抗血小板聚集新进展(大型试验、指南汇总)

抗血小板治疗指南及新进展主要内容1.抗血小板聚集药物机制及常用药物介绍2.近年相关的抗血小板治疗的探讨3.ESC2015指南针对NSTEMI提出应用抗血小板药物的若干建议4.中华医学会心血管病学分会组组织专家对STEMI治疗指南中提出了若干新建议磷脂酶花生四烯酸血管内皮损伤内源性ADP释放TXA2纤维蛋白原血小板聚集粘附于内皮下胶原纤维VWF血小板膜糖蛋白Ⅰb（GPⅠb）血小板膜糖蛋白Ⅱb、Ⅲa形成复合物（GPⅡb/Ⅲa）纤维蛋白受体凝血酶系统血管收缩内源性5-HT多巴胺肾上腺素阿司匹林(—)潘生丁(—)Ⅱb/Ⅲa(—)激活血小板血栓形成血小板膜磷脂阿司匹林(—)抑制作用

促进作用PGI2PGE1促进腺苷酸环化酶ATPcAMP5’AMPPDE西洛他唑Ca2+CaCa2+Ca贮藏颗粒释放ADP，5－羟色胺等膜磷脂花生四烯酸PGG2(H2)TXA2二次聚集诱导血小板聚集引起血管收缩血栓素合成酶氯吡格雷替格瑞洛阿司匹林环氧化酶纤维蛋白原GPIIb/IIIa受体拮抗剂常用的抗血小板药物1.阿司匹林2.氯吡格雷3.替格瑞洛4.替罗非班口服抗血小板聚集药物对比CURRENT/OASIS7探讨ACCOAST探讨ATLANTIC探讨PLATO探讨TRILOGY探讨PARIS登记注册探讨DAPT探讨SWEDEHEART探讨近年相关的抗血小板治疗的探讨

CURRENT/OASIS7探讨波立维：加倍剂量VS标准剂量

主要结局和各单一终点波立维：加倍剂量VS标准剂量

主要结局：PCI患者波立维：加倍剂量VS标准剂量

PCI患者的主要结局有效性结局波立维加倍剂量VS标准剂量

确诊的支架内血栓形成（冠脉造影证明）波立维：加倍剂量VS标准剂量

PCI亚组队列波立维加倍剂量VS标准剂量

出血（总体人群）ASA剂量对比

主要结局和出血波立维：

加倍剂量VS标准剂量与ASA析因比照主要结果探讨结果显示，对于总体人群，运用双倍剂量氯吡格雷与运用标准剂量相比，主要心血管事务发生率并无显著差异（4.2%对4.4%，P=0.37），但对于PCI人群，运用双倍剂量氯吡格雷可显著降低主要心血管事务发生率（3.9%对4.5%，P=0.036）。PCI人群亚组分析显示，与运用标准剂量相比，运用双倍剂量氯吡格雷能使主要心血管时间率的相对风险显著降低15%，使支架血栓形成率相对风险显著降低42%。平安性方面，双倍剂量氯吡格雷仅导致略微的CURRENT定义大出血增加，而TIMI大出血、致死性出血、颅内出血和冠脉旁路移植术相关出血方面与标准剂量治疗组无显著差异。ASA300-325mg和ASA75-100mg两个剂量组的有效性或出血发生率无显著差异。临床意义氯吡格雷剂量加倍（600mg/150mg*7天），可以比标准剂量（300mg/75mg）进一步显著降低PCI患者支架血栓（RRR42%）和心血管事务（RRR15%）的风险。对于接受PCI治疗的ACS患者，每1000人运用波立维加倍剂量（600mg/150mg*7天）7天，可以进一步预防6例心梗和7例支架内血栓形成，仅增加3例严峻出血，但不增加致死性出血、颅内出血、CABG相关出血或TIMI大出血未行PCI治疗的患者应持续运用波立维标准剂量方案。ACCOAST探讨入选4033例NSTE-ASC患者预处理组（造影前赐予普拉格雷30mg）比照组（造影前赐予劝慰剂行PCI前再赐予普拉格雷30mg随机分组并行冠脉造影后续噻吩并吡啶类药物的运用由探讨者自由裁定后续噻吩并吡啶类药物的运用由探讨者自由裁定行PCI前赐予普拉格雷60mg造影提示行PCI造影提示CABG或药物治疗造影提示行PCIACCOAST探讨——终点事务ACCOAST探讨——终点事务ACCOAST探讨——终点事务ACCOAST探讨——出血事务ACCOAST探讨——出血事务ACCOAST探讨——出血事务ACCOAST探讨——出血事务主要结果1.主要终点事务发生率两组之间并无显著差异（10.0%对9.8%，P=0.81）。2.无论是否行CABG，预处理组术后7天、30天主要出血事务发生率均增加。3.预处理并没有降低行PCI患者的主要终点事务的发生率，反而增加了术后7天主要出血事务的发生率。临床意义预处理策略并未降低7天、30天内的心血管源性死亡、心肌梗死、卒中、紧急血运重建或糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂的抢救治疗，反而增加了出血的风险。ATLANTIC探讨

ATLANTIC试验是一项纳入了1862名6小时之内发生STEMI的患者的跨国性多中心随机双盲探讨。该探讨比较了到院前（在急救车内，n=906）和院内（在导管室，n=952）运用替格瑞洛（一种干脆P2Y12受体抑制剂）的疗效。ATLANTIC探讨

ATLANTIC探讨ATLANTIC探讨ATLANTIC探讨显示2个主要联合重点指标无显著差异：①PCI术前ST段抬高回落幅度未达到70%以上，院前用药86.8%vs.院内用药87.6%，OR=0.93,95%CI:[0.69-1.25]，P=0.63；②首次血管造影显示梗死相关血管的TIMI血流分级未达到3级，院前用药82.6%vs.院内用药83.1%，OR=0.97,95%CI:[0.75-1.25]，P=0.82。次要终点指标分析显示：①PCI术后ST段抬高回落幅度未达到70%以上在院前用药组为42.5%，院内用药组为47.5%（OR=0.82,95%CI:[0.66-1.004]，P=0.05）；②PCI术后梗死相关血管的TIMI血流分级未达到3级在院前用药组17.8%，院内用药组为19.6%（OR=0.88,95%CI:[0.68-1.14]，P=0.34）。此外，2组间[48小时内vs.48小时后]和30天非冠状动脉旁路移植术（CABG）相关出血事务的发生率均未发觉差异。同样地，在主要不良心血管事务(MACE)方面也未发觉显著差异。PLATO探讨

PLATO探讨是一项国际性、随机、双盲、事务驱动试验，纳入了超过18

000例因ST段抬高ACS而住院预定行干脆经皮冠状动脉介入治疗的患者或非ST段抬高ACS患者。以双盲双劝慰剂形式赐予负荷剂量的替卡格雷180

mg或氯吡格雷300

mg后（在经皮冠状动脉介入时额外预备300

mg

氯吡格雷），患者将在阿司匹林基础上接受替卡格雷90

mg每天2次或氯吡格雷75

mg每天1次治疗6~12个月。主要有效性终点为至首次发生因血管缘由死亡、心肌梗死或卒中的时间。主要平安性变量为PLATO定义的主要出血。PLATO探讨PLATO探讨PLATO探讨PLATO探讨PLATO探讨PLATO探讨PLATO探讨PLATO探讨探讨结果表明，与氯吡格雷相比，替格瑞洛治疗12个月后主要终点事务发生率显著降低(9.8％vs.11.7％，P<0.001)。而且，替格瑞洛可同样显著降低除脑卒中之外的其他次要疗效终点发生率。替格瑞洛组无论足心血管病死率还是总体病死率，均明显低于氯吡格雷组(心血管病死率：4.0％vs.5.1％，P=0.001；总体病死率：4.5％vs.5.9％，P<0.001)。对于平安性，在PLATO定义的大出血和致死性出血、TIMI大出血、须要输红细胞、致死性出血方面，替格瑞洛组和氯吡格雷组之间无显著性差异。但替格瑞洛可能导致非CABG相关的大出血增加(4.5％vs.3.8％，P=0.03)。TRILOGY探讨TRILOGYACS入选患者为75岁以下不稳定型心绞痛或非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）且无血运重建管理的的ACS患者中，比较普拉格雷（10mg/日）与氯吡格雷（75mg/日）的疗效，视察30个月时间内的治疗。全部7243名探讨对象均服用阿司匹林，体重60kg以下者，普拉格雷剂量削减到5mg/日。探讨主要终点为心血管死亡、心肌梗死或卒中。TRILOGY探讨TRILOGY探讨TRILOGY探讨TRILOGY探讨TRILOGY探讨结果表明，通过17个月的中位随访期，75岁以下的受试者的主要终点，普拉格雷治疗组发生率为13.9％，氯吡格雷组则为16.0％（HR0.91，95％置信区间为0.79-1.05，P=0.21）。在整体9326例对象中也视察到了相像的结果，其中包括2083例年龄75岁以上的患者。探讨者视察到治疗12个月后普拉格雷组75岁以下患者缺血事务风险更低。此外，基于全部多次复发性缺血事务的预先指定分析，也提示普拉格雷的缺血事务风险更低（HR0.85，95％置信区间为0.72-1.00，P=0.044）。主要的、危及生命的、致命的以及颅内的出血的发生较少，且两组结果相像，在75岁以下的人群和整体人群中也均相像。两组非出血性严峻不良事务的频率相像，但氯吡格雷组心衰的发生比例更高。PARIS登记注册探讨

该前瞻性、国际性、多中心、视察性探讨纳入了2009年7月1日-2010年12月2日在美国和欧洲15个探讨中心接受PCI治疗的冠心病患者。全部患者在一处或一处以上冠脉成功置入支架且出院时赐予DAPT治疗。于置入支架后1、6、12和24个月进行随访。PARIS登记注册探讨PARIS注册探讨的主要目的是视察行PCI置入支架的冠心病患者的DAPT停药方式及其与随后临床事务的关系。次要目的是确定与DAPT停药相关的因素并评价其与出血和缺血事务的关系。PARIS登记注册探讨PARIS登记注册探讨“discontinuation---停止治疗”定义为医生建议停药“interruption—中止”是由于手术短暂停止（最多14天）“disruption----终止”是由于出血或不协作导致的支配外停药PARIS登记注册探讨PARIS登记注册探讨对停用双联抗血小板治疗的风险进行了系统分析。该探讨共纳入5018例患者。值得留意的是，74%的MACE发生于接受DAPT治疗期间，而非停药后。中断抗血小板治疗（例如手术或发生出血）后事务风险的增加主要发生在第7天（7倍）或8-30天（2倍）之间。相比之下，连续接受双联抗血小板治疗并在医生建议下停药可使事务的发生风险下降37％。在3种DAPT停药方式中，医生建议停用显著降低MACE风险，中断治疗显著增加MACE风险（7天时风险最高，之后渐渐降低），而短暂停用DAPT（最长停用14天）未显著增加MACE风险。在解除了置入裸金属支架的患者之后和在接受不包括靶血管血运重建的MACE定义时，得出了相像的结果。针对MACE的各组成成分——心血管死亡、明确的或很有可能的支架血栓形成、心肌梗死或靶血管血运重建的单独分析得出了与MACE总体分析相像的趋势。PARIS登记注册探讨PARIS探讨设计的主要优点包括预先对全部DAPT停药方式进行严格定义，同时纳入了全部符合标准的患者（all-comer），更加贴近真实世界的PCI临床实践模式。同时，分析方法考虑到了DAPT停药随时间变更的特点。PARIS探讨设计的局限性包括该探讨为视察性设计，无法进行因果关系分析，这可能对风险评估残留了混杂因素的影响。另外，该探讨未收集精神状态、收入或种族等心理社会指标的具体信息，而这些指标可能影响到DAPT治疗的依从性和心血管风险。PARIS探讨并不是对持续DAPT治疗额外获益的否定，PARIS探讨显示，持续DAPT与医生建议停用DAPT相比未能额外降低血栓风险。这一探讨结果与以往发觉的PCI后长期DAPT治疗具有潜在疼惜作用相冲突。其缘由可能是延长DAPT治疗的好处在置入第一代药物洗脱支架（DES）的患者更明显，第一代较其次代DES血栓事务发生率更高。而PARIS探讨中更多患者置入了其次代DES，这可能部分说明白持续DAPT未能额外降低血栓风险的结果。另外，医生建议停用DAPT虽然显著降低MACE风险，但主要由血运重建的差异所驱动，可能提示存在治疗偏倚。DAPT探讨DAPT探讨，是多国多中心、随机、劝慰剂比照试验,9961名患者被随机支配，一组在支架术后一年后接着thienopyridine治疗，另一组接受劝慰剂治疗，旨在确定在接受一个冠状动脉支架治疗后超过一年，照旧接着双重抗血小板治疗的好处和风险。DAPT探讨DAPT探讨DAPT探讨DAPT探讨DAPT探讨与劝慰剂组相比，thienopyridine接着治疗组削减了支架血栓形成率(0.4%比1.4%;紧急比0.29，95%CI0.17-0.48,P<0.001)，削减了主要不良心血管和脑血管事务(4.3%比5.9%;紧急比0.71,95%CI,0.59-0.85,P<0.001)。与劝慰剂组比较，thienopyridine治疗的心肌梗死率较低(2.1%比4.1%;紧急比0.47;P<0.001)。全因死亡率thienopyridine治疗组是2.0%，劝慰剂组是1.5%(风险比1.36，95%CI,1.00-1.85;P=0.05)。thienopyridine治疗中度或重度出血增加(2.5%比1.6%,P=0.001)。结论：在接受药物洗脱支架放置一年后，接着运用双重抗血小板治疗，与仅阿司匹林治疗相比，显著降低支架血栓形成的风险和主要不良心血管和脑血管事务，但会增加出血的紧急。SWEDEHEART探讨SWEDEHEART登记了瑞典全部急性冠脉综合征住院患者信息，针对不同的双联抗血小板时间分组进行了分析,这一最新分析涉及56440例急性冠脉综合征患者，大多数接受支架置入术。SWEDEHEART探讨SWEDEHEART探讨SWEDEHEART探讨在置入支架的患者中，氯吡格雷和阿司匹林双联抗血小板治疗应用仅3个月者占4%，氯吡格雷和阿司匹林双联抗血小板治疗应用6个月以上者占40%.与氯吡格雷和阿司匹林双联抗血小板治疗应用3个月以下者相比，应用超过3个月者死亡、卒中和再次心肌梗死的风险降低16%（P=0.0042）。与氯吡格雷和阿司匹林双联抗血小板治疗应用6个月者相比，应用超过6个月者上述事务风险降低25%（P=0.0155）。尽管氯吡格雷和阿司匹林双联抗血小板治疗应用时间较长者出血风险上升。氯吡格雷和阿司匹林双联抗血小板治疗仅应用3个月和超过3个月者出血发生率分别为8/千人年和11/千人年。ESC2015指南针对NSTEMI提出应用抗血小板药物的若干建议

1.口服抗血小板药物治疗（1）对于全部没有禁忌症的患者，建议运用口服阿司匹林，初始计量为150-300mg以及维持剂量为75-100mg/天，长期给药，与治疗策略无关。（I，A）（2）假如没有如重度的出血风险之类的禁忌症，建议在阿司匹林的基础上添加P2Y12抑制剂，维持治疗12个月。（I，A）对于全部中高缺血风险（如心肌钙蛋白上升）的患者，无论初始治疗如何，即使前期已运用了氯匹格雷进行预治疗，若无禁忌症，建议停用氯匹格雷，换用替格瑞洛（180mg符合剂量，90mg，bid）。（I，B）对于接下来准备做PCI的患者，建议运用普拉格雷（60mg符合剂量，10mg/天）。（I，B）对于无法服用替格瑞洛或普拉格雷或者同时须要口服抗凝药物的患者，建议运用氯匹格雷（300-600mg负荷剂量，75mg，qd）。（I，B）ESC2015指南针对NSTEMI提出应用抗血小板药物的若干建议（3）对于疑似有高出血风险且行DES植入的患者，建议在植入手术后行3-6短期的P2Y12抑制剂治疗方案。（IIb，A）（4）对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者，不建议运用普拉格雷。（III，B）ESC2015指南针对NSTEMI提出应用抗血小板药物的若干建议2.静脉内抗血小板治疗（1）若在PCI术间出现紧急状况或者血栓栓塞，建议运用GPIIb/IIIa抑制剂。（IIa，C）（2）对于预行PCI治疗，且之前未运用P2Y12抑制剂的患者，建议运用坎格瑞洛。（IIb，A）（3）对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者，不建议运用GPIIb/IIIa抑制剂。（III，A）ESC2015指南针对NSTEMI提出应用抗血小板药物的若干建议3.长期P2Y12抑制剂治疗在细致衡量患者的出血和缺血风险之后，可考虑在阿司匹林的基础上添加P2Y12抑制剂，持续1年。（IIb，A）中华医学会心血管病学分会组组织专家对STEMI治疗指南中提出了若干新建议(1)全部无禁忌证的STEMI患者均应立刻口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg（Ⅰ，B），继以75～100mg/d长期维持（Ⅰ，A）。