双相障碍的诊断与治疗

双相障碍的诊断与治疗第一页，共一百一十一页，2022年，8月28日双相障碍（BPD）的概念临床表现：躁狂（或轻躁狂）发作与抑郁发作反复间歇交替或循环的发作性病程形式表现的一类心境障碍第二页，共一百一十一页，2022年，8月28日双相障碍流行病学

终生患病率

—

国外资料

＊

1.3~2.6%（DSM-IV）

＊

BP-I1%，BP-I与BP-II3%

＊

BP-I与II与环性心境障碍4%，种族间患病率相似

（英．Goodwin等，1990）

＊

5.5~7.8%（Angst．1999)

＊5~7%（Akiskal,2002）

—

国内资料

＊

0.042%（国内12地区，1982）

＊

0.7~1.6%（台湾省，1982-1987）

＊

M1.5%，FM1.6%（香港特区，1993)第三页，共一百一十一页，2022年，8月28日DD：BPD=10:1~4:1(Winokur,1996)=1:1(Akiskal,1996)性别患病率：男≈女首发年龄高峰：15~19岁自杀企图

25~50%，自杀死亡11~19%共病：40%BPD患者合并酒或物质依赖，使心血管病患者率增加20%BP-II是最多的表现型（Simpson,1998)估计在诊断的DD中约有50~70%实为BP-II(Akiskal,2002)第四页，共一百一十一页，2022年，8月28日双相障碍发病的危险因素遗传因素

—BP-I型者一级亲属中患BP-I为一般人群的

8~19倍

—约50%BP-I者的双亲中至少有一方患

MD，

且多为DD—如双亲一方患BP-I，其子女患MD机率为

25%，如双亲均为BP-I，则子女患MD机率高达50~75%—双生子研究：单卵双生BP-I同患率33~90%

双卵双生为5~25%—索引病例后代患病率逐代减半

第五页，共一百一十一页，2022年，8月28日社会心理因素：是发病、病情恶化及复发的促发因素人格气质：情感旺盛气质及环性情感气质者易患BPD季节因素：部分BPD发病有季节性，初冬（10-11月）出现抑郁发作，次年初夏（5-7月）转为躁狂或HM发作第六页，共一百一十一页，2022年，8月28日现有临床双相障碍分类

——各系统间的差别

第七页，共一百一十一页，2022年，8月28日

DSM-IV系统

—双相障碍双相I型：包括躁狂单次发作及复发性躁狂发作双相II型：

—环性心境障碍未在他处特指的双相障碍：包括：快速循环发作复发性轻躁狂发作第八页，共一百一十一页，2022年，8月28日

ICD－10双相障碍分类

包括：单次及复发性躁狂发作未分双相I、II型在“其它双相情感障碍”中包括双相II型未列出快速循环发作持续性心境障碍中包括环性心境障碍第九页，共一百一十一页，2022年，8月28日

CCMD-3将单次及复发性躁狂发作列为心境障碍的独立亚型，不属于双相障碍。在双相障碍中列有快速循环发作。第十页，共一百一十一页，2022年，8月28日双相障碍

临床现象学的复杂性第十一页，共一百一十一页，2022年，8月28日

I.临床发作形式的多样性

—躁狂发作、轻躁狂发作

—抑郁发作、轻微（minor）抑郁发作

—混合性发作

—环性心境障碍第十二页，共一百一十一页，2022年，8月28日

II.双相障碍病程的复杂性

自然病程

—躁狂或混合性发作约数周至6个月平均约3个月（轻躁狂可短至1~3天）

—抑郁发作约3~13个月，平均9个月

—不加医疗干预多数可自发缓解

—10%可转为慢性病程，是以其抑郁发作持续两年以上，期间可有与M或HM并存的混合形式第十三页，共一百一十一页，2022年，8月28日发作的方式

—90%以上为反复发作

—终生平均发作9次，平均每年0.5次

—青少年首次发作多为D，连续数次转为

M或HM，成人首次发作M与D机会相似

—随发作次数增多，其间歇期逐渐缩短，频率则增多

—间歇交替发作：MI-DI或DI-MI

循环发作：MDI，DMI，约占25%

—快速循环发作（RC）：自发或诱发第十四页，共一百一十一页，2022年，8月28日转相及发作变频

—抗精神病药物治疗躁狂时可促转向抑郁第一代者>第二代者

Hal.为10.1%(12W)Olan.为6.3%(12W)第十五页，共一百一十一页，2022年，8月28日

—抗抑郁剂治疗双相抑郁（BP-D）时可转为M、HM、Mixed及RC

*Game等（2004）报道单用ADs治疗

BP—D转躁为84.2%，（合用MSs

时下降为31.6%）。循环频率增加25.6%，

新发生的RC为32.1%

*Bottlender(2001)报道158例BPI—D

单用TCAs转躁率82%，合用MSs则为

58%，说明TCAs转躁率很高。

*各种抗抑郁剂转躁率大小，依此可能为：

TCAs>SNRI、NaSSA>SSRIs>丁胺苯丙酮(Bupropion)第十六页，共一百一十一页，2022年，8月28日快速循环发作：为恶性病程

—定义：在12个月中发作四次以上不论其发作为M、HM或D，均应达到症状学诊断标准，但不要求达到相应的病期标准

—发生率：国内：RC在MD中约占7.9%

在BPD中占28.81%

国外：分别为15%与15.2~24.2%—RC多发生于BP-II型中，约占75~83.5%第十七页，共一百一十一页，2022年，8月28日

—RC发生的易感因素女性、绝经期甲状腺功能低下（包括临床下甲低）

DMI发作模式者

BP-II型者

情感旺盛气质者环性心境障碍者第十八页，共一百一十一页，2022年，8月28日

—RC发生的危险因素

使用BZDs（尤以阿普唑仑）

酒精滥用饮咖啡使用兴奋剂暴露于白光下睡眠剥夺服用抗抑郁剂第十九页，共一百一十一页，2022年，8月28日现有分类诊断系统落后于临床研究实际第二十页，共一百一十一页，2022年，8月28日•

20世纪60年代Leonhard等将MDD分为单相抑郁（UPD）、双相障碍（BPD）•40年来两者发展很不平衡，临床研究和实践中BPD远远落后于抑郁障碍（DD）•20世纪70年代以来，欧美少数BPD研究先驱者的临床研究进展未能反映到国际分类诊断系统中•陈旧的概念一直约束当今BPD的临床实践和研究第二十一页，共一百一十一页，2022年，8月28日现有分类诊断系统中BPD概念的局限性（保守）*ICD-10（1992）未正式使用BPI、II型，也无II型定义，无RC*DSM-IV（1994）将抗抑郁治疗所致M、HM及Mixed均归为药物或治疗所致心境障碍，而非BPI或II型*HM的病期标准定为4天以上，过严*不重视BP家族史及人格气质在BPD诊断中的重要性*混合性发作概念狭窄及诊断标准混乱第二十二页，共一百一十一页，2022年，8月28日混合性发作概念及诊断标准的混乱的表现

*ICD－10标准（1992）：

—过去至少有一次M、HM或混合性发作

—目前或为两相症状都突出，或为D与M

或HM的快速转换（每日或数小时间）

（注：存在于BPI或BPII中）

—每次发作持续至少两周第二十三页，共一百一十一页，2022年，8月28日

DSM－IV标准（1994）：

—符合症状标准的M与D几乎每天都存在（注：只存在于BPI中）

—持续至少一周第二十四页，共一百一十一页，2022年，8月28日

CCMD－3标准（2001）：—目前发作以M和D症状混合或迅速交替（即在数小时内）为特征，至少持续2周M和D症状均很突出。

—以前至少有一次发作符合某一型D标准或M标准。

（注）仅存在于BPI中（不同于ICD-10）

第二十五页，共一百一十一页，2022年，8月28日混合性发作概念过于狭窄的表现

DSM-IV中严格的混合性发作在临床少见，只占躁狂发作中1/3，混合性发作中的10%（McElroy)，属严重的，常伴精神病性症状，治疗困难，康复慢，自杀率高

临床中所见大多为较轻性的第二十六页，共一百一十一页，2022年，8月28日临床研究新进展

—扩展BPD的内含第二十七页，共一百一十一页，2022年，8月28日I.药物诱发情绪高涨应属于BPD—共识

Akiskal(1978)发现诱发的HM，其后有自发HM，应属于BPIISultzer等（1989）复习文献指出：药物诱发情绪高涨均属BPD，患者常有BP家族史HM的病期标准可少于4天Akiskal(1977)证实HM病期可为2天Wick和Angst(1991)研究发现其众数范围为1-3天第二十八页，共一百一十一页，2022年，8月28日II.明确抑郁症患者家族史在BPD诊断中的意义

有肯定的躁狂症家族史

有三个以上一级亲属患抑郁症

（均有患BPI的危险）

（Akiskal等，1983；Slrober&Carlson，1982）III.明确人格气质在BPD诊断中的意义

具有环性情绪及情感旺盛气质的抑郁症患者易转为BPD（尤以药物诱发）

具有情绪不稳、精力充沛及白日梦三特征的抑郁是发展为BPD的指征（Akiskal等，1995；NIMH）第二十九页，共一百一十一页，2022年，8月28日

IV.混合性发作概念的扩展

躁狂性混合状态：躁狂发作伴有未达到症状群标准的抑郁症状抑郁性混合状态：抑郁发作伴有一些孤立的轻躁狂症状，如说话迫切感、或观念飘忽、或冲动性或性欲亢进等，见于46%BP-II型患者中

(Akiskal,2002)

第三十页，共一百一十一页，2022年，8月28日不典型双相情感障碍2例报告

第三十一页，共一百一十一页，2022年，8月28日

病例1患者，男，15岁，主因发作性嗜睡，心烦，乱发脾气10个月，加重2个月入院。。

第三十二页，共一百一十一页，2022年，8月28日嗜睡发作开始时持续5-15天，能自行缓解，后持续1-2月。发作时除吃饭、大小便外，患者一直处于嗜睡中，曾被诊断为脑炎，癫痫？。一周岁时有头部外伤史，幼年发育正常，适龄上学，成绩优秀。

第三十三页，共一百一十一页，2022年，8月28日躯体检查及神经系统检查无异常，精神检查：意识清晰，表情茫然，接触被动，定向力准确，回答医生问题时不耐烦，易激惹，卧床多睡，每天睡眠大约15小时左右。第三十四页，共一百一十一页，2022年，8月28日问答切题，未引出幻觉、妄想及感知综合障碍。智力检查：计算力、判断力、理解力正常。记忆力下降，记不清早饭吃了什么，多卧床，少活动，督促其起床就发脾气，行为冲动，甚至要动手打医生。

第三十五页，共一百一十一页，2022年，8月28日头颅CT检查正常，24小时脑电图结果正常。各项实验室检查正常。诊断：1、嗜睡原因待查；2、抑郁状态；3、癫痫？

第三十六页，共一百一十一页，2022年，8月28日口服左洛复50毫克/日，德巴金0.5/日，住院第五天，患者就出现兴奋、话多，自我感觉良好，活动增多，主动与病友交谈，每天睡眠约8小时，最后诊断为：双相情感障碍，轻躁狂状态。停用左洛复，加用维思通2毫克/日，碳酸锂0.5/日，住院46天，情绪逐渐恢复正常出院。第三十七页，共一百一十一页，2022年，8月28日病例2患者，女，20岁，主因发作性嗜睡3年住院，嗜睡发作时感觉周围环境不真实，心烦，想发脾气，每天睡眠时间20小时左右，每次持续4-20天不等，开始时能自行缓解，曾被诊断为“脑炎”。

第三十八页，共一百一十一页，2022年，8月28日头颅MRI和24小时脑电图正常，入院后患者每天睡眠大约18小时，整日卧床不起，无精打采。各项实验室检查无异常，脑电图正常。

第三十九页，共一百一十一页，2022年，8月28日初步诊断为：1、嗜睡综合征；2、癫痫？给予丙戊酸钠0.6/d，赛乐特10毫克/d，十天后患者出现话多，感觉精力充沛，情绪不稳定，要求多，不满足时就大喊大叫，甚至躺在地上撒娇，一会儿又为自己的行为道歉。第四十页，共一百一十一页，2022年，8月28日HAMD评分为12分，躁狂量表15分。最后诊断：双相情感障碍，轻躁狂状态。停用赛乐特，加用碳酸锂1.0/日，氯丙嗪400毫克/日，住院28天好转出院。第四十一页，共一百一十一页，2022年，8月28日

本文两例初诊时都未诊断为双相情感障碍，治疗过程中出现轻躁狂症状后才明确诊断。两例患者均在青少年时期起病，症状不典型，以嗜睡发作、情绪不稳定、激越为主要表现。

讨论第四十二页，共一百一十一页，2022年，8月28日过去，常被医生考虑为脑器质性疾病，很少诊断抑郁症，因此常被误诊或漏诊。误诊的原因，一是医生诊断抑郁症标准过严，要求必须符合“三低”症状；二是青少年双相障碍与成年人表现不同，如表述不清楚，情绪不稳定、嗜睡等；三是未能详细询问病史。

第四十三页，共一百一十一页，2022年，8月28日目前认为首次抑郁发作的青少年均考虑为双相障碍，首发抑郁易误诊为单相抑郁，患者既往有过1-3天的躁狂发作，一是不能回忆，二是认为心情恢复正常了。本文两例患者经过详细追问病史，发现患者嗜睡缓解后曾有过数天精力充沛。

第四十四页，共一百一十一页，2022年，8月28日.因此，对于嗜睡的青少年在排除器质性疾病时，应考虑到抑郁症的可能性。详细询问既往的发作病史、病前性格、家族史等，可提高双相障碍的识别率，以防漏诊或误诊，造成不良后果。第四十五页，共一百一十一页，2022年，8月28日心情稳定剂具有治疗和预防双相障碍的双重作用，可减少躁郁转相的问题，避免频繁发作。本文认为，双相抑郁状态时一般选用SSRI类药物，慎用三环类及具有双重阻断作用的抗抑郁剂，以防转向躁狂。第四十六页，共一百一十一页，2022年，8月28日

反复咬舌自杀1例第四十七页，共一百一十一页，2022年，8月28日

患者，男，21岁。主因反复咬舌自杀一天入院。患者入院20余天前与女朋友分手后，情绪低落，哭泣。第四十八页，共一百一十一页，2022年，8月28日朋友们见其痛苦，鼓励他参加“心理潜能训练”，此后情绪好转，信心十足，觉得自己能力很大，做生意一定能成功，打算以很小的投资赚很多的钱，亲友们见其不符合实际便加以劝阻，患者又渐渐情绪低落，缺乏信心。第四十九页，共一百一十一页，2022年，8月28日入院前一日与亲属散步时突然撞车自杀，未成功便咬舌致重伤，急诊处理缝合后，不久再次咬断舌头，缝合后急诊住精神科治疗。

第五十页，共一百一十一页，2022年，8月28日精神检查：意识清晰，定向力准确，注意力不集中，接触被动，构音不清，仍有自杀观念，思维迟缓，表情茫然，目光呆滞，情绪低沉，卧床不起。

第五十一页，共一百一十一页，2022年，8月28日实验室检查：血常规示WBC16.4×109/L，心电图显示窦性心动过速，肌酸激酶1439.2U/L，肌酸激酶同工酶48.0IU/L。第五十二页，共一百一十一页，2022年，8月28日诊断：双相情感障碍，抑郁状态。第五十三页，共一百一十一页，2022年，8月28日

给予赛乐特10mg/d，维思通1mg/d，抗炎、补液支持治疗。6天后，患者情绪有所好转，突然再次咬舌，给予清创。立即给于冬眠治疗（氯丙嗪25mg+异丙嗪25mg肌注2次）。10天后，患者情绪平稳，实验室指标恢复正常，自杀观念消失。第五十四页，共一百一十一页，2022年，8月28日讨论

本例患者的情绪障碍是由生活事件引起的，情绪高涨或低落变化较快，表现突发性冲动自杀行为，多次自残舌体难以防范。第五十五页，共一百一十一页，2022年，8月28日按照常规治疗双相情感障碍的方法，我们选用非典型的抗精神病药合并SSRI类抗抑郁剂，每天做心理支持治疗，6天后患者情绪好转。患者突然又出现咬舌现象，给医疗护理工作增加了很大的难度。

第五十六页，共一百一十一页，2022年，8月28日本例患者应首选电痉挛治疗（ECT），但由于患者咬伤后舌体肿大导致舌后坠，有发生窒息的危险，另外，心动过速、心肌酶较高、感染较重也不适宜ECT治疗。第五十七页，共一百一十一页，2022年，8月28日我们采用了冬眠治疗，并予以鼻饲及静脉液体支持疗法，10天后情绪明显好转，自杀观念消失。

第五十八页，共一百一十一页，2022年，8月28日

综上所述，对有严重自杀行为的患者，特别是难以防范的自杀行为，在给予常规治疗的同时，要积极控制自杀行为。当ECT有禁忌症时，可采用冬眠治疗，以快速干预自杀行为。第五十九页，共一百一十一页，2022年，8月28日抑郁症误诊为舌体炎1例

第六十页，共一百一十一页，2022年，8月28日

患者，女，64岁。主诉：舌裂、舌痛，心烦1.5年。

第六十一页，共一百一十一页，2022年，8月28日病史：患者于2003年10月，与老伴生气后出现口唇肿胀，服用中药后症状消除。随后出现舌裂、舌痛、嗓子发干，认为是“上火”了，自服“牛黄解毒片”、“维生素B1”、“维生素B2”等近一月无效。后又就诊于多家医院均诊断为“舌体炎”，给以对症治疗，无明显效果。曾怀疑为“舌癌”，做舌苔刮片检查正常。

第六十二页，共一百一十一页，2022年，8月28日在此期间，患者感到十分痛苦，生活没有乐趣，一说话嘴就疼，害怕与别人交流，害怕出门，家人的欢声笑语成为噪音。因舌痛无好转，多次想到过自杀，又害怕给家庭带来打击，常暗自哭泣。每天要做的事就是吃药，虽然无效，但总希望有一天病会好。经各种治疗，患者仍感舌痛难以忍受，并伴有口腔、舌头烧灼感，只能吃面条、米粥等半流食。

第六十三页，共一百一十一页，2022年，8月28日2004年8月就诊于华西医科大学口腔医院，诊断为“灼口综合征”，给予“制霉菌素片”、“谷维素”等治疗。口腔科医生建议她去看心理医生，华西医科大学精神卫生中心给予博乐欣、阿米替林治疗，一月后舌痛症状缓解，心情改善，自行停药。

第六十四页，共一百一十一页，2022年，8月28日2004年9月患者因心房纤颤住院，又出现舌痛，心情不好，每天过着舌痛的日子。又到多家医院诊治，效果差。

第六十五页，共一百一十一页，2022年，8月28日2005年4月就诊于我院精神科门诊，诊断1、舌痛原因待查；2、抑郁状态，收入院治疗。既往有甲亢、心房纤颤病史。病前性格开朗，心地善良。家族史阴性。

第六十六页，共一百一十一页，2022年，8月28日躯体检查无异常。精神检查：意识清晰，表情痛苦，紧张焦虑，主动向医生诉说病史，担心自己的舌痛病治不好了，兴趣下降，活动少，有想死的念头，食欲差。

第六十七页，共一百一十一页，2022年，8月28日心理测验：抑郁自评量表(SDS)为61分，焦虑自评量表(SAS)为43分。心电图显示T波改变。头颅CT正常。总胆固醇为6.72mmog/l，低密度脂蛋白4.76mmog/l。血、尿常规正常，甲功六项正常。

第六十八页，共一百一十一页，2022年，8月28日诊断：抑郁症。给予赛乐特20mg/d，奋乃静2mg/d，舒乐安定片1mg/qd。4周后舌痛症状消失，情绪恢复正常。第六十九页，共一百一十一页，2022年，8月28日讨论

抑郁症是一种以情绪低落、脑力迟钝、活动减少为主要表现的情感障碍，伴有兴趣下降、焦虑、自责自罪观念等。抑郁症的生物学症状表现为早醒、食欲下降、性功能减退、精力下降，有部分病人表现为非特异性躯体症状如疼痛、全身不适、植物神经失调。

第七十页，共一百一十一页，2022年，8月28日有的抑郁症患者以躯体不适作为主诉，如头痛、关节疼痛，全身不适，胃肠功能紊乱，心慌气短甚至心前区疼痛，尿频、尿急等，所以长期就诊于综合医院门诊，病人希望得到相应的治疗。综合科医生因为常常忽视病人的精神状况，常按胃病、心脏病、泌尿系统疾病或其他躯体疾病治疗。这种现象在老年人中很常见。

第七十一页，共一百一十一页，2022年，8月28日因为老年病人不能很好的表达自己的内心体验，常说心里难受、没有意思，有的还掩饰自己的恶劣情绪，强装笑脸，将身体的某器官不适归为躯体疾病，反复到综合医院检查。

第七十二页，共一百一十一页，2022年，8月28日本例患者是在生气后出现口腔不适，后以舌痛、口腔灼热为主要症状。由于把情绪不好归因于长期舌痛所致，所以忽视了抑郁情绪。本例患者试用抗抑郁剂治疗2周后，舌痛明显好转，4周后舌痛逐渐消失。这说明抗抑郁剂对舌痛治疗有效，病人情绪也基本恢复正常。

第七十三页，共一百一十一页，2022年，8月28日从本例患者的全病程来看，主要表现为舌痛，当问其情绪状态时，才引出“三低”症状。其实，舌痛也是抑郁症的一种器官表达症状。因此，本病人诊断抑郁症是正确的。当遇到以躯体疾病不能解释的慢性疼痛患者时，我们可试用抗抑郁剂治疗，以免长期误诊，造成病人痛苦，甚至发生不幸事件。第七十四页，共一百一十一页，2022年，8月28日V.广泛的双相谱系障碍（BPSD）第七十五页，共一百一十一页，2022年，8月28日

BPSD的概念的形成过程

—Kraepelin(1921)提出躁郁症是个连续统，在M与D间有些亚症状群，命名为情感气质—Tayler&Albrams(1980)；Gershon等根据家族史研究提出UP与BP间是个连续统—Aksikal发展上述观点，提出更为广义的

BPSD第七十六页，共一百一十一页，2022年，8月28日

BPSD的概念及内含

—不能谨根据临床现象学将心境障碍截然分成单、双相，特征性气质及BP家族史与DD转躁密切相关—BPSD由“纯UPD”与BPI作为谱系两端，其间有一组D发作分别伴有程度不同的情绪高

涨和/或伴有BP家族史或特征气质者统归于BPD（纯UPD除外），称为BPSD，其中除BPI、II及环性心境障碍（狭义BPSD），还包括临床上无M或HM的“软双相”亚型第七十七页，共一百一十一页，2022年，8月28日

—软双相亚型已提出者有：

•反复抑郁发作经抗抑郁剂治疗诱发HM者

•情绪旺盛气质基础上的抑郁发作

•在环性心境障碍基础上的抑郁发作

•恶劣心境或双重抑郁经药物诱发HM者

第七十八页，共一百一十一页，2022年，8月28日

小结

上述介绍内容是BPD新进展中主要部分，核心是扩大了BPD的内含，尤以BPII、混合性及“软双相”，受到国际精神医学界重视不是理论之争或专业管理需要，而是改善心境障碍治疗及患者预后新发现对现有分类诊断系统及BPD临床研究提出严肃挑战。也有个别争议需要在更多国家、不同种族中进行深入研究，去印证、修正、发展和实践中应用第七十九页，共一百一十一页，2022年，8月28日双相障碍的临床诊断第八十页，共一百一十一页，2022年，8月28日双相障碍临床诊断中存在的问题诊断率过低

—中国：20世纪80年代前住院率只占1.2~6。

5%（包括DD与BPD），11~40%误诊为分裂症。80年代后有一定改善。

—国外：首先BPD症状至确诊平均经过8年，

69%BPD患者曾被误诊为DD、Sch、焦虑症、人格障碍及物质依赖（Lewis,2000)误诊为单相抑郁

—40%双相抑郁被误为单相抑郁（Lish等，

1994，美国）

—37%患者在出现M或HM症状后仍被误诊为单相抑郁（Ghaemi等，2000）第八十一页，共一百一十一页，2022年，8月28日

双相障碍的诊断原则

—早期正确诊断决定着正确治疗

—症状学诊断与病程诊断并重

—宜用多轴诊断，尤以轴I、II和III第八十二页，共一百一十一页，2022年，8月28日提高正确诊断的设想

抑郁发作有下列情况时考虑BPD的可能

—青少年反复抑郁发作，且起病急，缓解快

—有双相家族史者

—有情感旺盛及环性情感气质者抑郁发作者要认真询问过去是否有躁狂，尤以轻躁狂发作史。除询问患者本人，还应向生活密切接触者了解虽然双相谱系障碍尚未正式纳入分类中，但临床应重视，以便做出合理治疗第八十三页，共一百一十一页，2022年，8月28日双相障碍的预后第八十四页，共一百一十一页，2022年，8月28日近期与远期预后近期复发率1年内

50%5年内

90%远期预后反复发作

70~95%转慢性

10%自杀死亡

5~15%康复

15%1/3BP-I者有残缺症状及社会功能损害第八十五页，共一百一十一页，2022年，8月28日影响不良预后的因素诊断错误与延误治疗不当：尤以使用抗抑郁剂不单症状严重对心境稳定剂反应不好发作未完全缓解发作时间过长，间歇期太短第八十六页，共一百一十一页，2022年，8月28日双相障碍的治疗第八十七页，共一百一十一页，2022年，8月28日治疗原则及策略整体疾病观念综合治疗原则：药物、物理治疗、心理治疗及危机干预等长程（全病程）治疗原则患者与家属共同参与治疗原则：疾病知识教育第八十八页，共一百一十一页，2022年，8月28日治疗的挑战性为精神疾病中治疗最复杂者心境稳定剂为基础治疗药物所有的精神药物（除兴奋剂）均被用于双相障碍治疗某些非精神药物的增效剂抗抑郁剂的慎用及使用技巧治疗结果的双面性：有效、恶化第八十九页，共一百一十一页，2022年，8月28日治疗的挑战性为精神疾病中治疗最复杂者心境稳定剂为基础治疗药物所有的精神药物（除兴奋剂）均被用于双相障碍治疗某些非精神药物的增效剂抗抑郁剂的慎用及使用技巧治疗结果的双面性：有效、恶化第九十页，共一百一十一页，2022年，8月28日心境稳定剂（MSs）

—定义：具有下列作用的药物有效控制躁狂和/或抑郁发作，但不会引起转相、变频长期使用可有效预防躁狂和/或抑郁的复发

—传统的MS：锂、丙戊酸盐、卡马西平

—候选的MS：拉莫三嗪、妥泰、第二代抗精神病药物第九十一页，共一百一十一页，2022年，8月28日碳酸锂优势

—对急性躁狂疗效60~80%—锂预防抗抑郁剂转躁效好转躁率10~12%，优于单用抗抽搐剂或不用MS者（约45%±）

—对双相抑郁有一定疗效，对难治抑郁有增效作用预防双相复发，尢以BPI首选

—维持治疗中锂的预防自杀用锂时，自杀行为下降85.7%停用锂，自杀危险增加7.5倍（目前仍无证据说明Ads有可靠的预防自杀及降低死亡率的作用）—维持治疗期间血锂也应在0.6mmol/L以上第九十二页，共一百一十一页，2022年，8月28日不足之处

—起效慢，10－14天

—对混合性及RC效不好（分别为35%、25%）

—对双相抑郁急性发作效不如抗躁狂，但维持治疗可防抑郁复发

—过去躁狂发作4次以上者效不好

—对严重躁狂效不好

—安全性差：治疗量与中毒量接近，甲状腺及肾功损害第九十三页，共一百一十一页，2022年，8月28日丙戊酸钠

优势

—混合性：急性80%，预防80%RC：躁狂急性70%，预防80%

抑郁急性42%，预防45%

（Calabrase等，1993）

—双相躁狂：41~71%

（Bowden等，1994；Pope等，1991）

—对严重躁狂效优于锂

—起效较锂快，5天后达到有效剂量（Bowden等，1996）

—预防双相复发有效，与锂相似，但耐受性较好

—有效血浓度应达到有效抗癫痫血药浓度第九十四页，共一百一十一页，2022年，8月28日不足之处

—对双相急性躁狂疗效略差于锂

—对双相抑郁效微，不如锂

—不良反应：胃肠道（轻），神经系统有思睡、手颤、共济失调、兴奋不安等，少见。过敏、血小板减少、白细胞减少、转氨酶升高，稀见。

—药物相互作用：与卡马西平合用时，两者血浓度均降低，与第一代精神病药、TCAs及MAOs合用时，本药效果降低。第九十五页，共一百一十一页，2022年，8月28日卡马西平

临床适应症同丙戊酸钠不足之处—常见眩晕感、头痛、思睡、共济失调—少见者有口干、恶心、呕吐、腹泻、皮疹—偶见白细胞或血小板减少、再障贫血、肝肾功能失常第九十六页，共一百一十一页，2022年，8月28日拉莫三嗪

（Lamotrigine，LTG）优势

—对双相抑郁疗效51%（200mg/天），优于安慰剂

—对双相躁狂疗效，与锂相似（Calabrese等，1991，单用，双盲，对照）

—预防BPII复发效果与锂相似

—对RC的维持治疗有效51%，优于安慰剂（Calabrese等，2000，双盲，对照）第九十七页，共一百一十一页，2022年，8月28日不足之处

—常见皮疹、嗜睡、震颤、头痛、口干

—Stevens-Johnson综合症：一种过敏性红斑病（皮肤、粘膜、心肌），发生率1‰，有致命危险。

—与Val合用不影响Val血浓度，但Val抑制

LTG代谢（21%）及延长其半衰期由29小时延至59小时（与Val剂量有关），除可提高LTG疗效外，也增加24%皮疹发生率。因此，LTG起始量为12.5mg/天第九十八页，共一百一十一页，2022年，8月28日托吡酯（Topiramade，妥泰）目前小样本、开放研究资料说明：—对双相躁狂有效率（中度以上）62%—对双相抑郁无明显效果—使肥胖者体重减轻不足之处不良反应：嗜睡、震颤、静坐不能头昏头痛、恶心、呕吐、口干等

第九十九页，共一百一十一页，2022年，8月28日第二代抗精神病药物

（包括奥氮平、利培酮、奎硫平等）

—除抗精神病作用外，具有较好心境稳定作用

—单用可改善双相躁狂、抑郁、混合性及快速循环

—与MS合用提高疗效

—可与MS合用于维持治疗，预防BP复发

—转抑郁率低于Hal，Olan6.3%（12W）第一百页，共一百一十一页，2022年，8月28日第一代抗精神病药物

—临时用于伴精神病性症状者躁狂过度兴奋及行为障碍

—可诱发转抑郁，Hal.10.1%（12W）

—不良反应使之不宜用于维持治疗第一百零一页，共一百一十一页，2022年，8月28日抗抑郁剂（ADs）

—ADs用于治疗BP—D是应非常严肃思考和对待的问题

—ADs只能用于严重而病程又长的BP—D者，对于轻度、中度BP—D不宜使用Ads(1)—混合性发作及RC的抑郁发作原则上禁用

Ads，可选用拉莫三嗪、第二代抗精神病药

—ADs使BP—D缓解后，是否需Ads维持治疗有不同意见第一百零二页，共一百一十一页，2022年，8月28日

—BP-D缓解后应及时停ADsADs维持治疗增加转躁率，维持治疗只适用于停ADs后BP-D就复发者（约占中的15—20%）(1)—BP-D缓解后41例继续使用Ads维持治疗一年以上者B