经皮肾镜碎石取石术课件

经皮肾镜碎石取石术课件第一页，共四十三页，2022年，8月28日经皮肾镜手术相关的器械

常用的器械包括超声或Ｘ线设备、肾镜或普通输尿管硬镜、穿刺扩张设备、碎石取石器械、灌注泵和电视监视装置等。

第二页，共四十三页，2022年，8月28日24Fr20.8Fr

(wc14Fr)肾镜第三页，共四十三页，2022年，8月28日ＰＣＮＬ的手术适应证和禁忌症

手术适应证（一）

①肾结石;

②开放手术残留和复发肾结石;有症状的肾小盏结石或憩室内结石;

③体外冲击波碎石(ESWL)无法粉碎的结石及其术后残留结石、严重石街(结合ＵＲＬ处理);

④输尿管上段Ｌ4以上梗阻较重的结石或结石长径>1.5ｃｍ;第四页，共四十三页，2022年，8月28日⑤输尿管上段结石息肉包裹或由于肾积水致输尿管弯曲,ＥＳＷＬ无效或输尿管镜手术失败;

⑥各种梗阻性或不明原因的肾积水;

⑦手术后上尿路梗阻,感染积脓;

⑧肾结石合并肾盂输尿管结合部(ＵＰＪ)狭窄;

⑨孤立肾合并结石梗阻;

⑩移植肾合并结石梗阻;马蹄肾合并结石梗阻;糖尿病合并肾结石(在控制血糖基础上)。

手术适应证（二）第五页，共四十三页，2022年，8月28日

手术禁忌症

①全身出血性疾病,必须纠正其凝血功能异常才可手术;

②结石合并同侧肾肿瘤;

③脊柱严重后凸畸形,不能俯卧者;

④严重心脏疾病和肺功能不全,无法承受手术者;

⑤未纠正的重度糖尿病和高血压患者;

⑥极度肥胖,腰部皮肾距离超过20ｃｍ以上,建立皮肾通道有困难者;

⑦服用阿司匹林、华法令等药物者,需停药3～4周才可以进行手术。

第六页，共四十三页，2022年，8月28日★随着腔内多种医疗器械和设备的更新和发展,临床手术经验不断丰富,亦由于ＭＰＣＮＬ经皮肾通道细小,对肾脏创伤小,操作易掌握,基本上减少了术中大出血的危险。

★因此,手术适应证不断扩大,较传统ＰＣＮＬ适应证更广泛,逐步成为上尿路结石首选的治疗方法。

第七页，共四十三页，2022年，8月28日术前准备（一）

▲常规准备与开放手术大致相同,需检查血、尿常规,肝肾功能、血液生化和电解质、心肺功能、凝血四项及尿细菌培养。

▲ＰＣＮＬ手术创伤小,出血少,一般不需输血,但对体质弱、贫血病人,术前应予纠正。

▲控制尿路感染：若尿培养有细菌存在,选择敏感的抗生素治疗,即使尿培养阴性,手术日也应预防性使用抗生素

第八页，共四十三页，2022年，8月28日术前准备（二）

影像学检查

①Ｂ超检查:了解肾积水和结石情况,并测量11、12肋下腋后线到肩胛线区域内经皮至结石、经皮至肾盏的距离,为穿刺点的设计和选择提供依据。②Ｘ线检查:行腹部平片,静脉肾盂造影(ＩＶＰ),了解双肾功能、肾收集系统结构形态及其与结石的关系。③其他检查:ＩＶＰ不显影,可进行逆行造影。有条件者还可进行ＣＴ三维重建帮助定位。

第九页，共四十三页，2022年，8月28日

穿刺点和皮肾通道的设计（一）

①完全俯卧位,穿刺点设计在12肋下至第10肋间腋后线至肩胛下线之间的范围内,重点考虑接近肾脏和接近结石,选择到达肾和结石最短距离的穿刺路径。

②ＭＰＣＮＬ通道很小,在穿刺扩张皮肾通道时较少撕裂血管,术中出血不多,故无需也无法刻意避开血管。

③多在11肋间腋后线和肩胛下线之间选择最接近结石的点为穿刺点,穿刺针与病人脊柱方向近乎垂直、与水平面约30°～60°方向进针,从中盏后排肾盏入路。第十页，共四十三页，2022年，8月28日穿刺点和皮肾通道的设计（二）

④皮肤至肾脏的通道和放置的Peelaway鞘不能扭曲,便于灌洗液快速从鞘中流出,也便于气压弹道碎石后碎裂结石冲出。

⑤对于巨大肾结石、鹿角状结石、多发性结石,仅建立一条皮肾通道,碎石取石及手术操作较慢,结石清除受限制，可根据实际情况,一期或二期建立第二甚至第三条皮肾通道,进行多通道碎石取石,能加快手术速度和增加清除率。

⑥常规术前采用导管人工肾盂积液,经尿道将Ｆ5～Ｆ6输尿管导管插达肾盂,留置并固定在尿道外,术中注入生理盐水或造影剂。

第十一页，共四十三页，2022年，8月28日手术及操作具体步骤

ＰＣＮＬ,主要手术操作步骤简化为:

①穿刺

②沿导丝扩张为Ｆ14～Ｆ16的皮肾通道,留置相应的扩张鞘

③在通道内进行输尿管镜或微创肾镜碎石取石术

第十二页，共四十三页，2022年，8月28日穿刺超声、X线、CT引导后组肾盏口进针第十三页，共四十三页，2022年，8月28日穿刺穿刺目标肾盏通常为后组的下盏或者中盏，若为完全铸形结石或者需同时处理输尿管上段结石及UPJ狭窄，可以考虑经上盏穿刺。上盏穿刺需注意可能损伤肾周脏器。第十四页，共四十三页，2022年，8月28日KUBIVU自上方入路肋下第十五页，共四十三页，2022年，8月28日结石上方入路肋下第十六页，共四十三页，2022年，8月28日结石中段入路IVUIVU第十七页，共四十三页，2022年，8月28日结石下段入路KUBIVU第十八页，共四十三页，2022年，8月28日双入路可选择双入路或联合使用软镜第十九页，共四十三页，2022年，8月28日Plain双入路IVU第二十页，共四十三页，2022年，8月28日定位穿刺及建立经皮肾通道（一）第二十一页，共四十三页，2022年，8月28日定位穿刺及建立经皮肾通道（二）第二十二页，共四十三页，2022年，8月28日扩张操作注意以下几点:

①由手术者操作,助手协助固定导丝和递送。

②筋膜扩张管必须沿导丝进行扩张。

③筋膜扩张管来回旋转,边旋转边推进,使筋膜扩张器达到设定的深度。

④筋膜扩张器达到设定深度,应有尿液或液体流出。必要时从逆行导管中注入生理盐水,使筋膜扩张器有液体流出。或间歇Ｘ光透视监测,保证穿刺扩张准确。

⑤留置Ｆ14或Ｆ16Peelaway鞘,形成经皮肾道。

第二十三页，共四十三页，2022年，8月28日输尿管镜碎石取石从Ｆ14或Ｆ16Peelaway鞘中插入输尿管镜,进入肾集合系统观察检查,并对结石进行碎石取石。

保持视野清晰整个手术过程必须保持视野清晰。

细致检查应转动和摆动输尿管镜的角度,向各个方向的肾盏进行观察,输管镜可以到达肾盂和大部分肾盏,尤其是可通过狭窄的盏颈到达肾盏,还可以到达输尿管上段,便于仔细检查。

第二十四页，共四十三页，2022年，8月28日碎石与取石

☆根据术前的Ｘ线照片,确定结石的位置、大小,转动和摆动输尿管镜寻找结石，进行气压弹道碎石或钬激光腔内碎石。

☆对破碎的结石,稍大的用输尿管取石钳取出;细小的碎石,利用逆行导管和灌注泵的加压冲洗,从Peelaway塑料薄鞘中冲洗出来,结石清除后,顺行放置双Ｊ管。

☆留置Ｆ14～Ｆ16的微创ＰＣＮ造瘘管或硅胶导管引流。对因角度太大,输尿管硬镜摆动无法到达的肾盏内结石,可用注射器加压冲出,如确不能冲出,不必强行取出,以后可配合ＥＳＷＬ处理。对损伤出血明显,全身情况不允许继续手术的,应及时终止手术,待二期ＰＣＮＬ取石。

第二十五页，共四十三页，2022年，8月28日碎石和吸石第二十六页，共四十三页，2022年，8月28日碎石和吸石第二十七页，共四十三页，2022年，8月28日碎石和吸石第二十八页，共四十三页，2022年，8月28日第二十九页，共四十三页，2022年，8月28日术前X片：左肾多发结石第三十页，共四十三页，2022年，8月28日术后效果第三十一页，共四十三页，2022年，8月28日术前术后第三十二页，共四十三页，2022年，8月28日术前第一次PCNL第二次PCNL第三十三页，共四十三页，2022年，8月28日术前术后第三十四页，共四十三页，2022年，8月28日ＰＣＮＬ的并发症预防和处理

ＰＣＮＬ并发症种类主要有:

术中术后出血、肾集合系统穿孔和撕裂伤,邻近脏器损伤、发热感染、尿外渗和水电解质紊乱等。

第三十五页，共四十三页，2022年，8月28日术中出血

一般ＭＰＣＮＬ术中出血不多,较大的出血常因穿刺及扩张皮肾通道时撕裂肾弓状血管或叶间血管,此时术野会模糊不清,如果经冲洗和使用止血药物未能改善,应及时终止手术.

经Peelaway鞘插入相应口径的造瘘管,夹闭30～60ｍｉｎ,出血一般可自行停止。待3～5ｄ后二期取石。第三十六页，共四十三页，2022年，8月28日肾集合系统穿孔和撕裂伤

◆重在预防,关键在于操作时动作要轻柔。如果发生此类并发症,只要不是十分严重,出血不多,可小心操作,继续取石。术后置双Ｊ输尿管支架和肾造瘘管引流是必要的。

◆如果损伤较大,出血明显,应及时终止手术,经Peelaway鞘插入相应口径的造瘘管,夹闭30～60ｍｉｎ,加强止血处理,待出血停止,5～7ｄ后再次手术。第三十七页，共四十三页，2022年，8月28日术中寒颤、发抖

★除了麻醉药物吸收反应外,要注意在合并感染基础上快速灌注冲洗而造成肾内压升高、细菌或毒素进入血液,即菌血症或毒血症的可能。

★术前应预防性使用抗生素,术中应注意灌注液流出顺畅。在Peelaway鞘与镜体本身口径相近时,应适当降低灌注液压力,间歇拔出镜子或换大一号的管鞘以排水减压。

★出现颤抖,可推注地塞米松10～20ｍｇ。天气寒冷或冬季时,注意灌注液加温及手术室保暖。

第三十八页，共四十三页，2022年，8月28日邻近脏器损伤

☆主要指胸膜、肠、肝脾等损伤,虽然出现机会不大,但如不警惕,可致严重后果。术中穿刺定位要准确,入针和扩张宁浅勿深。

☆尽量在腋后线后背侧入针以避免损伤腹腔脏器。

☆在穿刺中、上组肾盏时,应在呼气末闭气后入针以减少胸膜损伤的机会。

☆术中密切观察病人全身情况、腹部和呼吸情况,及早发现和处理并发症。第三十九页，共四十三页，2022年，8月28日扩张器的副反应邻近肾脏皮质的损伤第四十页，共四十三页，2022年，8月28日尿外渗

▲多为尿液经穿刺扩张的皮肾通道渗至肾周,也可因术中鞘管脱出冲洗液直接冲至肾周。少量尿外渗一般不用处理,可自行吸收。

▲大量须作肾周引流,术后常规置输尿管内双Ｊ管,可明显减少尿外渗发生。

▲肾积水严重的病例,术后如拔除造瘘管时间太早,可因肾皮质较薄失去收缩功能,瘘口不易闭合而致尿外渗,一般宜在术后7～10ｄ拔管。

▲术后Ｂ超检查,如发现肾周液性暗区,可穿刺抽液或置引流管。第四十一页，共四十三页，2022年，8月28日术后出血（一）

▲轻微的出血或血尿多是引流管和支架管刺激或碎石损伤粘膜所致,适当的抗炎、止血处理可缓解。

▲如不缓解甚至加重,造瘘管内血色渐深、难以凝固,可夹闭造瘘管压迫止血,