酶活性。延缓碳水化合物日消化和吸收，因此能降低进食后血中葡萄糖浓度。2、本品单用或与其他降糖药，磺脲类或双胍类联合用能有效控制餐后与空腹血糖，降低糖化血红蛋白，从而大大增加全面控制糖尿病的可能性。3、因阿卡波糖的作用影响了糖类在小肠内分解及吸收。停留时间延长，肠道细菌酵解产气较多，引起肠道多气，腹胀、腹痛、腹泄等，个别患者出现低血糖。第二十一页，共二十七页。（四）胰岛素增敏剂罗格列酮片（文迪雅）本品属噻唑烷二酮类抗糖尿病药，通过提高靶组织对胰岛素的敏感性而有效地控制血糖，保护B细胞。①本品仅在胰岛素存在的条件下，才可发挥作用，故不宜用于1型糖尿病或糖尿病酮症的中毒者。②与磺脲类药物合用时，本品起始用量为4毫克/日，每日一次，每次一片，如患者出现低血糖，需减少磺脲类药物用量。③与二甲双胍合用时，本品起始用量为4毫克/日，每日一次，每次一片，在合并用药期间不会发生因低血糖而需调整二甲双胍用量的情况。④肾损害(sǔnhài)者单用本品勿需调整剂量，可禁用二甲双胍或不与二甲双胍合用。副作用：①有肝损害慎用②水钠潴留会增加心脏负责，对于心功能不全的患者慎用。第二十二页，共二十七页。口服(kǒufú)降糖药的具体服法

①磺酰脲类降糖药餐前30分钟服。②阿卡波糖（拜糖平），瑞格列奈（诺和龙），罗格列酮（文迪雅），主餐前服用（第一口饭）③双胍类降糖药，餐中或餐后服用，一定(yīdìng)牢记。第二十三页，共二十七页。六、需要(xūyào)明确的问题1、注射(zhùshè)混和胰岛素时（速效+中效或速效+长效），必须先抽短效，后抽长效，然后轻轻混匀。2、预混胰岛素30R、50R静置后分为两层，皮下射前必须轻轻摇匀，但不要用力，以免产生气泡。3、预混胰岛素，每日只能用一次或两次，不能用三次。4、中效、长效、预混胰岛素，只