狂犬病高淑春

狂犬病高淑春第一页，共四十五页，2022年，8月28日重点内容1、狂犬病（恐水症）的定义2、狂犬病典型的三期临床经过3、与发病有关的因素4、狂犬病按照接触方式和暴露程度分级内容（三级）第二页，共四十五页，2022年，8月28日概述狂犬病又名恐水症，由狂犬病毒引起的一种侵犯中枢神经系统为主的急性人畜共患传染病。人与所有温血动物均易感，受染动物唾液可含有病毒。人狂犬病主要通过病兽特别是病犬咬抓伤引起，也可由野生动物如狐、狼、豺等肉食兽类传播。美洲地区还通过一种吸血蝙蝠传播。临床表现主要是特有的恐水、怕风、恐惧不安、流涎、咽肌痉挛，最终发生瘫痪等而危及生命。死亡率100％。第三页，共四十五页，2022年，8月28日病原学弹状病毒科拉沙病毒属，形似子弹，大小约75nm×180nm。病毒中心为单股负链RNA，外绕以核衣壳和含脂蛋白及糖蛋白的包膜。狂犬病毒含5个结构基因（G、N、L、P和M基因），分别编码糖蛋白、核蛋白、转录酶大蛋白、磷蛋白和基质蛋白。糖蛋白能与乙酰胆碱受体结合，决定了狂犬病毒的嗜神经性，能刺激机体产生保护性免疫反应。核蛋白有助于临床诊断。第四页，共四十五页，2022年，8月28日病原学狂犬病毒易被紫外线、季胺化合物、碘酒、乙醇、甲醛、高锰酸钾等灭活。加热100°C、2min可灭活。病毒耐低温，一70℃或冻干置0～4℃中能存活数年。豚鼠接种能分离病毒，也能用地鼠肾细胞、人二倍体细胞等细胞株增殖、传代。第五页，共四十五页，2022年，8月28日传染源—

带狂犬病毒的动物主要传染源是病犬，人狂犬病由其传播者约占80％～90％。其次是猫、猪及牛、马等家畜和野兽如狼、狐、狗獾等温血动物。犬狂犬病已被控制的地区和国家，则以野生动物如狼、狐狸、黄鼠狼、熊、蝙蝠等为主。第六页，共四十五页，2022年，8月28日传染源-

带狂犬病毒的动物在南美洲、南斯拉夫、前苏联带病毒的吸血蝙蝠，是当地重要传染源。在美国和墨西哥交界处，报告有数百只吸血蝙蝠栖息，该地区最近几年有150人死于狂犬病。在拉美，由于这种蝙蝠叮咬造成牛患狂犬病死亡，每年达50万只。第七页，共四十五页，2022年，8月28日目前国内外均明确，狂犬病毒可被“健康”动物携带。国内报告外观健康家犬带毒率平均为14．9％(8％～25％)。1973年印度报导1例为健康家犬咬伤男童，42天后死于狂犬病者，而该家犬健在4年之久，并13次从其唾液中分离到狂犬病毒。我院收治病人中，有5条犬咬人致病后仍健在，内有一幼犬，待患者发病死亡时，该犬己长大且又生育小犬。因此证实狂犬病毒可在动物中隐性感染和“健康”携带。传染源-带狂犬病毒的动物第八页，共四十五页，2022年，8月28日传播途径—主要途径狂犬、病猫、病狼等动物的唾液中含病毒量较大，于发病前3～5天即具传染性。人主要通过咬伤传播，也可由带病毒唾液经各种伤口和抓伤、舔伤的粘膜和皮肤而入侵。第九页，共四十五页，2022年，8月28日传播途径-其他途径1.病犬宰杀--可通过对病犬宰杀、剥皮、切割等过程而感染，可能和体表皮肤有隐性破损有关。国外有多例报告，我院有2例，一例发病前14个月曾剥狗皮，另一例发病前40天剥狗皮时手指碰破。

2.粘膜入侵--含毒唾液污染人的眼结膜、口腔、肛门和外生殖器粘膜也可造成感染。广东报告一例女婴，自养狗舔肛门、会阴，2—3天前突然咬死家禽后被打死，后患儿发病，入院四天死亡，临床及尸检证实为狂犬病。3.呼吸道传播--偶因吸入蝙蝠群居洞穴中含病毒气溶胶而感染。4.移植--国外有因角膜移植，将供体的狂犬病传给受体而引起发病的报道。第十页，共四十五页，2022年，8月28日传播途径综上所述，狂犬病毒主要通过破损的皮肤粘膜进入体内，但也可能通过皮肤的隐性破损或呼吸道感染。因此医护人员、密切接触者、实验室工作人员在检查或接触狂犬患者或进行实验时要进行严密隔离，如穿隔离衣裤、鞋，戴口罩、手套、必要时加防护镜。第十一页，共四十五页，2022年，8月28日人群易感性普遍易感，兽医、野生动物捕捉与饲养，尤易遭受感染。全年均可发生，以春夏或夏秋季稍多。患者男多于女，农民＞学生＞儿童＞工人，以农村青少年较多，与接触动物多有关。人被病犬咬后的发病率约为15％～30％，被病狼咬伤后为50％～60％。若及时伤口处理和接种疫苗后，发病率可降为0.15％左右。第十二页，共四十五页，2022年，8月28日与发病有关的因素①咬伤部位：如头、面、颈和手指、会阴部粘膜等末梢神经分布丰富部位。②咬伤的严重性：伤口深而大者发病率高。③局部处理情况：按要求、迅速彻底清洗者发病率低。④有无及时全程注射狂犬疫苗及免疫球蛋白：及时全程足量注射和免疫球蛋白者，发病率低。⑤被咬者有免疫功能低下或免疫缺陷者，发病机会多。第十三页，共四十五页，2022年，8月28日发病机制病毒自皮肤或粘膜破损处入侵后，主要通过神经逆行性向中枢传播。致病过程分三个阶段：①组织内病毒小量增殖期：局部伤口附近的肌细胞内小量增殖，通过和神经肌肉接头的乙酰胆碱受体结合，侵入附近的末梢神经。从局部伤口至侵入周围神经不短于72小时，最长可达1—2周。第十四页，共四十五页，2022年，8月28日发病机制②侵入中枢神经期：病毒沿神经的轴索浆向中枢神经作向心性扩散，以每小时3mm速度(5cm/d)，复制缓慢，至脊髓的背根神经节后，再大量繁殖，然后入侵脊髓并很快到达脑部，波及整个CNS。主要侵犯脑干和小脑等处的神经细胞，一般不侵入血流。病毒必须进入大脑细胞内复制，在大脑的各个部分同时进行，包括与行为或情绪最有关系的区域--导致狂躁。第十五页，共四十五页，2022年，8月28日发病机制③向各器官扩散期：病毒从中枢神经向周围神经离心性扩散，侵入各器官组织，尤以唾液腺、舌部味蕾、嗅神经上皮等处病毒量较多。迷走、舌咽及舌下脑神经核受损--吞咽肌及呼吸肌痉挛，可出现恐水，吞咽和呼吸困难等症状。交感神经受累--唾液分泌和出汗增多。迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损时---心血管功能紊乱，甚至突然死亡。

第十六页，共四十五页，2022年，8月28日病理变化主要为急性弥漫性脑脊髓炎，以大脑基底面海马回和脑干部位（中脑、脑桥和延髓）及小脑损害最为明显。外观有充血、水肿、微小出血等。镜下脑实质非特异的神经细胞变性与炎性细胞浸润。具特征性的病变是嗜酸性包涵体（即Negri小体），为狂犬病毒的集落，最常见于海马和小脑的Purkinje细胞中。该小体位于细胞质内，呈圆形或椭圆形，直径3～10um，染色后呈樱桃红色，具有诊断意义。第十七页，共四十五页，2022年，8月28日临床表现--潜伏期

长短不一，一般为1～3个月，大于半年者约占4%～10%，大于1年以上者约1%，文献报道最长为19年或更长。影响潜伏期的因素：年龄（儿童或年老体弱者较短）、伤口部位（头面部发病较早）、伤口深浅、病毒数量及毒力、是否狼、狐等野生动物咬伤、受伤后是否扩创处理、是否按种疫苗。受寒、惊吓、劳累或悲痛可能为发病诱因。第十八页，共四十五页，2022年，8月28日临床表现--前驱期

常有低热、倦怠、头痛、恶心、全身不适，类似感冒，继而出现恐惧不安，烦躁失眠，对声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感。最有意义的早期症状：在愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉，约发生于80%的病例。是由于病毒繁殖刺激神经元，特别是感觉神经元而引起，此症状于维持数小时至数天。本期持续2～4d。第十九页，共四十五页，2022年，8月28日临床表现--兴奋期

高度兴奋状态：极度恐怖表情、大难临头的预兆感，恐水、怕风、发作性咽肌痉挛。体温常升高(38～40℃)。恐水为本病的特征，但不一定每例都有、不一定早期出现。典型患者虽渴极而不敢饮，见水、闻流水声、饮水、或仅提及饮水时均可引起咽喉肌严重痉挛。第二十页，共四十五页，2022年，8月28日临床表现--兴奋期

外界多种刺激可引起咽肌痉挛：怕风、怕光、怕声。常因声带痉挛伴声嘶、说话吐词不清，严重发作时可出现全身肌肉阵发性抽搐，因呼吸肌痉挛致呼吸困难和发绀。交感神经功能亢进：唾液分泌增多（大量流涎、乱吐唾液），大汗淋漓，心率加快，血压上升。神志多清晰，极少有侵人行为，少数出现精神失常，幻视幻听、冲撞号叫等。病程进展快，多在发作中死于呼衰或循环衰竭。本期约1～3日。第二十一页，共四十五页，2022年，8月28日临床表现--麻痹期

渐趋平静，有时可勉强饮水吞食，反应减弱或消失，进入全身弛缓性瘫痪。由于咽喉肌痉挛和恐水症状的消失，给医患造成的印象似乎病人在好转中，但很快出现心衰、呼衰死亡。临终期患者可出现昏迷状态。该期持续时间较短，一般仅为6～18小时。第二十二页，共四十五页，2022年，8月28日临床表现--麻痹型(静型)以脊髓或延髓受损为主。我国少见，在印度、泰国常见(约占总数l/3)。无兴奋期和典型的恐水表现。常见高热、头痛、呕吐、腱反射消失和尿失禁，软弱无力常自被咬肢体向四肢蔓延，呈横断性脊髓炎或上行性麻痹，最终因肌肉瘫痪而死亡。在亚洲多由犬、猫传播，南美洲由吸血蝙蝠咬伤或吸入其含毒气溶胶导致。第二十三页，共四十五页，2022年，8月28日临床表现狂犬病的整个病程，包括前驱期在内，狂躁型平均6日，麻痹型平均13日。狂躁型的主要病变在脑干、颅神经或更高部位的CNS，麻痹型的病变则局限于脊髓或延髓，因而临床有异。第二十四页，共四十五页，2022年，8月28日实验室检查周围血象及脑脊液：白细胞总数轻至中度增多(12.0～30.0×109/L)，中性粒细胞80％以上。脑脊液细胞数可稍增多（大多在200以内，以淋巴细胞为主），蛋白质可轻度增高，糖及氯化物正常。免疫学检查：抗原检测：荧光抗体法，脑组织涂片、角膜印片、冷冻皮肤切片等查病毒抗原，数小时内可得结果，阳性率约98％。抗体检测：血清中和抗体，对未接种疫苗者有诊断价值。病程第8天前不易测出，而患者发病后很快死亡，故意义不大。接种疫苗者，如中和抗体大于1：5000仍有诊断价值。

第二十五页，共四十五页，2022年，8月28日实验室检查病原学检查病毒分离取病人的唾液、脑脊液、泪液接种鼠脑分离病毒。至少需1周才有结果。脑组织检查死后进行，取动物或死者的脑组织作切片染色，镜检在神经细胞浆内找内基小体，阳性时可确诊。阳性率70-80%。第二十六页，共四十五页，2022年，8月28日诊断流行病学：有被狂犬或病畜咬伤或抓伤史。临床表现：兴奋、狂躁、恐水、怕风、咽喉痉挛，或怕光、怕声、多汗、流涎和咬伤处出现麻木、感觉异常等。体检：扇风实验、饮水实验阳性。可作出临床诊断。出现典型症状前，即病程早期、儿童、咬伤史不明确者易误诊。第二十七页，共四十五页，2022年，8月28日鉴别诊断破伤风：有外伤史，患者牙关紧闭、苦笑面容及角弓反张等特点，而无高度兴奋、恐水症状。预后良好。病毒性脑膜脑炎：早期多有意识障碍和脑膜刺激征，对症治疗后大多康复。类狂犬癔病:多见于女性，有被动物咬伤史，可出现咽肌痉挛，恐惧感甚至恐水症状，但不发热、无怕风、流涎和瘫痪，暗示说服和对症治疗后顺利恢复。接种后脑炎:

接种狂犬病疫苗后偶可出现发热、肢端麻木、运动失调、各种瘫痪等称疫苗接种后脑炎或疫苗接种后多发性神经炎，采用肾上腺皮质激素后多可恢复。第二十八页，共四十五页，2022年，8月28日治疗病死率几达100％，以对症综合治疗为主严密隔离病人，防止唾液污染，尽量保持病人安静，减少光、风、声等刺激，狂躁时用镇静剂。加强监护治疗：给氧、必要时气管切开，纠正酸中毒，维持水电解质平衡。有心动过速、心律失常、高血压等可用β受体阻滞剂或强心剂。有脑水肿时给予脱水剂。免疫及抗病毒治疗：

人抗狂犬病球蛋白可直接脑室或颈椎侧方注入脊髓腔；干扰素、阿糖腺苷。

第二十九页，共四十五页，2022年，8月28日

预防

应以预防动物传染源的发生为主。第三十页，共四十五页，2022年，8月28日管理传染源禁止或控制养犬。养犬应做好预防接种(大面积给家犬注射兽用狂犬病毒疫苗)，发现野犬应消灭，病死动物应予焚毁或深埋处理，切勿剥皮，对进口动物检疫。第三十一页，共四十五页，2022年，8月28日咬伤后的处理原则在流行区内被犬或其他动物咬伤后，应及时有效地处理伤口和进行全程免疫。

第三十二页，共四十五页，2022年，8月28日伤口处理咬伤后及时严格处理伤口，对降低发病率有重要意义。伤口处理：彻底冲洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好，就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。清洗或者消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉。

伤口冲洗：用20%的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15分钟。后用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。较深伤口冲洗时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。

消毒处理：彻底冲洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除。第三十三页，共四十五页，2022年，8月28日特殊部位的伤口处理

眼部：波及眼内的伤口处理时，要用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。

口腔：最好在口腔专业医师协助下完成，冲洗时注意保持头低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息。

外生殖器或肛门部粘膜：伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向向外，避免污染深部粘膜。第三十四页，共四十五页，2022年，8月28日伤口处理不需缝合：一般不缝合或包扎，以便排血引流，防止病毒传入神经纤维。严重咬伤：若咬伤头颈部、手指或严重咬伤时，除用疫苗外，还需用抗狂犬病免疫血清在伤口及周围行局部浸润注射。预防破伤风及细菌感染。第三十五页，共四十五页，2022年，8月28日暴露分级按照接触方式和暴露程度分为三级：I级：接触或者喂养动物，完好的皮肤被舔。Ⅱ级：裸露的皮肤被轻咬，无出血的轻微抓伤、擦伤。Ⅲ级：单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，破损皮肤被舔，开放性伤口、粘膜被污染。第三十六页，共四十五页，2022年，8月28日暴露后分级处理原则I级暴露：无需进行处置。

Ⅱ级暴露：立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。确认为Ⅱ级暴露且免疫低下者，或Ⅱ级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照Ⅲ级暴露处置。Ⅲ级暴露：立即处理伤口，并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。第三十七页，共四十五页，2022年，8月28日预防接种1.主动免疫：（1）狂犬疫苗：①人二倍体组织培养疫苗（HDCV）：优点为接种后抗体出现快，14天时几乎100%阳转，抗体水平高，持续时间长，5年仍有中和抗体存在，注射后反应轻微。

②初代地鼠肾细胞组织培养疫苗：安全有效、副作用少，国内己广泛应用。方法0、3、7、14、30天，各肌注2ml。第三十八页，共四十五页，2022年，8月28日预防接种（2）方法：注射方法：肌内注射，成人须在上臂三角肌内，儿童注射于大腿肌内前外侧区，不要在臀部注射。①暴露前预防：高危人群如暴露于狂犬病的工作人员，要预先作疫苗注射。全程3针，在0、7、21日各肌内注射l针(人二倍体细胞疫苗1ml或地鼠肾细胞疫苗2m1)。②暴露后预防：第三十九页，共四十五页，2022年，8月28日预防接种②暴露后预防：全程5针，在0、3、7、14、30日各肌内注射l针；如严重咬伤可全程10针，在当日至第六日，以及10、14、30、90日各肌内注射l针。一般情况下，全程接种疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。如再次暴露发生在接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量；全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年内再次暴露者，于0和3天各接种1剂疫苗；在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者应当全程接种疫苗。（3）效果：可明显降低发病率。第四十页，共四十五页，2022年，8月28日预防接种（4）失败原因：①接种过晚（咬伤后10天才开始接种）；②接种量不足；③病毒毒力过强；④各种不良因素，如过劳、受寒、酗酒