理赔基础知识(概括)

10/13第三类 理赔根底学问考试指定教材：《核保核赔师资格考试学习精要 理赔理论与实务〔下〕上篇首都经济贸易大学出版社理赔治理规章制度理赔相关法律局部【考试目的】通过考核，检验考生对财产保险根底理论、根本原则的生疏，对理赔原理和治理的理解，理赔政策和规章制度的把握和生疏程度，以提高其专业理论水平和应用力量。【考试内容】一、财产保险的概念与性质〔第一章〕把握：财产保险的概念财产保险是指以各种财产物资和有关利益为保险标的，以补偿投保人或被保险人的经济损失为根本目的的一种社会化经济补偿制度。财产保险的内涵1、了财产保险的本质就是通过特别的经营手段处理物质财产和经济利益活动的影响和人们社会活动对他人经济活动所造成的影响两方面。2、险的社会属性。所以，无法用货币衡量价值的财产或利益，如土地、矿生疏：第一层次其次层次第一层次其次层次第三层次第四层次〔险种〕财产损失保险企业火灾险财产保险根本险、综合险等火灾保险〔它是以承保被家庭财产险一般家财险、还本家财险等保险人的财产物机动车辆险车辆损失险、第三者责任险等质损失风险为内船舶保险船舶全损险、一切险等运输保险容的各种保险业航空保险飞机机身险、旅客责任险等务的统称，是财货物运输险海上运输货物保险等产保险业务的主建安工程险建筑工程一切险等要来源〕工程保险科技工程险航天保险、核电站保险等农业保险〔也可农作物保险水稻、玉米、烤烟保险等种植业保险归入财产损失保林木保险森林保险、果树保险等险内，但标的性畜禽保险养猪、牛、马、养鸡保险等养殖业保险质特别)水产养殖险对虾、养鱼、育珠保险等责任保险〔承保场所责任险宾馆、展览馆、车库责任险等公众责任险法律风险，是随承包人责任建筑工程承包人责任险等着法律制度的不险断完善而进展起来的，是业务广承运人责任险货运承运人责任险等泛的险别〕产品责任险各种产品责任险雇主责任险雇主责任险、各种附加险等职业责任险医生、会计师、律师责任险等信用保证保险信用保险短期出口信用险等〔承保信用风险〕保证保险财产保险的理论分类和我国保险法对保险业务的法定分类财产保险的理论分类①按实施方式分为自愿保险和强制保险。自愿保险是保险人和投保人在自愿原则根底上通过签订保险合同而建立保险关系的一种保险，如家庭财产保险、企业财产保险等。强制保险又称法定保险，是以国家的有关法律为依据而建立保险关系的一钟保险，它是通过法律规定强制实行的，如机动车辆第三者责任保险。②按保险价值确实定方式分为定值保险和不定值保险。定值保险是指保险合同当事人将保险标的的保险价值事先商定并在合同中予以载明的作为保险金额，在保险事故发生时依据载明的保险价值进展赔偿的保险。不定值保险是指在保险合同中只载明保险标的的保险金额而未载明保险价值，在保险事故发生时，依据发生时的保险价值比照保险金额予以赔偿的保险。③按保险保障范围不同分为财产损失保险、责任保险、信用保险和保证保险。财产损失保险是以物资财产与有关利益为保险标的的保险。责任保险是以被保险人第三者依法应负的民事损害赔偿责任为保险标的的保险。信用保险是权利人向保险人投保债务人的信用风险的保险。保证保险是义务人〔被保险人〕依据权利人的要求，要求保险人向权利人担保义务人自己信用的保险。④按保险标的性质分为乐观型财产保险、消极型财产保险。乐观型财产保险是以已经存在的现实物质财产与有关利益为保险标的的保险。消极型财产保险是以被保险人因过错行为造成第三者人身伤亡、财产损失，依法应负的民事损害赔偿责任为保险标的的保险。财产保险的法定分类《保险法》第95条规定，财产保险业务包括：财产损失保险、责任保险、信用保险、保证保险等业务；人身保险业务包括：人寿保险、安康保险、意外损害保险等业务。《保险公司治理规定》第45条规定，经中国保监会批准，财产保险公司可以经营以下全部或局部业务：企业财产损失机动车辆保险、船舶保险、飞机保险、航天保险、核电站保险、能源保险、种植业保险、养殖业保险、法定责任保险、一般责任保险、信用保险、保证保险、经中国保监会批准的其他财产保险业务，上述保险业务的再保险业务。了解：财产保险和人身保险是按保险业务划分的两大分类。作为现代保险业的两大部类，两者由于标的性质的不同，存在着很多差异，其主要区分如下：根本职能不同财产保险的根本职能是经济补偿；人身保险的根本职能是保险金给付。保险标的不同财产保险的保险标的是被保险人的财产与有关利益。人身保险的保险标的是被保险人的生命或身体。保险金额确实定依据不同财产保险的保险金额是依据保险标的的价值确定的；由于人身保险的保险标的是被保险人的生命或身体，保险价值难以确定，因而其保险金额应在保险合同当事人双方商定的根底上，依照投保人缴纳保险费的力量来确定。保障合同性质不同财产保险合同几乎都为补偿合同。人身保险多为定额给付型合同。保险期限不同财产保险合同，通常为1年或1年以内的短期合同。人身保险合同，除意外损害保险合同外，大都属于长期性质的合同，其通常为数年直至数十年。经营技术不同财产保险危急事故的发生不太规章，并缺乏稳定性，损失概率相对缺乏规律性，因而计算的费率没有寿险的准确。不具有储蓄性财产保险一般不具有储蓄性；而人身保险，尤其是人寿保险则具有储蓄性质。2．财产保险的根本职能和派生职能财产保险的根本职能是保险的原始与固有的职能。保险的根本职能是经济补偿，是指财产保险承保人通过各种保险业务的开办来筹集保险基按所承保标的的实际损失数额赐予赔偿。财产保险的派生职能是在根本职能的根底上所产生的，包括防灾防损职能、融资职能等。二、财产保险的根本原则〔其次章〕把握：保险利益的含义与必要条件，财产保险保险利益的形式和适用时限含义：保险利益是指投保人或被保险人对保险标的具有的法律上成认的利益。投保人对保险标的应当具有保险利益，投保人对保险标的不具有保险利益的，保险合同无效。保险利益必需具备以下条件：保险利益必需是合法的利益。保险利益必需是确定的利益。保险利益必需是经济利益。财产保险保险利益的形式：〔1〕现有利益〔2〕预期利益〔3〕责任利益〔4〕合同利益。财产保险保险利益的适用时限财产保险的保险利益一般要求从保险合同订立时到保险事故发生时始终要有保险利益。假设保险合同订立时具有保险利益，而当保险事故发生时不具有保险利益，则保险合同无效。但有一些财产保险如货物运输保要求领取赔款的人〔不肯定是合同指明的被保险人〕必需具有对保险标的保险利益。例如在海洋运输货物保险中，当货物在运输途中时，始终处在承运人手中，即使货物全部权发生变化，货物的风险没有变化。所以要求在发生保险事故时，被保险人具有保险利益。2．最大诚信原则的具体内容，违反最大诚信原则的构成条件和后果最大诚信原则的具体内容最大诚信原则包含照实告知、保证、弃权与制止反言等内容。〔1〕照实告知。在财产保险合同中，告知是财产保险合同当事人一方在合同缔结前和缔结时以与合同有效期内就重要事实向对方所做的口头或书面的陈述。〔2〕保证。保证是投保人或被保险人在保险期间对某种事项作为或不作为、存在或不存在的承诺。〔3〕弃权与制止反言。弃权是保险合同当事人一方以明示或默示的形式表示放弃其在保险合同中可以主见的权利；制止反言是保险合同当事人的一方〔通常是指保险人〕既然已放弃在保险合同中可以主见的某钟权利，而后便不得再向他方主见该种权利。违反最大诚信原则的构成条件和后果告知的违反与后果。告知的违反有两个条件：第一，这种事实是重要事实；其次，未告知、误告、隐瞒或欺诈的事实存在。依据我国《保险法》第16条规定，违反照实告知义务的后果包括以下状况：①投保人有意隐瞒事实，不履行照实告知义务，或者因未履行照实告知义务，足以影响保险人打算是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。②投保人有意不履行照实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不担当赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。③投保人因过失未履行照实告知义务，对保险事故的发生有严峻影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故不担当赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保证的违反与后果。投保人或被保险人违反了保证，就意味着未履行义务而违约，合同即告失效，而且保险人一般无须退还保险费，除非该破坏行为发生的保险人承保之前。被保险人违反了保证条款，保险人有权解除合同，并在以后保险标的发生损失时拒赔。被保险人破坏保证而使合同无效时，保险人无须退还保险费。弃权与制止反言的违法与后果。保险人一旦放弃其在合同中可以主见的权利，则日后不得再次主见这项权利。假设被保险人破坏保证由被保险人事先弃权所致，或保险人发现破坏保证仍保持沉默，也视为弃权。3．近因原则的根本含义，近因原则确实定近因原则的根本含义包括：第一，假设造成保险标的受损的近因属于保险责任范围，则保险人应负赔偿责任；其次，假设造成保险标的受损的近因属于责任免除，则保险人不负赔偿责任；第三，假设造成保险标的的受损的近因兼有保险责任和责任免除，则分不同状况处理。近因原则确实定从近因认定和保险责任认定看，可分为以下状况。损失由单一缘由所致。假设保险标的损失由单一缘由所致，则该缘由即为近因。假设该缘由属于保险责任事故，则保险人应负赔偿责任；反之，假设该缘由属于责任免除工程，则保险人不负赔偿责任。损失由多种缘由所致。假设保险标的患病损失是两个或两个以上缘由所致，则应区分分析。①多种缘由同时发生导致损失。多种缘由同时发生，且均为保险标的损失的近因，则应区分对待。假设同时发生导致损失的多种缘由均属保险责任，则保险人应负全部损失赔偿责任；假设同时发生导致损失的多种缘由不全属于保险责任，则严格区分，对能区分保险责任和责任免除的，保险人只负保险责任范围所致损失的赔偿责任；对不能区分保险责任和责任免除的，则不予以赔付。如汽车由于发动机故障导致自燃，同时，患病冰雹袭击，后因与时救助，车辆未全损。该车辆假设投保了机动车辆险，自燃未除外责任，假设又未附加自燃损失险，则在自燃的损失与外界冰雹的砸伤易于分解时，保险人只担当冰雹造成的损失。②多种缘由连续发生导致损失。假设多种缘由发生导致损失，前因与后果之间具有因果关系，且各种缘由的因果关系没有中断，则最先发生并造成一连串风险事故的缘由就是近因。如某汽车投保机动车辆第三者责任险，汽车行驶过程中，轮胎压飞石子，石子击中路人眼睛，造成失明，一连串事故具有因果关系，则轮胎压飞石子未近因。保险人依合同应予以赔偿。又如战斗导致火灾发生，而被保险人未投保战斗险，受损财产并不能因火灾发生而得到保险人的赔偿，这是由于战斗是财产损失的缘由，而其又为除外责任的原因。在一连串连续发生的缘由中，有一种的独立的缘由介入，使原有的因果关系链断裂，并导致损失，则介入的独立缘由就是近因。如某人投保有人身意外损害险，发生交通事故并使下肢伤残，但在康复过程中，突发心脏病，导致死亡。其中，心脏病突发未独立的介入的缘由，在人身意外损害保险中，不属于保险责任范围，但其为死亡近因，因此，保险人对被保险人死亡不担当赔偿责任。但对其因交通事故造成的伤残，保险人因担当保险金的支付责任。4．损失补偿原则的含义，损失补偿的限制，损失补偿的方式含义：损失补偿原则是保险事故发生时，被保险人从保险人处得到的赔偿应正好填补被保险人因保险事故所造成的保险金额范围内的损失。损失补偿的限制①损失补偿以实际损失为限。②损失补偿以保险金额为限。③损失补偿以保险利益为限。④损失补偿以保险价值为限。损失补偿的方式比例赔偿方式① 在不定值保险条件下，假设保险金额大于或等于保险金价值，即足额或超额保险时，其赔偿金额等于损失金额；假设保险金额小于保险金价值，即不组额保险时，则赔偿金额承受比例赔偿〔按保险金额与保险价值的比例〕方式计算：②在定值保险条件下，由于保险金额等于保险价值，因而，假设发生全损，损失金额等于保险价值，则赔偿金额等于保险金额；假设发生局部损失，损失金额小于保险价值时，则赔偿金额的计算方式为：第一危急赔偿方式危急。第一危急赔偿方式是指保险事故发生时保险人仅按保险金额限度内的实际损失金额赐予赔偿，而对保险金额之外的损失不予赔偿的方式。限额赔偿方式①固定责任赔偿方式 实际价值低于标准保障限额之差予以赔偿②免赔限度赔偿方式 损失超过限度时才赐予赔偿相对免赔方式低于不赔高于赔偿全部损失确定免赔方式超出的局部赐予赔偿生疏：1．代位求偿的含义、条件和适用范围代位求偿的含义代位求偿原则是因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内取代被保险人的地位行使被保险人对第三者恳求赔偿的权利，即保险人在代第三者向被保险人支付赔款后，取代被保险人向第三者索赔的权利。代位求偿的条件保险标的所患病的风险必需是属于保险责任范围。保险事故的发生应由第三者担当责任被保险人要求第三者赔偿保险人必需事先向被保险人履行赔偿责任保险人只能在赔偿金额限度内行使代位求偿权P11适用范围代位求偿权只适用于财产保险，而不适用于人身保险。由于财产保险的保险价值是可以确定的，财产保险合同是补偿合同。而人身保险的保险金额是保险当事人双方商定的，其保险价值无法衡量，只存在保险金的给付。2．重复保险分摊原则的含义与重复保险分摊的方式含义重复保险分摊原则是指在重复保险的状况下，保险事故发生时，被保险人所能得到的赔偿金在各保险人之间分摊，赔偿金额不得超过实际损失金额。这样被保险人既能得到的充分赔偿，又不会得到超过其实际损失的额外利益。分摊的方式(1)比例责任制独立责任制〔限额责任制〕挨次责任制。是依据各保险人出立保单的挨次来确定赔偿责任，即先由第一个出立保单的保险人在其保险金额限度内赔偿，再由其次个保险人对超过第一个保险人保险金额的损失局部在其保险金额限度内赔偿，依次类推，直至将被保险人的损失全部赔偿的方法。三、财产保险数理根底〔第三章〕生疏：未决赔款预备金的概念未决赔款预备金叶称赔款预备金，是在会计年度决算以前发生保险事故但尚未打算赔付或应付而未付的赔款，因而需要从当年的保险费收入中提取的预备金。他是保险公司在会计年度决算时，为该会计年度已发生保险事故应付而未付赔款所提存的一种资金预备。四、财产保险合同〔第四章〕生疏：财产保险合同无效的缘由与法律后果无效的缘由主要包括：合同主体不合格当事人意思表示真实性有瑕疵客体不合法内容不合法形式不合法无效财产保险合同法律后果财产保险合同的无效由人民法院或仲裁机构依据法律进