麻醉学课件：椎管内麻醉

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椎管内麻醉

Intrathecalanesthesia2

定义：椎管内含有与脊椎麻醉相关联的蛛网膜下隙和与硬脊膜外隙麻醉相关联的硬脊膜外间隙，因此便将这两种麻醉方法归类于椎管内麻醉。

将局部麻醉药注入蛛网膜下隙，使脊神经前后根阻滞的麻醉方法，称为蛛网膜下隙阻滞,或称“腰麻”。将局部麻醉药注入硬脊膜外间隙，使脊神根阻滞的麻醉方法，称为硬脊膜外间隙阻滞，或称“硬膜外麻醉”。3

相关解剖脊柱构成7颈椎12胸椎5腰椎5骶椎4尾椎45脊髓向上经枕骨大孔与颅内延髓相接，向下成年人止于腰1椎体水平，儿童或新生儿则终止于腰2或3椎体水平。脊神经共31对颈8对，胸12对，腰5对，骶5对，尾1对。

相关解剖6皮下组织硬膜外间隙脊柱三层韧带脊上韧带脊间韧带黄韧带

相关解剖7脊髓软脊膜蛛网膜硬脊膜脊髓三层被膜硬脊膜

蛛网膜软脊膜

相关解剖8硬膜外隙

蛛网膜下隙黄韧带蛛网膜

软脊膜硬脊膜两个间隙蛛网膜下隙硬脊膜外隙

相关解剖910

脊神经的体表分布胸T2~锁骨水平胸T4~乳头水平胸T6~剑突水平胸T8~胸T10~肚脐水平

相关解剖11椎管内麻醉的相关病理生理变化

神经纤维的阻滞特点循环系统影响呼吸系统影响消化系统影响12椎管内麻醉的相关病理生理变化神经纤维的阻滞特点在同等局部麻醉药浓度下，越细小的神经纤维越

易被阻滞，因此，最先被阻滞的神经纤维是

交感N纤维<感觉N纤维<运动N纤维神经阻滞节段存在差异

交感N纤维>感觉N纤维>运动N纤维13呼吸系统影响阻滞平面低于胸10，对呼吸影响小阻滞平面高于胸4，阻滞部分或全部肋神经， 导

致呼吸抑制，潮气量减少，易于发生低氧血症阻滞平面高于颈2，可以阻滞膈神经，导致腹 式呼吸减弱或停止，通气量锐减，引起低氧血症。椎管内麻醉的相关病理生理变化14椎管内麻醉的相关病理生理变化循环系统影响阻滞平面以下血管扩张心输出量减少血压降低心率减慢15椎管内麻醉的相关病理生理变化消化系统影响肠蠕动加强恶心，呕吐16蛛网膜下隙阻滞麻醉

SpinalAnesthesia定义：一种局部神经阻滞。将局部麻醉药注射入蛛网膜下隙，阻滞脊髓与脊神经根，产生的麻醉。17蛛网膜下隙阻滞麻醉适应症下腹部手术会阴部手术下肢手术18蛛网膜下隙阻滞麻醉穿刺部位L2~L3(成人）L3~L4(儿童）19蛛网膜下隙阻滞麻醉

腰麻中使用的局部麻醉药液脑脊液比重CSF在37.0C=1.003~1.009.根据与脑脊液比重的关系，使用重比重，轻比重，

等比重药液.重比重局部麻醉药液将5%~10%的葡萄糖溶液2~3ml加入局部麻醉药（粉剂或溶液）中，使其比重大于脑脊液比重，此时的局麻药溶液亦称为“重比重”溶液。丁卡因重比重溶液配制1%丁卡因1.0~1.5ml加上10%葡萄糖溶液1.0ml常规加上血管收缩药：3%麻黄素1.0ml配制成所谓：1-1-1溶液丁卡因采用剂量10~15mg20阻滞平面的调节21手术台T5最低点,L3最高点.蛛网膜下隙阻滞麻醉22硬脊膜外隙阻滞麻醉Epiduralanesthesia定义：将局部麻醉药注射入硬脊膜外隙，阻滞脊神经根，产生的麻醉，称为硬脊膜外隙阻滞麻醉或硬膜外麻醉。23IndicationsandcontraindicationsIndications

operationofchestwall.

majorabdominaloperation.

gynecologyandobstetrics.lowerextremitysurgeryurologicsurgery.适应症胸壁手术腹部手术妇产科手术泌尿科手术下肢手术会阴部位手术24硬脊膜外隙阻滞麻醉硬膜外麻醉注药方法单次注射法连续或间断推注法将一根硬膜外麻醉导管置入硬膜外隙后在皮肤上面固定。经导管连续或间断推注局部麻醉药。25硬脊膜外隙硬脊膜外隙阻滞麻醉26硬膜外隙硬脊膜黄韧带椎体

皮肤皮下组织硬脊膜外隙阻滞麻醉27

利多卡因

布比卡因

罗哌卡因

浓度1.5~2%0.5~0.75%0.5~1.0%麻醉效能

中等

强

强起效时间

快

中等

中等

维持时间

中等(1~1.5h)

长(2~3h)

长(2~3h)最大剂量(mg/kg)72

4硬脊膜外隙阻滞麻醉硬脊膜外麻醉常用局部麻醉药28椎管内麻醉并发症头痛：原因：腰麻时穿刺针刺破硬脊膜。硬膜外麻醉穿刺时，穿刺针不慎刺破硬脊膜。病理生理：由于硬脊膜被刺破后出现破口，导致脑脊液漏出，颅内压降低，导致颅神经牵拉，位移，出现头痛。临床特点：青年女性多见。术后24h后发病，1~2周痊愈。站立位加重，平卧位减轻。处理卧床休息加强液体治疗必要时处以镇静或镇痛药椎管内麻醉并发症302.全脊髓麻醉（TotalspinalanesthesiaTSA)定义：由于大量局部麻醉药错误的注射入蛛网膜下隙，导致几乎全部脊神经甚至脑干亦被阻滞。临床表现：注药后迅速出现血压降低心率减慢呼吸抑制，停止意识丧失椎管内麻醉并发症31TSA

的处理维持气道通畅，维持氧供，必要时 气管插管，机械通气维持循环，快速补液，应用血管活 性药物维持血压，维持心率。如果发生心跳呼吸骤停，应立即开 始心脑肺复苏。椎管内麻醉并发症32如何防止TSA的发生使用试探剂量+追加剂量的方法注射前回抽注射局部麻醉药后仔细监测病人椎管内麻醉并发症333.尿潴留阻滞S2~S4脊神经根，降低膀胱张力，抑制膀胱压力反射手术影响尿潴留通常是短暂存在处理术前插入尿管344.局部麻醉药毒性发应原因：血管内注射快速吸收临床表现：舌头发麻，激动，多语，轻度头痛抽搐，惊厥，意识丧失椎管内麻醉并发症355.神经损伤病因：穿刺针直接损伤脊神经或脊髓局部麻醉药对神经纤维直接毒性作用

错误的注入药物重在预防，提高穿刺技术，椎管内麻醉并发症366.硬膜外血肿出凝血功能异常严重穿刺损伤抗凝治疗患者预防重视术后访视病人选择正确的病人重视提高穿刺技术377.椎管内感染穿刺局部感染穿刺用品污染操作者无菌操作不合格预防及处理严格无菌操作严格使用无菌医疗器材抗感染椎体开窗引流术38椎管内麻醉禁忌症病人拒绝穿刺部位感染出凝血功能障碍严重低血容量或休克严重心脏疾患存在脓毒血症存在或有神经系统疾病史39蛛网膜下隙阻滞与硬脊膜外隙阻滞的比较蛛网膜下隙阻滞硬脊膜外隙阻滞穿刺点L2<C~S注药部位蛛网膜下隙硬脊膜外隙局部麻醉药用量小大阻滞平面特点横截面，上下平面注药方法单次单