过敏性紫癜某些诊治进展

过敏性紫癜的某些诊治进展

过敏性紫癜（HSP）是一种主要累及毛细血管的炎症变态反应性疾病，为血管炎综合征中的常见型。临床特点除皮肤紫癜外，常有过敏皮疹、关节肿痛、腹痛、便血、血尿等症状。本病多发生于学龄期儿童，常见发病年龄为7-14岁，尤其以学龄儿童发病者多见，男性多于女性。

目前过敏性紫癜归类于风湿性疾病，现代风湿病学的概念远远超出了传统的风湿病范畴，它包括了风湿病、自身免疫病、结缔组织病、代谢、遗传、内分泌及感染等多种疾病。现代含义的风湿性疾病是泛指影响骨、软骨、关节及其周围软组织、肌肉、滑囊、肌腱、筋膜等的一组疾病。实际上过敏性紫癜属结缔组织紊乱中的白细胞破碎性血管炎。

一、病因、发病机理

病因：本病起病的因素尚不清楚，近年发现该病存在广泛的免疫学异常（免疫紊乱）。在皮肤、肠道和肾小球血管壁上有IgA、补体C3及纤维蛋白沉积，细胞因子发生紊乱。发病的可能因素如下：

感染：细菌、病毒、寄生虫、HP感染等。

食物：

药物：

其它：花粉吸入、疫苗接种、蚊虫咬等。

二、病理无菌性血管炎为本病的主要病理变化，除毛细血管外，也累及小静脉和小动脉。

皮肤：皮肤损害主要见于真皮血管，可有急性炎症反应，血管周围见中性粒细胞及嗜酸性细胞浸润，细胞经血管壁渗出，发生水肿、邻近血管的胶原纤维肿，血管壁有纤维样坏死及间质水肿，重者呈坏死性小动脉炎。肠道：粘膜下改变，呈显著水肿、出血、重者可发生粘膜溃疡。肾脏：主要累及肾小球，呈局灶性或弥漫性损伤，毛细血管内皮增生，局部纤维化和血栓形成、灶性坏死，亦可见新月型病变。荧光显微镜检查，肾小球毛细血管基底膜有膜性和广泛性增殖变化，并可见IgA、C3及颗粒纤维蛋白沉积。心、肝、肺、胸膜及脑血管均可发生相应的病理变化。

三、临床表现

本病起病较急，各系统症状出现时间先后不一，50％以上病例发病1-3周前有上呼吸道感染史。皮肤症状：

皮疹大小、形态不一，以紫癜性皮疹为主。皮肤紫癜反复出现。

皮疹部位：四肢、臀部，以下肢、膝、踝关节附近多见。

皮疹分布：对称，分批出现。

皮疹特点：初为红色斑丘疹→出血性→紫色→棕褐色→消退，高出皮肤表面，压之不退色。

重症紫癜：皮肤紫癜融合形成大疱以致出血坏死，常有寻麻疹，头皮、手背、足背或四肢出现血管神经性水肿。

消化道症状

腹痛：脐周、下腹部，呈阵发性隐痛或绞痛

恶心、呕吐：呕吐与肠道病变的部位与病变轻重有关

便血：

急腹症：肠套迭、肠梗阻、肠出血、阑尾炎

消化道症状出现时间：可在皮肤症状之前或之后，若在皮肤症状之前易误诊。

关节症状

关节症状可发生在皮肤症状之前，大多在皮肤症状之后。关节症状在治疗后数日内消退，不留后遗症

受累关节：膝、踝、肘、腕关节，可多发或单发

可呈游走性、关节腔积液、活动受限。肾脏症状

出现时间：大多在起病后4-8周，有的在数月，可在皮肤症状之前发生，可发生在皮肤症状消失后数周发生（应引起高度重视）。

肾脏症状：血尿（可以是镜下血尿或肉眼血尿）、蛋白尿，高血压（可无症状），还可以出现浮肿、少尿、肾功能衰竭。

其它脏器症状

心脏：心肌损害、心律失常、ECG异常

肺：肺出血、呼吸道症状、胸片异常

脑：颅内出血、脑电图异常、头痛、呕吐等，

肝脏：肝区疼痛，肝酶学异常。

四、临床分型从临床表现分为以下5型

单纯型：仅皮肤紫癜

关节型：皮肤紫癜+关节症状

腹型：皮肤紫癜+消化道症状

混合型：皮肤紫癜+消化道症状+关节症状

紫癜肾：

以病情分为以下3种：

普通型

重型

难治型

紫癜性肾炎的分型

轻型：无症状性血尿、蛋白尿，无高血压及肾功能损害。此型病理改变多属轻微异常或肾小球局灶、节段性改变，预后好。急性肾炎综合征：起病急，似常见的急性肾炎，只有少数人同时具有浮肿、血尿、高血压三大症状，此点与急性肾炎不同，组织学改变多为局灶增生性肾炎或弥漫增生性肾炎肾病综合征：具有典型肾病综合征表现，并以血尿、大量蛋白尿及明显浮肿为突出症状，部分病例有肾功能减退。病理类型呈弥漫增生性肾炎，伴有不同程度新月体型，新月体大于50％者预后差。

急进性肾炎型：起病急骤，早期即出现肾功能减退症状，常伴有心、脑受累。如不及时处理，短期内病情恶化，死于肾功能衰竭。病理改变50-75％肾小球为新月体形成。慢性肾炎型：常为上述各型的转归，起病缓慢，肾损害持久存在，伴有慢性肾功能减退，小儿少见，病理变化呈弥漫增生性改变，伴有肾小球硬化或新月体形成时预后差。

五过敏性紫癜早期误诊相关因素

HSP临床上有相当一部分病例早期不是以皮肤症状为首发，而是以消化道、关节、肾脏等为首发症状，上述症状可能发生在皮肤症状前3天，有时可能在1-3周左右，因此在早期易造成误诊，本病早期易误诊为急性胃肠炎、风湿性关节炎、消化道出血、急腹症、中枢神经系统感染、急性肾炎等。HSP确有一些病例早期发生肠套迭、肠梗阻、阑尾炎、脑出血、心脏损伤等，所以对本病皮肤症状外的表现要有足够的认识，要对本病的相关知识全面掌握以免发生早期误诊。

六、治疗（不包括紫癜性肾炎）

一般疗法：急性期应卧床休息，避免与过敏原接触，有感染者应积极控制感染，对于平时有反复腹痛或有慢性胃炎、消化性溃疡者应警惕是否存在HP感染。

对症治疗

消化道症状：严格注意饮食、消化道出血者应禁食；消化道出血明显者输血；腹痛显著者予普鲁卡因12.5-15mg/kg/d+250-500mlGS维持10-12小时，3-5天减半量用5d。

有血管神经性水肿或寻麻疹可用抗组织胺类药和钙剂，近年来提倡用H2受体阻滞剂（西米替丁）20-30mg/kg/d，分2次加入GS中静滴，1-2周后改为口服，15-20mg/kg/d，3次/日，连用1-2周。

西米替丁治疗HSP作用机理如下：

能竞争拮抗组织胺，阻止组织胺激活血小板H2受体，使血管通透性降低，从而减轻皮下组织、粘膜及内脏器官水肿和出血；并能减轻组织胺、胃泌素及乙酰胆碱诱导胃酸分泌，保护胃粘膜，改善粘膜缺氧状态，防止胃肠出血；

封闭抑制性T淋巴细胞的H2受体而抑制TS细胞；

增加干扰素的生成，增加机体的免疫反应，切断免疫的中间环节，恢复机体的免疫功能，起免疫调节作用，减轻免疫性肾脏直接损害。

抗凝治疗：预防紫癜性肾炎

肝素钠：120-150u/kg加入10％GS10mlIV，1次/日，连用5天。

肝素钙：10u/kg/次，皮下注射，2次/日，连用7天。

以上方法能降低紫癜性肾炎的发生。

抗血小板凝集

阿司匹林：3-5mg/kg/d或25-50mg/d每日一次。

潘生丁：3-5mg/kg/d，分次口服。

肾上腺皮质激素

在HSP的治疗中，激素的应用应严格掌握适应症，多数学者认为激素对单纯皮肤型和关节型不使用，但对严重消化道病变（如出血等）和严重的关节型和血管神经性水肿、肾炎综合征、肾病综合征、急进性肾炎主张用激素。

肾上腺皮质激素对缓解和控制关节症状、腹痛及胃肠道症状及出血有较好疗效，应用24h内关节软组织肿胀消退，72h内痉挛性腹痛解除，由于其能减轻肠壁水肿出血，故还可能有利于预防肠套迭发生，多数学者认为其对防治皮肤紫癜及防止肾受累无效。有报道认为在HSP治疗中早期应用激素2周可以预防肾脏病变的发生，但持不同意见的学者认为激素抑制血管内皮细胞生成前列环素（PGI2）的作用比抑制血小板产生凝血恶烷A2（TXA2）－血栓素A2的作用更强，致血浆PGI2/TXA2降低，引起血管痉挛及血小板增加，血栓形成及炎症介质增多，加重肾脏损害。对尿常规轻度改变、肾功能正常，肾活检仅见轻微改变或呈局灶增生改变者，治疗组与非治疗组转归无差异，且自行缓解，故不主张使用激素治疗。

血管扩张剂

钙离子通道阻滞剂能减轻