从阳光医保监控看规范诊疗

（优选）从阳光医保(Bao)监控看规范诊疗第一页，共四十四页。前(Qian)期配合工作更新疾病分类和代码库。完善两定(Ding)单位医保医师库。规范各类医保数据的上传。做好职工医保系统的接口改造工作。第二页，共四十四页。阳光(Guang)医保监控系统建设审核标准

绍兴市本级医保非合规费用审核规则共38条(Tiao)。从2014年8月1日起启用首批非合规费用审核规则10条第三页，共四十四页。8月1日起启用首批非合规费(Fei)用

审核规则10条

1、非基本医疗保险范围（暂无）。2、限就医方(Fang)式。3、限医院级别类型（暂无）。4、限儿童。5、限性别。

第四页，共四十四页。8月1日起启(Qi)用首批非合规费用

审核规则10条6、限(Xian)频次。7、限定总额（暂无）。8、限定价格（暂无）。9、超量取药。10、重复收费。第五页，共四十四页。限就医方(Fang)式住院静脉输液设置成门诊静脉输液代码(Ma)，现已修改。第六页，共四十四页。限(Xian)儿童柳某某，女士，36岁处方中出现(Xian)了

小儿柴桂退热颗粒4g*12袋*1盒用法：4次/日，1袋/次第七页，共四十四页。限(Xian)性别黄某某，男性，39岁，因(Yin)“包茎”行“包皮环切术”，经查属实，但提示：男性处方中不要出现女性特有的用药，检查部位等。第八页，共四十四页。限(Xian)频次住院床位费、住院诊查费、住院护理费、气垫床费……等费用，请计费时注意计头不记(Ji)尾，如：入院日期为9月1日，出院日期为10日，床位费计9月1日-9日，10日不能再计入。第九页，共四十四页。限(Xian)频次氧气吸入：不能超过24小时/每天。留置导尿，按人次(Ci)计费，1天只能计1次(Ci)。吸痰护理，按人次计费，1天只能计1次。吸入物变应原筛查，按人次计费，1天只能计1次。第十页，共四十四页。限(Xian)频次静脉输(Shu)液、注射……每天只能计一次？第十一页，共四十四页。限频(Pin)次耳道冲洗，按诊疗人次计费，1天只(Zhi)能计1次。取耵聍，按诊疗人次计费，1天只能计1次。口腔局部冲洗上药，按诊疗人次计费，1天只能计1次。第十二页，共四十四页。限频(Pin)次牵引(电动牵引)，不能超过10次/每张(Zhang)处方。灸法(包括艾条灸、艾柱灸、艾箱，每人次20元，不超过10人次/每张处方。第十三页，共四十四页。限(Xian)频次彩超常规检查（一个部位）：说明：计价部位分为：1、胸部(含肺、胸腔、纵隔)、2、腹部(含肝、胆、胰、脾、双肾)、3、胃肠道、4、泌尿系(含双肾、输尿管、膀胱、前列腺)、5、妇(Fu)科(含子宫、附件、膀胱及周围组织)、6、产科(含胎儿、宫腔，每增加一个胎儿加收20%）、7、男性生殖系统（含睾丸、附睾、输精管、精索、前列腺）。第十四页，共四十四页。限(Xian)频次除肿瘤病人外，每人次最多按2个部位计价（检查(Cha)中出现过3、4、5次）；2个部位怎么计费：

住院计030904,计入一次。门诊计0340020，计入一次。

第十五页，共四十四页。限频(Pin)次浅表器官彩超检查(一个部位)：说明：计价部位分为：1．双眼及附属器；2．双涎腺及颈部淋巴结；3．甲状腺及颈部淋巴结；4．乳腺及其引流区淋巴结；5．上肢或下(Xia)肢软组织；6．颅腔；7．体表包块；8．关节第十六页，共四十四页。限(Xian)频次除肿瘤病人外，每人次最多按2个部位(Wei)计价；2个部位怎么计费：

住院计030912,计入一次；门诊计0340021，计入一次

第十七页，共四十四页。重复(Fu)收费门诊肌肉注射、静脉输液、皮(Pi)试、（包括输血），一般诊疗费10元中已经包含，免诊疗费患者（70岁以上）可分开收取肌肉注射、静脉输液、皮试费用。第十八页，共四十四页。重(Zhong)复收费开髓引流术（含开髓）。每牙次算。牙髓失活术（含开髓、备洞、封药）。同上关节腔灌注治疗（含穿刺、注射等(Deng)）。每次算。关节腔封闭术（含穿刺、注射等）。每次算。关节穿刺术（含加压包扎及弹性绷带）。拔甲治疗（含麻醉、麻醉药物及材料费）。每个算。第十九页，共四十四页。超(Chao)量取药处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由(You)。医保、合作医疗规定门诊普通处方一般疾病不超过7天的剂量，慢性疾病不超过15天的剂量，肝炎、肺结核、高血压、精神病、癌症、糖尿病、冠心病、肾移植、肾功能不全、器官移植、系统性红斑狼疮等疾病不超过1个月的剂量。

第二十页，共四十四页。超量(Liang)取药超一周药量取药。1、酚麻美敏片20#×1盒，1#/次，2次/次，（开3、4盒）。2、感冒清胶囊(片)24×2盒，2#/次，一日三次，（开3、4盒）。3、莫沙必利片，5mg×12#×2盒,5mg，一日三次，（开3、4盒）。4、头孢(Bao)克洛分散片，0.25×12#×2盒,0.25，一日三次，（开6盒）第二十一页，共四十四页。超(Chao)量取药超半月药量取药。1、安神补脑颗粒2g×12袋×3盒，2g,一日二次，（开4、5盒）。2、清开灵颗粒，10mg×20袋×1-2盒,10mg，一日三次，（急性上呼吸道感染只能开一合(He)，其他慢性疾病开2盒）。3、黄芪生脉饮，10ml×10×5盒,10ml，一日三次。（开6盒）第二十二页，共四十四页。超(Chao)量取药超半月药量取药。4、胃复春片60#

×3盒，4颗/次，3次/日，（开4、5盒）。5、养胃颗粒5g×12袋×4盒，5g,一日三次，（开5盒）6、兰索拉唑(Zuo)片（胶囊）30mg×7#×2盒,30mg,一日一次，（开4盒）第二十三页，共四十四页。超(Chao)量取药超半(Ban)月药量取药。7、乌灵胶囊0.33g×36×4盒,3#,一日三次（开5盒）。8、甲钴胺胶囊0.5mg×50#×1盒,0.5mg,一日三次。（开3盒）。9、普乐安胶囊(片)0.375×60#，5#，一日三次，（开5盒）。10、伤科接骨片60#×2-3盒,3#，一日三次。（开5盒）。第二十四页，共四十四页。超(Chao)量取药超半月药量取药。11、沙丁胺醇片，2.4mg×100#×45#(1瓶)，2.4mg,1片/次，3次/日。（开2瓶）。12、维(Wei)生素C片100mg×100#×1瓶,200mg，一日三次，（开2瓶）。13、维生素B1片，10mg×100#×1瓶,10mg,1片/次，3次/日,（开2瓶）。第二十五页，共四十四页。超量取(Qu)药超半月(Yue)药量取药。14、碳酸钙D3(维生素D3碳酸钙)0.6×30#,1#/次，1-2次/日。（开2瓶）。有人一日开二次，一次一瓶。15、玉屏风颗粒，5g×15袋×3盒，5g,一日三次，（开4盒）。第二十六页，共四十四页。超量(Liang)取药超一月药量(Liang)取药。珍菊降压片，60#×1瓶，1#/次，3次/日，（开盒）。第二十七页，共四十四页。将(Jiang)来注意事项饮片超量（包含超药典规定用(Yong)量）。重复用药、频繁取药、提前取药。限疗程、限数量、限单张处方药品数量。门诊频次异常。住院时间异常、住院间隔异常、不合理入院审核。非诊疗常规项目、非诊疗常规药品。用药安全审核、门诊规定病种审核。第二十八页，共四十四页。处方主要存在问题(Ti)一患者一般情况不完善，主要体现患者的电(Dian)话号码、地址、单位/地址内容缺如或不详细。第二十九页，共四十四页。处方主要(Yao)存在问题二每张处方超过(Guo)了5种药品。第三十页，共四十四页。处方(Fang)主要存在问题三处方(Fang)中各种药物要分组列开。第三十一页，共四十四页。处方(Fang)主要存在问题三处方中各种药物(Wu)要分组列开。第三十二页，共四十四页。处方主(Zhu)要存在问题三处方(Fang)中各种药物要分组列开。第三十三页，共四十四页。处方主要存在问(Wen)题三存在此问题的主要医师总院：徐锋、祝希芽、谢晓天、章锡昌、金建刚、徐海(Hai)忠、陆凌燕、口腔科、妇产科各医师。社区：冯小波、俞斌、王永春。第三十四页，共四十四页。处(Chu)方主要存在问题四超量取药。（超一周(Zhou)、半月、一月量）第三十五页，共四十四页。处方(Fang)主要存在问题五诊断与治疗药物不(Bu)相符。﹉第三十六页，共四十四页。处方主要存(Cun)在问题五高血压病：用二甲双胍片、头孢克洛分散片。慢性胃炎：用稳心颗粒。急性上呼吸道感染：开丁酸氢化可的松乳膏。乏力待查：用头孢曲松针。急性胃肠炎：用布洛芬分散片、云南白药气雾剂头晕与眩晕、高血压病、支气管炎：用参麦针。脂肪瘤：血塞通针。中暑：用左氧氟沙星针、阿米卡星针头晕与眩晕：艾司唑(Zuo)仑片糖耐量异常：阿卡波糖片等等…………第三十七页，共四十四页。处(Chu)方主要存在问题六剂型、剂量、用法要规范。药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉(La)丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。例如：西咪替丁针：单位还是“支”，应该为“g或mg”。丹参针：单位还是“支”应该为“ml”。（要求电子系统调整好）第三十八页，共四十四页。处(Chu)方主要存在问题七联合用药不合理。1、清开灵颗粒+双黄连口服液（或银黄颗粒）2、复方甘草口服液+强力枇杷露3、头孢克洛分散片(Pian)+头孢呋辛针4、麝香保心丸+复方丹参滴丸第三十九页，共四十四页。处方主要存(Cun)在问题八注意抗(Kang)菌药物的适应症和联合用药。特别是每月抗(Kang)菌药物、输液比例排名靠前的人员和科室请注意。总院：急诊（值班）、儿科、口腔科、妇产科。其中儿科、急诊科、感染科可允许在40%以下。社区：工贸园区、鲁东、鉴湖、舜豪、爱国。最高可达45%以上，少的只有15%左右，可相差3倍。第四十页，共四十四页。处方主(Zhu)要存在问题八一诊断为急性上呼吸道感染：就用抗菌药物。一诊断为口(Kou)腔溃疡：就用抗菌药物。一见腹泻：就用抗菌药物。一见牙痛：就用抗菌药物。一见腹痛：就用抗菌药物。一见手术结束或外伤：就用抗菌药物。一见乏力待查或者其他不明原因疾病：就用抗菌药物。等等……第四十一页，共四十四页。处方主要(Yao)存在问题八一般细菌的单一感染不主张联合用药，下述情况才考虑联合用药：1、病原菌尚未查明的严重感染2、单一抗菌药物不能控制的混合感染3、单一抗菌药物不能有效控制的重症感染

4、需长程(Cheng)治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病5、合用药时可将毒性大的抗菌药物剂量减少第四十二页，共四十四页。处方主要存在问(Wen)题八不合理抗菌药物联合应用。1、急性上呼吸道感染、咽炎、：头孢曲松针+左氧氟沙星针2、脂肪瘤感染：克林霉素针+甲硝唑针+阿莫西(Xi)林克拉维酸钾针3、急性肠炎：阿米卡星针+甲硝唑针+左