1医疗保险概论

医疗保险学暨南大学医学院夏苏建xiasujian@126.com1

2007年3月5日9时，第十届全国人民代表大会第五次会议在北京人民大会堂开幕。国务院总理温家宝向大会作政府工作报告2温家宝总理作政府工作报告3《政府工作报告》摘要

要加快卫生事业改革发展，

今年重点抓好四件事一是积极推行新型农村合作医疗制度。

二是加快建设以社区为基础的新型城市卫生服务体系。三是启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点，政府对困难群众给予必要的资助。四是做好重大传染病防治工作。

4下面是温总理政府工作报告中涉及医疗、社会保障的部分数字统计2006年的回顾：全年中央财政用于科技、教育、卫生和文化事业的支出分别为774亿元、536亿元、138亿元和123亿元，比上年增长29.2%、39.4%、65.4％和23.9%。新型农村合作医疗试点范围扩大到1451个县（市、区），占全国总数的50.7%，有4.1亿农民参加；中央财政支出42.7亿元，地方财政也相应增加支出，较大幅度提高参加合作医疗农民的补助标准。

52006年的回顾（续）：已有25个省（自治区、直辖市）、2133个县（市、区）初步建立了农村最低生活保障制度，1509万农民享受了农村最低生活保障。中央财政用于城市低保的补助资金136亿元，比上年增加24亿元，各地不同程度提高了城市低保补助水平。

62007年工作部署：积极推行新型农村合作医疗制度，试点范围扩大到全国80％以上的县（市、区），有条件的地方还可以搞得更快一些。中央财政安排补助资金101亿元，比去年增加58亿元。今年扩大国家免疫规划范围，将甲肝、流脑等15种可以通过接种疫苗有效预防的传染病纳入国家免疫规划。加强社会保障体系建设。今年中央财政安排社会保障支出2019亿元，比去年增加247亿元。

7我国卫生费用筹资水平与结构分析1、我国卫生总费用2004年我国卫生费用筹资总额为7590.29亿元，占GDP的5.55％。1978年～2004年，我国卫生总费用的年平均增长率为11.96％，我国卫生总费用政府预算卫生支出个人现金卫生支出社会卫生支出8与此同时，个人现金卫生支出

在卫生总费用所占的比例则不断攀升2004年人均卫生总费用为583.92元，也只有当于70.55美元。9政府预算卫生支出占财政支出的比例2O世纪9O年代初，曾经达到6．11％。但是，到2002年下降到了4.1％，2003年回升到4.5％。这些统计数据反映出政府卫生投入严重不足，投入比例逐年下降。由于政府、社会投入的比重增幅远远低于卫生总费用的增长幅度，使得个人支出的比例迅速增长，负担加剧。10个人筹资比例过高导致家庭因病致贫、返贫的发生；宏观卫生筹资机制中存在的缺陷抑制居民医疗卫生保健的需求；发生灾难性卫生支出等。11三次国家卫生服务调查,城乡居民两周未就诊比例12部分省市自治区卫生总费用筹资结构情况，132004年我国卫生总费用构成情况个人筹资比例不断增加，2004年达到54%，群众普遍感到医疗费用压力较大14部分国家政府卫生支出

占卫生总费用比例（％）除美国和韩国外，其他国家政府卫生支出占卫生总费用的比例都超过了50％15群众看病难、看病贵的原因医疗资源人均水平较低，配置不均衡，难以满足群众需要；医疗保障制度不健全，多数群众靠自费就医，医疗费用上涨速度超过居民收入增长速度公立医疗机构运行机制不合理，公益性质淡化；药品和医用器材生产流通秩序混乱，价格过高等等16第一章医疗保险概论第一节风险、保险和社会保障一、风险和保险（一）风险及其特点1、风险的概念：由于某些不确定性或者不可预见的原因所造成的威胁或危险，给社会和人们造成有害结果和经济损失的种种不幸事件，即为风险（risk）172、风险的特点风险是一种客观存在，具有如下特点：风险的普遍性和必然性；具体风险的发生具有不确定性；整体风险的发生又呈现规律性；风险造成的危害性。183、风险的程度和分类风险的大小可以用风险程度来反映，表示损失发生的不确定性和严重性的大小。损失的不确定性与风险程度呈正相关关系；损失的严重性也与风险程度呈正相关关系；当损失发生的概率相同时，损失的严重性大表明风险的程度高。19风险的分类根据损害的对象分为：人身风险、财产风险和责任风险。根据风险的起源分为：基本风险和特定风险根据风险所导致的后果分为：纯粹风险和投机风险。

并不是所有的风险都可以通过保险予以补偿的。

20（二）保险、保险职能和种类1.保险（insurance）的概念保险是一种经济补偿制度，它以合同的方式集合众多受同样风险威胁的人，按损失分摊的原则预先收取保险费，建立保险基金，用以补偿风险发生后被保险人所带来的经济损失。21保险的四个核心要点：向被保险人提供经济补偿，经济补偿的基础是合理预测和合同关系经济补偿的费用来自于被保险人缴纳的保险费所形成的保险基金经济补偿的结果是风险转移和损失的共同分担。保险具有社会经济共济互助、分散风险和共担风险的性质222、保险的主要职能风险转移：将集中在个体身上的风险所致的经济损失分摊到所有成员，这是保险发挥作用的前提。补偿损失：将集中起来的保险费用于补偿由风险所带来的经济损失，这是保险所要达到的最终目的。233、保险的种类根据标的，分为财产保险和人身保险；根据保险范围，分为财产保险、责任保险、保证保险和人身保险；根据实施的方式，分为强制性保险和自愿保险；根据转嫁形式，分为原保险、再保险和共同保险；根据经营的性质，分为商业保险和社会保险。标的是合同当事人双方权利和义务所共同指向的对象。24第二节疾病风险、医疗保险

和医疗保障体系一、健康与疾病风险（一）健康的涵义（二）疾病风险1991年WHO对全球的主要死因进行了分析归类，其调查结果：60%死亡是因为生活行为方式，17%为环境因素，15%为生物因素，8%为卫生服务。25疾病风险的特点：危害的对象是人，而不是财产物资；具有较大的不可避免性、随机性和不可预知性；不仅可因自然灾害、意外事故发生，而且生理、心理、社会、环境、生活方式诸多因素可导致或表现为疾病；往往与其他风险密切相联，相互交错，相互影响；难以用货币性的经济偿付来衡量与补偿；不仅仅影响个人与家庭，还具有社会外溢性（externality），个体性+社会性26二、医疗保险的涵义及基本特点（一）医疗保险的涵义广义是指健康保险（healthinsurance）,包括医药费用支出补偿，患者收入补偿以及卫生保健服务内容。狭义是指社会保险中的一个险种，主要是对参保对象医疗费用的偿付或补偿，或者仅限于医药费用的支出补偿。医疗保险一般分社会医疗保险与商业医疗保险两大类27医疗保险与疾病保险的区别医疗保险仅对参保对象患病时所发生的直接医疗费用进行补偿，疾病保险是因伤残致病不能工作生活受到直接影响时，对其收入受损的一种补偿。也称之为疾病津贴或生活补助。在我国，医疗保险和疾病保险（病假和病假工资）在管理上完全不同。28医疗保险对被保险人进行补偿的形式：将医疗费用支付给医疗机构（预付制）被保险人先支付，然后到医疗保险机构报销（后付制）不同的补偿形式，对医疗服务供需双方的行为产生不同的影响。29（二）医疗保险的特点（1）医疗保险基金使用的特定性和公平性特定性：医疗保险是对参保对象患病后所发生的医疗费用给予一定的经济补偿制度，它可以是劳动者避免因医疗费用的问题而影响其就医，是维护生产者的有效手段，基金不得他用。公平性：医疗保险的保障标准只是依据患者的病情而定，而不受被保险人经济地位和工资待遇不同的限制和影响。30（2）医疗保险的强制性尽管疾病风险几乎不可能避免，但不同特征的人，其疾病风险发生的概率和风险程度不同。在实行医疗保险时，最好采取强制性手段，以防止逆向选择的现象，从而更有效的分担疾病风险，提高全社会的保障能力。31（3）医疗保险基金的现收现付性疾病发生的概率、疾病的严重程度以及患病后所带来的医疗费用与年龄密切相关。由此，老年人的医疗费用通常高于年轻人。产生医疗费用的代际转移问题，即上一代的大部分医疗费用将由下一代人来承担。32（4）医疗保险的费用控制复杂、难度大医疗保险通常按照病情的严重程度及由此引起的医疗费用的多少进行补偿，每个人的花费具有不确定性；患者存在急切治疗以求速愈的心理，易提出过高的医疗要求；医疗服务提供的数量和水平几乎取决于医生的决定，如果医生是多提供医疗服务的受益者，将会产生诱导需求，从而导致医疗费用不合理的上涨。33（5）医疗保险服务具有商品性（6）医疗保险与社会保险体系中的其他各类项目关联性最强只要发生疾病、生育、负伤等保险事故，都会同时享受社会医疗保险；（7）医疗保险与预防保健服务相结合，会产生更有成效的社会与经济效益会。疾病风险的群体性和社会性所决定的。34三、医疗保障涵义和特点（一）医疗保障（healthsecurity）涵义是社会保障政策的有机组成部分；是国家通过国民收入的分配和再分配，对劳动者以及无收入、低收入人群在患病时提供基本医疗服务并给予经济补偿和帮助；具有明显的社会福利性质。35（二）医疗保障特点医疗保障是以政府为主体统一组织，以法律为依据在全体社会成员强制实施的福利项目，因而医疗保险具有自己独有的特征：（1）强制性突出表现为医疗保障基金的资金筹集来源和渠道上：国家通过税收强制性征缴通过强制性社会统筹方式建立基金36（2）社会性保障对象的社会性医疗保障管理机构的社会性建立独立统一的专门机构医疗保障基金来源的社会性37（3）公平性社会成员获得医疗保障机会和利益的公平“公平性”与“平等”含义之区别社会保障强调社会公平原则，公平的内在含义是“合理”、“公正”；社会公平注重机会均等；“平等”则关心结果相等。社会保障基金的分配虽然不可能绝对平均，但社会成员在享受社会保障机会和权利上带有较大的机会均等和利益均等的特征。38（4）共济性“取之欲民，用之于民”“取之于我，部分用之于人，或者部分取之于人，用之于己”互助共济39四、医疗保障的主要作用除了具备保障、稳定、恢复、风险分担、收入再分配以及调节经济等作用外，还有一些特殊功能与作用：（一）有利于保证居民公平地获得医疗服务（二）保障劳动者身心健康，促进生产力发展（三）有利于推动卫生事业改革与发展（四）有利于提高公民医疗保障费用意识40第三节多层次医疗保障体系一、多层次医疗保障体系的必然性1、世界上多数国家的医疗保障体系呈现多层次医疗保障费用筹资的多元化政府财政、国家、企业、雇员、个人意愿、慈善等满足不同收入人群的不同医疗保障现实需求2、我国社会经济发展的不平衡无论是从国家财政能力还是从居民收入来看，都不可能建立一个全国统一的医疗保障模式。41二、我国多层次医疗保障体系的特点1、我国的医疗保障还处于较低水平我国人口众多、老龄化加速、社会发展指标、人文指标、资源指标、环境指标还很不尽人如意。2、带有明显的福利性3、医疗保障形式的多样性4、家庭医疗保障仍然发挥着重要的功能与作用42三、我国多层次医疗保障体系的构成（一）基本医疗保险也称社会医疗保险我国目前的社会医疗保险主要是城镇职工基本医疗保险，资金主要来源于参保职工和单位缴纳的保费，国家支付管理费用。基本医疗保险实行个人帐户和社会统筹相结合的筹资模式43城镇职工基本医疗保险方面

到2005年底，参加基本医疗保险的人数为1.38亿人，其中参保职工10022万人，参保退休人员3761万人。441998～2005年我国城镇职工

基本医疗保险基金收支情况45（二）补充医疗保险

是指企业、行业在职工基本医疗保险之外，再筹集建立的医疗保险计划。用人单位为直接主体具有政策性、团体福利性资金来源于职工福利基金或税后利润。46（三）商业性医疗保险

是被保险人在向商业性保险公司投保后，在保险期内因疾病或身体受到伤害时，由保险人负责给付保险金的一种保障形式。商业性保险以逐利为目的与社会医疗保险各司其职、互为补充47（四）医疗救助

是国家和社会向低收入的贫困人口，或因患重病而无力支付昂贵的医疗费用而陷入困境的居民提供费用资助的经济行为。资金筹集来源于两个方面：各级财政通过民政部门主办的救助体系通过具有慈善性质的筹资机构进行募集和捐赠资金48四、农村医疗保障（一）传统合作医疗产生于20世纪50年代，是在政府的支持和集体经济的扶持下，遵循农民自愿、受益、适度的原则，通过多种合作形式，民办公助、互助互济建立起来的。曾被WHO和世界银行誉为“发展中国家群体解决卫生经费的惟一范例”萌芽起步发展低潮重建49（二）自费医疗我国农村医疗保障制度严重缺失，农民收入低下、抵御重病、大病的风险能力很弱，1998年国家卫生服务调查显示，农村自费医疗人群高达87.44%50（三）农村保健保偿制为特定人群（妇女儿童）提供预防保健服务的保偿制度包括计划免疫保偿制和妇幼保偿责任制计划免疫保偿制：主要提供卡介苗（BCG）、百白破混合制剂（OPT）、脊髓灰质炎三价糖丸疫苗（TOPV）、麻疹疫苗（MV）妇幼保偿责任制:主要是孕产保健等51（四）农村健康保险制度最初由卫生部与美国兰德研究所合作进行的“中国农村健康保险试验研究”项目开始的。根据国家卫生服务调查资料，农村地区参加健康保险的人口占农村人口的0.33%52（五）新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。2003年确定304个新型农村合作医疗县进行试点，覆盖农村人口约9300余万人；目标是到2010年基本覆盖农村居民。53（六）农村居民基本医疗保险制度是城镇职工基本医疗保险制度在农村的一种实现形式。在经济较为发达地区江苏昆山、镇江；广东东莞、佛山、深圳等54（七）农村医疗救助制度“对农村贫困家庭实行医疗救助”。---2002年10月国务院颁发的《关于进一步加强农村工作的决定》目的：缓解农村贫困人口患重大疾病的诊治困难，保障贫困人口的基本生存权益。55政府对社会成员医疗保障的责任主要体现在公共卫生服务、医疗救助和社会医疗保险上。公共卫生服务：如各类传染病的监测、控制和疫情处理；政府指令性计划免疫；卫生突发事件处理、重大灾害防疫；卫生标准、规范的研究制定；药品检验检测；环境卫生、放射卫生、食品卫生、学校卫生、职业卫生；地方病监测与控制；健康教育；妇幼保健等56存在的问题（1）（1）制度体系存在上：①目前我国的医疗保障体系，覆盖面窄，城镇居民医疗保障缺乏制度安排。②代际支付的压力显现，城镇职工基本医疗保险基金收支平衡将面临越来越大的压力。③社会保险统筹层次不高，新型农村合作医疗的保障水平较为低下，尚未建立起稳定的长效筹资机制，④医疗保险制度设计的局限性和制度之间缺乏配套与衔接，最终使得社会弱势群体游离于医疗保障制度之外，没有得到体制上的保护。57存在的问题（2）（2）管理体系上：①对不合理上涨的医疗费用缺乏有效的管理机制和手段，医疗服务管理滞后、管理效力有限。②缺乏标准化管理，包括医保病人的入院标准、诊疗技术规范、用药管理规范等等。③基金运行和管理方面存在着风险。