1城乡居民大病保险政策介绍培训资料

城乡居民大病保险政策介绍2012年11月市分公司大病保险项目团队培训班内部资料敬请保密主要内容六部委指导意见保监会政策总公司配套意见六部委指导意见介绍提纲二、必要性三、基本原则四、筹资机制五、保障内容六、承办方式一、出台背景一、六部委指导意见出台背景医改三年来，覆盖全民基本医保制度的框架已经建立，覆盖13亿多人口，参保率超过95%城乡居民基本医保保障程度偏低，实际报销比例不足45%，因病致贫、因病返贫现象时有发生与此同时，城乡居民基本医保基金有大量结余医改伊始，就提出商业保险公司参与到医保经办，形成不同经办机构的竞争商业保险公司经办基本医保工作并非坦途2012年4月，卫生部、保监会等4部委联合下发《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》2012年6月，大病保险文件加速，8月下发4二、开展城乡居民大病保险工作的必要性基本医疗补充医疗医疗救助

重特大疾病医疗救助

城镇职工大病补充医疗、新农合重特大疾病保障、新农合二次补偿、城乡居民大病保险

城镇职工、城镇居民、新农合充分认识开展城乡居民大病保险工作的必要性（原文）：减轻人民群众大病医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要;建立健全多层次医疗保障体系,推进全民医保制度建设的内在要求;推动医保、医疗、医药互联互动,并促进政府主导与市场机制作用相结合,提高基本医疗保障水平和质量的有效途径;进一步体现互助共济,促进社会公平正义的重要举措。三、开展城乡居民大病保险工作的基本原则（一）坚持以人为本,统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位,切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用,加强制度之间的衔接,形成合力

。

（二）坚持政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

（三）坚持责任共担,持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则,合理测算、稳妥起步,规范运作,保障资金安全,实现可持续发展

。

（四）坚持因地制宜,机制创新。各省、区、市、新疆生产建设兵团在国家确定的原则下,结合当地实际,制定开展大病保险的具体方案。鼓励地方不断探索创新,完善大病保险承办准入、退出和监管制度,完善支付制度,引导合理诊疗,建立大病保险长期稳健运行的长效机制。四、城乡居民大病保险的筹资机制(一)筹资标准。各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平,以及大病保险保障水平等因素,精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。

(二)资金来源。从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区,在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源,逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

(三)统筹层次和范围。开展大病保险可以市(地)级统筹,也可以探索全省(区、市)统一政策,统一组织实施

,提高抗风险能力。有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。

——对统筹层次的思考和市场信息反馈

统筹层次是公司在向同级政府汇报时需要优先了解的，是否可以进行省、市统筹，个人觉得要视以下情况：1.各县、市现有保障水平的差异性是否能支持快速制度整合2.各县、市基金盈余情况和筹资水平和筹资能力的差异性决定能否支持快速筹资到位3.及时结算是否快速实现，目前跨县（市）医疗结构的出院即时结算尚未实现，如何与异地医疗机构开展结算，这也是体现服务能力的重要环节之一。4.中国人寿的主要优势体现在网点健全，这对于辅助政府实现市、省统筹有着积极的意义。市场信息反馈：1、新农合（卫生部门）更为积极，城镇居民（人社部门）更为谨慎，逐步试点为主。2、新农合以县级统筹为基础，卫生厅拟建立省级统筹基金覆盖在省级医疗机构就医的参保人群的大病补偿，具备条件的地区有可能实施地市级统筹。五、城乡居民大病保险的保障内容（1/3）

(一)保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保

、新农合的参保(合)人。新农合参保率高，逆选择小，基金盈余相对乐观；城居保参保人群特点决定健康状况不乐观;覆盖率相对较低，逆选择更高；基金盈余地方差异较大。实施城乡一体化，相对来说共济性更强，风险更为分散。从太仓的经验来看，如能覆盖城镇职工、居民、农民共济性更强。五、城乡居民大病保险的保障内容（2/3）

(二)保障范围与城镇居民医保、新农合相衔接。在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用,可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准

,具体金额由地方政府确定。合规医疗费用,指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项),具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。10掌握当地现行的各类保障政策，不仅包含新农合、医疗救助；确定补偿顺序，大病保险是否是最后补偿环节视政府的态度：是求受益面还是高额费用补偿力度、考虑赔案处理成本等因素是否包含基本医疗不予支付的自费部分；是否包括意外伤害医疗费用；是否限定病种。五、城乡居民大病保险的保障内容（3/3）(三)保障水平。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高

。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。

做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接,建立大病信息通报制度,及时掌握大病患者医保支付情况,强化政策联动,切实避免因病致贫、因病返贫问题。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。

过程数据跟踪和定期反馈将成为一项决策支持领域的基础工作。“50%”值得思考：是进入大病保障人群的总体自担费用报销比例不低于50%；还是每个人的对应报销比例都不低于50%。六、城乡居民大病保险的承办方式（1/3）

（一）采取向商业保险机构购买大病保险的方式。地方政府确定基本政策,通过招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标以保险合同形式承办大病保险,承担经营风险,自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税。六、城乡居民大病保险的承办方式（2/3）

(二)规范大病保险招标投标与合同管理。合作期限原则不低于3年

。遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。协议期不低于3年，警示：初期方案宜相对保守，费用高速增长较难控制（大病保险实施后可能会进一步加剧），当年保本微利，次年很可能亏损，因此3年协议期内一定要对筹资、保障方案，盈亏调整有充分的灵活性设定。六、城乡居民大病保险的承办方式（3/3）(三)严格商业保险机构基本准入条件。……

(四)不断提升大病保险管理服务的能力和水平规范资金管理,商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算,确保资金安全,保证偿付能力。加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接提供“一站式”即时结算服务（经城镇居民医保、新农合经办机构授权,可依托城镇居民医保、新农合信息系统,进行必要的信息交换和数据共享）。发挥商业保险机构全国网络等优势,为参保（合）人提供异地结算等服务。协同推进支付方式改革,按照诊疗规范和临床路径,规范医疗行为,控制医疗费用。“一站式”应该是指患者出院结算时基本医疗保险、大病保险和其他社保补偿制度能一次性结清，如果将社保和保险公司的结算体系分开，是否能称之为“一站式”呢？六部委指导意见关键词回顾业务承办保障设计管理服务保险合同承保，自负盈亏收支平衡、保本微利（盈亏率，动态调整机制）招标选定保险公司合同期不低于3年制度衔接合规医疗费用城镇居民人均可支配收入和农民纯收入为起付线判定标准按医疗费用高低分段制定支付比例实际支付比例不低于50%一站式即时结算异地结算单独核算信息通报专业管控大病保险业务承办的困难与挑战承办大病保险的困难（1/3）17开展大病保险在筹资、确定保障范围和水平、基本医保信息系统使用和数据获取、医疗费用监管等方面，都离不开政府及发改、卫生、社保、财政、民政等部门的支持与协助。大病保险与基本医保、医疗救助、商业健康保险等存在密切的协同关系。基本医保统筹层次、筹资水平、保障范围、风险管控等都会影响到大病保险的实施效果。参与主体多涉及领域广承办大病保险的困难(2/3)18大病保险业务流程涉及保障方案设计、专属产品开发、定点医院管理等多个环节，在精算要求、偿付能力管理、资产负债管理和消费者利益保护等方面都需要进行创新和探索，业务复杂性和服务要求远高于传统寿险业务和一般的商业健康保险业务。服务链条长承办大病保险的困难（3/3）19大病保险没有核保环节，风险管理模式与商业健康保险不同。同时，大病保险制度运行还会受到资金到位情况、各地基本医保政策、政府对医疗行为管控力度、重大突发公共卫生事件等因素影响，风险管控难度很大。风险管理复杂承办大病保险的挑战（1/2）对风险控制提出了更高要求。商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，要承担经营风险、自负盈亏对专业水平提出了更高要求。《指导意见》提出，承办大病保险的商业保险机构应具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力，配备医学等专业背景的专职服务人员，能够实现大病保险业务单独核算20承办大病保险的挑战（2/2）对成本控制提出了更高要求。大病保险制度要求遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。对服务能力提出了更高要求。大病保险既涉及与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接，也涉及不同地区之间的费用结算，需要承办公司建立配套的制度和保障措施。21主要内容六部委指导意见保监会政策总公司配套意见关于规范开展城乡居民大病保险业务的通知（简称保监会通知）（征求意见稿）保监会通知介绍提纲二、申办流程三、承办要求一、承办条件四、示范条款保险公司资质—总公司注册资本不低于20亿元或近三年内公司净资产不低于50亿元；满足保险公司偿付能力管理规定，上一年度和最近季度末的偿付能力均达标；在中国境内经营健康保险业务5年以上，具有良好市场信誉，最近连续三年未受到监管部门或其他行政部门重大处罚；具备完善的、覆盖区域较广的服务网络；能够实现大病保险业务的专项管理和单独核算；具备完善的健康保险精算制度和风险管理制度，健康保险核赔制度和理赔制度；具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统；配备专业专职工作人员、精算人员、核保人员和核赔人员；满足保监会其他规定；一、承办条件(1/2)保险公司资质—分支机构总公司具有大病保险承办资质；总公司批准开展大病保险业务；在最近连续三年未受到监管部门或其他行政部门重大处罚；在开展大病保险的统筹地区设有机构；配备专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务；一、承办条件（2/2）二、申办流程总公司向保监局申请，获取承办资质分支机构获得总公司批复文件，向当地保监局报备保监会公示具有承办资质的总公司名单，每年1季度公布增减情况保监局公示具有承办资质的分支机构名单，每年1季度公布增减情况获得资质3年内未开办，需要重新申请资质；已不能达标的公司，中止承办新业务，老业务继续履行合同协议管理承保管理理赔服务财务管理风险监控保险协议原则不低于三年，并在签署后一个月内向监管部门报备大病保险以保险合同形式承办，总部审批制，专属产品。科学测算，明确承保内容，准确录入被保险人信息积极提供“一站式”即时结算服务，如无法建立即时结算，须明确申请理赔所需资料，并在协议规定时效内完成理赔结算单独核算、专项管理。明确财务列支和会计核算方法，加强现金流管理；建立完善财务管理系统，收支两条线管理建立服务网点和专业队伍，监督医疗行为，承担医疗巡查，疑难案件专家评审，日常稽核，规范医疗行为，合理控制医疗费用三、承办要求A款产品B款产品投保范围城镇居民医保或新农合全部参保人，部分地区建立的覆盖职工、居民、农民和民政救助统一的城乡居民保险责任高额医疗费用补偿特定病种高额医疗费用补偿住院责任住院责任特定门诊责任（可选）特定门诊责任（可选）普通门诊责任（可选）无保险金的申请与给付能够实现即时结算，保险金申请人不再向保险公司申请未能实现即时结算，由保险金申请人提交协议规定证明材料，向保险公司申请保险金定价与利益调整净赔付率85%。净赔付率<80%，保险费×（80%-净赔付率）金额计入风险调节基金；净赔付率>90%(含)，超过部分由风险调节基金支付，不足支付，其差额由投保人补偿四、示范条款主要内容六部委指导意见保监会政策总公司配套意见大病保险及新农合（经办）业务工作会议材料之《中国人寿保险股份有限公司关于积极开展城乡居民大病保险业务的指导意见》总公司《指导意见》介绍提纲一、基本原则二、保障方案设计三、业务服务四、医疗过程管控五、信息系统支持六、财务管理七、人力资源配置八、其他一、开展大病保险业务的基本原则积极参与开展这项工作对公司履行社会责任、提升品牌形象、积累客户资源、转变发展方式具有重要意义和战略价值专业服务具有准政策性业务的特征和准公共产品的性质独立核算所有收支项目以大病保险专属产品为对象独立归集公开透明公司经营大病保险业务的情况要及时向政府及监管部门报告，做到规范运作、公开透明二、大病保险保障方案设计设计原则保障对象保障类型保障期限保障范围保障水平保险金额除外责任费率测算调整机制（一）设计原则满足当地政府相关部门（以下简称政府）的需求体现公司专业优势和服务能力根据统筹地区基本医疗保险的经验数据及实际情况，参考既往相关业务，以及统筹地区周边及同业公司的承办经验，科学、合理地制定保障方案。（二）保障对象根据政府要求，确定大病保险的保障人员范围：参加新农合参保人参加城镇居民基本医保的参保人参加新农合和城镇居民基本医保的参保人覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民（包含救助对象）统一的城乡居民参保人（苏州基本医疗还覆盖了公务员）（三）保障类型根据六部委文件及有关监管要求，主要有以下两种保障类型：高额医疗费用补偿：对应的专属产品为“国寿城乡居民大病团体医疗保险（A型）”（暂定）。特定疾病病种的高额医疗费用补偿：对应的专属产品为“国寿城乡居民大病团体医疗保险（B型）”（暂定）。

开展大病保险业务的省级或地市分公司（以下简称分公司）根据政府需求，与政府协商确定保障类型及对应的专属产品。（四）保障期限分公司与政府签订的大病保险协议（以下简称保险协议），合作期限原则上不低于3年，鼓励签订期限更长的保险协议。大病保险条款规定保险期间为一年，可根据保险协议约定的合作期限办理续保。续保条件的约定将是协议中不可忽视的一个重要约定，应实现：在一个保险协议期内，双方可根据当年大病保险业务经营情况、基本医疗保险政策变动情况，调整下年度保费、保险责任等要素。（五）保障范围高额医疗费用界定标准（起付标准）：可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准。……合规医疗费用：指实际发生的、合理的医疗费用，具体由分公司按照政府要求，与政府协商确定。保障范围：包括住院责任，或住院责任与特定门诊责任，可将普通门诊责任列入保障范围。年度免赔额谨慎选择自费（六）保障水平分公司与政府协商确定医疗费用的给付比例：医疗费用可按高低分段制定；扣除大病保险起付金额后，应满足对参保（合）人补偿水平不低于50%的要求；单次或累计达到免赔额（七）保险金额分公司根据承保的保险责任，在保险协议中与政府协商确定相应的保险金额，作为对参保（合）人的支付限额。研究不同费用段的发生频数和发生金额分布，对总额的影响程度分析。（八）除外责任除大病保险专属产品条款规定的项目外，分公司应与政府积极协商，确定不予支付的事项。初期可充分借鉴基本医疗制度中对基金不予支付的项目和限价制度；承办过程中应充分结合诊疗明细数据和临床判断，不断和政府联合优化除外项目范围和限价制度。（九）费率测算分公司应积极与政府协商，获得当地基本医疗经验数据，并以基本医疗经验数据为基础，结合既往经验、公司服务成本等，参考总公司建立的精算模型，进行费率测算，并根据测算结果制定保障方案。（十）调整机制

根据六部委文件“可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制”的规定，分公司应与政府协商，根据赔付情况建立风险调节机制，可设立风险调节基金，对超额结余及政策性亏损建立动态调整机制，并在保险协议中予以明确。

分公司原则上应将大病保险净赔付率指标设定为85%，并以该指标作为定价及定价调整的依据。当净赔付率低于80%（含）时，将保险费×（80%-净赔付率）的金额计入风险调节基金；当净赔付率超过90%（含），对超过90%的部分由风险调节基金支付，基金不足以支付的部分，应争取由政府在约定时间内尽快补足。三、大病保险业务服务（一）承保服务（二）理赔服务（三）网点设置（四）95519服务（五）短信服务（六）网络查询服务（七）宣传服务（一）承保服务1.合同构成同团单的协议（约定被保险人范围、保险责任、保险期间等内容）+条款承保形式，合同由大病保险协议、大病保险条款、被保险人清单及与大病保险合同有关的投保文件共同构成。2.被保险人信息被保险人信息包括：姓名、性别、出生日期、证件类别、身份证号（社会保障号码）、手机号码、通讯地址等。争取与社保/新农合系统实时对接，获取被保险人详细信息；业务初期不能及时对接的，由政府提供被保险人电子清单文件，导入公司系统。（二）理赔服务依照优先级提供以下四种理赔结算服务模式：1.与社保/新农合系统对接，实现“一站式”即时结算服务分公司应积极与政府协商，实现系统与社保/新农合系统的对接，将客户信息、诊疗信息、医疗费用信息实时导入，自动计算大病保险赔付额度，校验有效保额，形成应付，客户出院时无需支付公司报销部分额度。医疗费用由分公司与医疗机构定期结算。2.与医院管理系统对接，实现“一站式”即时结算服务对于医院与社保/新农合系统未能实时对接的，分公司应与医院积极协商，与医院管理系统对接，实现客户出院时的即时结算。3.服务网点的理赔结算服务对于暂不能做到上述两种模式的，以及异地结算情形，分公司在县（区）机构确定服务网点，接受客户理赔申请，简化手续，快速处理，及时赔付。4.异地理赔结算服务公司充分依托自身机构网点优势，为参保（合）人员提供异地大病保险结算服务。（三）其他管理服务1.网点设置：为方便参保（合）人员报销，分公司应争取在各地市、县（区）医保中心/新农合经办场所设置窗口，合署办公，也可以地市、县（区）公司为单位，设立专属大病保险服务网点。2.95519服务：公司提供电话服务，客户拨打95519按“5”，可获得大病保险查询、咨询等相关服务。3.短信服务：公司通过手机短信为大病保险参保（合）人提供理赔申请受理、结案、支付通知等服务，告知理赔进程。4.网络查询服务：公司为大病保险参保（合）人提供个人信息、理赔支付信息、大病保险补偿政策等网络查询服务。5.宣传服务：配合政府做好宣传工作，公司将拿出专门宣传费用予以支持。四、大病保险医疗过程管控（一）医疗过程管理（二）医疗费用审核（三）业务运行监测（一）医疗过程管理出院带药、带检查、带治疗情况早期中期后期核实身份审核病因审核入院指征查房和明细审核（二）医疗费用审核审核方式审核工具审核重点病历审核网上审核电话审核医疗专家审核大病保险政策定点医疗机构服务协议医疗机构制度要求药物使用原则基本医疗保险三大目录医疗服务价格管理政策支付责任凭证资料的完整性与真实性、时效性支付费用的合理合规性探索疑难案件专家评审及时向政府反馈（三）业务运行监测分公司应对大病保险进行运行监测，主要通过监测相关数据的变化，确定预警线及风险点等，为大病保险业务安全平稳运行提供决策分析。常用的监测指标主要包括补偿人次比、次均补偿费用、补偿比、次均自付费用比、各级医疗机构补偿资金比等。分公司每月向政府主管部门提交大病保险的理赔统计报告，并于每年（或半年）提供业务运行重点监测指标报告。五、大病保险信息系统支持（一）系统建设城乡居民大病保险管理信息系统，支持：承保人群管理承保协议管理机构维护权限管理处方管理结算管理接口管理信息查询平台……（二）对接服务（三）统计功能按照监管部门要求，实现统计分析管理功能。实现与当地社保/新农合系统或医院管理系统的对接，开展：理赔“一站式”即时结算管理、理赔事后赔付管理。六、大病保险财务管理（一）会计核算（二）费用控制（三）资金管理（一）会计核算1.大病保险实行单独核算，所有收支项目以该产品为对象进行归集。其中：保费收入、赔付支出和可直接认定的专属费用直接记入该产品，共同费用按照经保监会报备的费用分摊办法分摊后记入该产品。2.公司对大病保险业务建立利益平衡机制，具体安排按照大病保险条款和保险协议执行。（二）费用控制1.总公司对大病保险业务实行专项管控，各项费用预算应与业务发生紧密结合。专门预算，专项管理，专款专用。2.分公司应高效运营，厉行节约，严格控制大病保险业务管理费支出，确保公司保本微利运营。严格核算人力、硬件设备、软件开发、医疗管理、案件调查、办公运营等费用，不相关的支出不得以大病保险名义列支。（三）资金管理1．大病保险业务资金管理的总体原则是高度集中、收支分离、统一运用、安全高效。2.大病保险业务资金实行专户存储、专款专用。公司对大病保险业务资金采取总公司以下收支两条线管理。总公司开设一个大病保险业务资金专用账户，分公司分别开立大病保险业务收入账户和支出账户。上述账户只能用于大病保险业务收支，不得用于其它用途。3.积极筹措大病保险给付资金。分公司应及时跟踪大病保险给付情况，做好日常资金头寸安排。出现账户资金不足时应及时向上级公司申请，不断提高资金归集和下拨效率，确保大病保险业务给付资金充裕。4.分公司应定期编制资金收支计划，进行现金流量分析，科学合理安排收支，增强资金支出的计划性。分公司各级分支机构负责人对本单位所经办的大病保险业务资金安全负责。分公司应建立资金内控和检查制度，有效防范资金风险。会否对县级统筹情况下当地政府要求收支两条线、独立核算以及如何实现风险调节基金管理、盈亏分担机制有影响？七、大病保险人力资源配置方案专项工作组专门机构专职队伍分公司一把手任工作组组长，分管健康险业务的班子成员任副组长省、地市、县支公司设立健康保险部综合考虑网点、承保人数和业务处理量，根据结算模式，确定专职服务队伍规模相关部门负责人和骨干员工参与开展工作。在地市、县（区）设立服务网点，选配专职人员开展大病保险管理和服务工作尽可能利用现有队伍，不足时可通过社会招聘、劳务派遣、退休人员返聘等多种途径充实专职服务队伍。自大病保险业务中标并和政府签订正式协议后，各省可以向总公司申请在业务中标县支公司成立健康保险部，对外可称“大病保险管理中心”；并根据业务覆盖情况，申请在省级分公司和地市分公司成立健康保险部。八、其他

（一）协调推进大病保险业务与政策性医疗经办业务分公司与政府洽谈大病保险业务，政府有意愿将基本医疗保险经办业务一并交由公司承办的，应遵循统一商谈、分别核算的原则，在满足大病保险管理成本要求的情况下，与政府协商确定必要的经办管理费用。已开展经办业务的，应发挥现有人力及管理优势，积极承办大病保险业务，可根据成本测算情况，确定经办业务管理费标准。（二）中国人寿慈善基金会特殊援助支持感谢聆听！——高额医疗费用保障方面：世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义，即：一个家庭强制性医疗支出大于或等于扣除基本生活费（食品支出）后家庭剩余收入的40%。按2011年数据计算，对城镇居民而言，大体相当于城镇居民年人均可支配收入，对农民而言，大体相当于农村居民年人均纯收入的水平。大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用，再给予报销50%以上59返回——合规医疗费用60自付vs自费仅包含自付部分对于支付总额来说，保障水平有限结合《意见》出台的根本目的，更具公平性目录范围固定，更易风险管控首年保守，更有利于后期放宽目录，长期经营同时包含自费部分保障力度更强刺激消费，费用上涨与基金筹集的矛盾会逐年加剧对于自费诊疗部分进行范围限定非常重要研究自费数据特点、机构分布和时间趋势在政府需求和同业竞争态势基础上，谨慎选择，辅以管控措施，如限定占比返回——保险责任在大病保险合同保险期间内，被保险人在当地基本医保定点医疗机构诊疗或者经批准后转至其他有资质的医疗机构诊疗，保险公司对其实际发生并支出的，符合当地基本医保规定的或保险公司与当地基本医保主管部门协商后认可的合规医疗费用，可依下列约定承担保险责任：……返回2023/2/1862保监会对于盈亏分担机制的考虑：

切实贯彻“保本微利”原则1一是合理设定“保本微利”标准从美国的情况看，其医改规定保险公司必须将85%（大型团险）的保费用于医疗服务或提高医疗服务质量，否则差额将返还给保单持有人。从我国农业保险运行情况看，费用率为20%左右（主要是因为属于个险，销售成本会大于大病保险），利润率为5%左右从保险业开展的补充医疗保险业务看，目前仍在持续的业务也基本上是处于微利或微亏的状态，其总体赔付率在85%左右，费用率平均为10.03%2023/2/1863