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文档简介

GZFJ005社会保险费补缴申请表社会保险费补缴申请表统一社会信用代码/纳税人识别号4401XXXXXXXXXXX单位社保号HXXXXXXXX单位名称广州市XXXX有限公司单位成立时间19XX年XX月XX0办费联系人李四联系方式（手机号码）13XXXXXXXXX单位申请补缴险种及人数险种参保人数险种参保人数养老保险XX医疗保险XX失业保险XX生育保险XX工伤保险XX申请补缴原因（按规定无需“五险”齐参的，需说明情况）XXXXXXXX（据实填写）申请单位声明本申请表所填内容正确无误，所提交的资料真实有效。如有虚假愿承担相应法律责任。经办人签名：李四/公章法人签名：张三（单位盖章）〒\20XX年k月XX日/说明：1.税务部门将按有关规定征收滞纳金。2.本表一式一份，税务机关留存。

个人社保号姓名补缴所属期起补缴所属期止补缴险种补缴时段户籍类型补缴缴费基数补缴员工签名确认备注XXXXXXXX钱五20XX年XX月20XX年XX月养老保险V失业保险V生育保险V工伤保险V职工社会医疗保险V住院保险口外来工医保口补充医疗保险口（据实勾选）本市城镇户籍（据实勾选）XXXX钱五XXXXXXXX钱五20XX年XX月20XX年XX月养老保险V失业保险V生育保险V工伤保险V职工社会医疗保险V住院保险口外来工医保口补充医疗保险口（据实勾选）本市城镇户籍（据实勾选）XXXX钱五XXXXXXXX陈六20XX年XX月20XX年XX月养老保险V失业保险V生育保险V工伤保险V职工社会医疗保险口住院保险V外来工医保口补充医疗保险口（据实勾选）外地农村户籍（据实勾选）XXXX陈六雇主（据实勾选）养老保险口失业保险口生育保险口工伤保险口职工社会医疗保险口住院保险口外来工医保口补充医疗保险口养老保险口失业保险口生育保险口工伤保险口职工社会医疗保险口住院保险口外来工医保口补充医疗保险口养老保险口失业保险口生育保险口工伤保险口职工社会医疗保险口住院保险口外来工医保口补充医疗保险口养老保险口失业保险口生育保险口工伤保险口职工社会医疗保险口住院保险口外来工医保口补充医疗保险口养老保险口失业保险口生育保险口工伤保险口职工社会医疗保险口住院保险口外来工医保口补充医疗保险口养老保险口失业保险口生育保险口工伤保险口职工社会医疗保险口住院保险口外来工医保口补充医疗保险口养老保险口失业保险口生育保险口工伤保险口职工社会医疗保险口住院保险口外来工医保口补充医疗保险口养老保险口失业保险口生育保险口工伤保险口职工社会医疗保险口住院保险口外来工医保口补充医疗保险口养老保险口失业保险口生育保险口工伤保险口职工社会医疗保险口住院保险口外来工医保口补充医疗保险口本申请表所填内容正确无误，所提交的资料真实有效。如有虚假愿承担相应法律责任。公章（单位盖公章）说明：1•“补缴所属期起止”请按社保年度填写，

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