常见颅脑疾病病人的护理

常见颅脑疾病病人的护理护理学院外科护理学教研室

陈超丽教学目标•了解常见先天性脑积水的处理原则；脑脓肿、颅内肿瘤的处理原则；颅内肿瘤的分类及特性。•熟悉脑血管疾病的分类；脑血管疾病出血的突发诱因，健康指导内容；脑脓肿及颅内肿瘤的临床表现；•掌握脑血管疾病的临床表现；椎管内肿瘤的典型分期；先天性脑积水的典型临床表现。颅脑手术后护理要点及常见的并发症。脑室引流的护理要点。常见颅内疾病•脑血管性疾病：动脉瘤、动静脉畸形、脑卒中•脑脓肿•颅内和椎管内肿瘤•先天性疾病•功能神经性疾病脑血管性疾病•颅内动脉瘤•颅内动静脉畸形脑卒中颅内动脉瘤：好发年龄:40~60岁中老年人。好发部位：80%发生在Willis动脉环的前部及其邻近的动脉主干上，特别是前、后交通动脉。死亡率：高，初次出血占15%，最多可达6次，而且再次出血多出现在7天内。发病原因：感染、创伤、肿瘤、颅内合并AVM、颅底血管网发育异常。•颅内动脉瘤临床表现：颈内动脉-后交通支：动眼神经麻痹一患侧眼睑下垂，瞳孔散大，内收、上、下视不能。发病突然，部分病人有运动、情绪激动、用力排便、咳嗽等诱因。SAH，严重急性颅高压引起枕骨大孔疝而危及生命。可诱发脑动脉痉挛而继发脑梗塞（占21%~62%）多发生在出血后3~15天，梗塞加重意识障碍、偏瘫。•诊断检查：脑血管造影(DSA)可以确诊，同时可以判断动脉瘤的位置、形状、大小、数目等。必要MRI、CT协助检查助诊。•动脉瘤处理原则：1、 非手术治疗：防止再出血和控制动脉痉挛。控制血压，降低ICP。2、 手术治疗：动脉瘤夹闭，动脉瘤栓塞。•动脉瘤护理措施：1、健康教育内容：1） 避免诱因（危险因素）：2） 注意安全：尽量不单独外出；如厕、洗澡不上锁。3） 及时就诊：头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫等及时就诊。预防再次出血：1）休息：出血期间绝对卧床，保持大便通常，避免激烈咳嗽。2）药物治疗：止血、镇静、脱水、维持血压，降低ICP。预防和处理并发症：1）密切观察生命体征、颅高压征象。2） 控制性降压时，防止体位性低血压。3） 使用止血药时，观察有无血栓形成。4） 栓塞术后有无脑缺血并发症。侧支循环建立训练：位于Willis环前部的动脉瘤，术前进行“颈动脉压迫试验”以建立侧支循环。方法：用特制的压迫装置或用手指压迫患侧颈总动脉，直到同侧颞浅动脉搏动消失;开始压迫5min，以后逐渐延长压迫时间，直至压迫20~30min病人仍然能耐受，不出现头昏、眼黑，对侧肢体无力和发麻等表现，才能实行手术。颅内动静脉畸形（AVM）发病年龄：20~30岁，男性〉女性病生：先天性脑血管发育异常动脉、静脉团或动脉化的静脉样血管组成。常见类型：动静脉直接沟通海绵状畸形烟雾病（Moya-Moya病）颅内动静脉畸形（AVM）临床表现：些：最常见首发症状。可致SAH。癫痫：较常见首发症状，可单独出现。头痛：常为持续性，反复发作性头痛。神经功能障碍及其他症状：压迫症状。检查：脑血管造影。必要时辅助MRI、CT。三脑卒中•定义:各种原因引起脑血管疾病急性发作，造成脑的供应动脉狭窄或闭塞以及非外伤性的脑实质出血，并引起相应的临床症状及体征，称脑卒中（stroke）。•分类：1、 缺血性脑卒中2、 出血性脑卒中缺血性脑卒中与出血性脑卒中的区别•缺血性脑卒中临床表现：短暂性脑缺血发作（TIA）：神经功能障碍持续时间＜24h；大脑半球供血不足：单侧肢体无力、感觉麻木，一时性黑蒙、失语；椎底动脉供血不足：眩晕、复视、步态不稳、耳鸣、猝倒。症状反复发作，自行缓解，大多不留后遗症。可逆性缺血性神经功能障（RIND）:发病与口人相似，但神经功能障碍〉24h，可达数天。也可完全恢复。完全性脑卒中CS）:症状较上二类严重，神经功能障碍长期不能恢复。•脑卒中继发性病变：1、 SAH（蛛网膜下腔出血）：血管破裂血液进入蛛网膜下腔。2、 脑梗死:继发SAH，发生率21%~62%。多发生于出血后3~15小时。病人意识障碍，偏瘫甚至死亡。•脑卒中病人健康教育：控制不良情绪：保持心态平衡，避免波动。•出血性脑卒中：避免再次出血，防止引发胸压、腹压增高因素，控制血压在基础压水平，防止波动。•饮食指导：低盐、低脂饮食•用药指导：用药依从性•自我血压监测。•加强功能锻炼：早期开始，程序为：肢体被动运动T被动与主动结合T主动运动；语言及记忆力^自我护理T最大程度恢复功能T恢复自理^恢复工作能力T回归社会。脑脓肿•定义：是细菌入侵脑组织引起化脓性炎症，并形成局限性脓肿。•病因：耳源性：占脑脓肿48%。特别是慢性中耳炎。多为单发性脓肿。血源性：脓毒血症。占30%。为多发性脓肿。其他：外伤性、鼻源性和原因不明的隐源性脓肿。•脑脓肿的临床表现早期：有近期感染史。局部或全身感染历史。颅高压症状，颈项强直。晚期：脓肿形成后成为颅内占位：脓肿所在部位，决定局部神经功能受损表现。脓腔壁薄，可突然破溃造成急性化脓性脑膜炎或脑室炎症，致高热、抽搐、昏迷、角弓反张甚至死亡。•脑脓肿的处理CT：确定脓肿位置、大小、数目。急性期：控制感染，疗程要足够长。脓肿包膜形成期：可行脓肿穿刺术或脓肿切除术。深部脓肿或功能区部位脓肿:或已出现脑疝、全身衰竭者，则应紧急行颅骨钻孔穿刺抽脓，病情稳定后再行脓肿切除。•脑脓肿护理：控制感染，降低体温：抗菌、物理降温。脓腔引流降低颅内压，密切观察生命体征。颅内和椎管内肿瘤•颅内肿瘤：神经胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤、颅咽管瘤、转移性肿瘤•椎管内肿瘤：脊索瘤、神经鞘瘤、脂肪瘤、血管瘤、恶性肿瘤。颅内肿瘤一神经胶质瘤：1、来源：神经上皮，多为恶性。占颅内肿瘤40%~50%。20~50岁多发。发生率：大脑半球〉鞍区〉小脑桥脑角〉小脑〉脑室〉脑干。分类:1） 多形性胶质母细胞瘤：恶性程度最高。2） 髓母细胞瘤：也为高度恶性。小儿多见。3） 少突胶质细胞瘤：生长慢，术后易复发。4） 室管膜瘤：术后需要放疗和化疗。5） 星形细胞瘤：最多见，占40%。二脑膜瘤：占颅内肿瘤20%。多为良性，但也有侵犯颅骨现象。血供多丰富，手术出血量大，有些易复发。听神经瘤：占颅内肿瘤的10%。多发生于第皿颅神经前庭，位于桥小脑角内。患侧神经性耳聋，耳鸣或有三叉神经、面神经损害表现。颅咽管瘤：占颅内肿瘤的5%。属先天性良性肿瘤。儿童、青少年多见。表现为视力障碍、视野缺损、尿崩、肥胖和发育迟缓。术后易服发。转移性肿瘤：多来自肺、乳腺、甲状腺、消化道部位的恶性肿瘤。六垂体腺瘤：来源：垂体前叶。为良性肿瘤。分型：根据细胞分泌功能分类1） PRL型：女性、男性各不同。2） GH型3） ACTH型4） 混合型-•颅内肿瘤的临床表现：ICP增高：慢性、进行性加重；80%病人有视力减退。局灶症状：受压部位不同临床症状不同。颅内肿瘤的处理原则•降低颅内压•手术治疗•放疗•化疗•其他治疗：免疫、中医药。椎管内肿瘤•发病年龄：20~40岁。男性多见。•好发部位：胸段〉颈段〉腰段•分类：1） 髓外硬脊膜下2） 硬脊膜外3） 髓内•椎管内肿瘤临床表现：分为三期1刺激期：早期。咳嗽和用力排便时加重。有“夜间痛”、“平卧痛”。脊髓部分受压期：平面以下肢体运动和感觉障碍。脊髓瘫痪期：平面以下运动、感觉和括约肌功能完全丧失，甚至完全瘫痪。精品•椎管内肿瘤辅助检查:CSF检查蛋白质增加，＞500mg%，但细胞数正常，是诊断的重要依据。X线、CT检查也可协助诊断。•椎管内肿瘤治疗原则：手术是唯一有效的方法。•椎管内肿瘤护理措施：•缓解疼痛：采取适当体位，并适当使用止痛剂。•排便异常训练：有无力及失禁两种。•病情观察及护理：注意病人肢体感觉、运动及括约肌功能状况：对感觉迟钝者要防止烫伤、冻伤；对于运动障碍者，注意协助作好生活护理；有截瘫的病人作好相应的护理。先天性脑积水•病理生理：分泌失调：脉络丛乳头状瘤致脑脊液分泌增多吸收障碍：矢状窦旁的蛛网膜颗粒堵塞非交通性脑积水（梗阻性脑积水）：指脑室系统CSF通道阻塞所引起。交通性脑积水:CSF流出脑室后发生的远端梗阻。•先天性脑积水临床表现1头部：前囟隆起、面颅＜头颅，颅缝增宽，颅骨变薄，扣疹“破壶音”。眼睛：“落日眼”。肢体：下肢活动少，偶有癫痫发作。晚期：进行性脑萎缩，瘫痪及痴呆。•先天性脑积水处理CSF内引流：1、 脑室-腹腔分流（V-P术）2、 脑室-心房分流•先天性脑积水护理措施1避免受伤2并发症观察、处理和护理：1） 判断引流效果2） 避免分流系统堵塞及感染等并发症发生。颅脑外科新技术的应用1、显微外科技术：利用显微镜、显微手术器械进行。2、 立体定向放射治疗：主要有Y刀等。多个丫或^射线源聚焦，一次性向颅内病灶做足量的放射治疗。3、 立体定向技术：利用空间三维坐标定点的立体定向原理，先定出颅内坐标位置即某一解剖结构或病变，在利用立体定向仪装置导入颅内坐标点进行外科处理。4、 脑外科血管内治疗（介入治疗）：溶栓、化疗、栓塞、支架植入。5、 神经导航技术：影像、立体定向、计算机、红外线扫描、纤维神经外科等多项技术结合：精确确定微小病灶，标示重要功能区及病灶范围，尤其是边界不清的胶质瘤及星形胶质瘤，纠正手术偏差；识别各种功能区；能精确到达靶区，改善手术效果，降低死亡率及病残率。颅脑手术后病人护理1、 体位：1） 术后体位：幕上一健侧卧位；幕下一去枕平卧或侧卧。经鼻蝶窦入路一半坐卧位。后颅窝手术一侧卧位。椎管手术一同轴向卧位。轴向翻身。2） 术后第一天根据手术部位不同，生命体征平稳后取头部抬高15~30°。尽早起床活动，促进病人康复。2、 饮食：术后禁食1天，之后从流质一半流质一普食。注意后颅窝手术病人的吞咽情况如：听神经瘤、桥小脑角部位肿瘤，脑干肿瘤等等。3、 伤口观察及护理：术后3天内，渗血、渗液情况。3天后伤口敞开一观察有无皮下积液情况—脑脊液皮下漏或伤口感染情况。4、 疼痛：1） 伤口疼痛——3天内使用一般止痛剂如强痛定即可，禁用强止痛剂。2） 颅高压所致头痛一3天后，用脱水剂。5、 呕吐：及时清除呕吐物，防止误吸。6、 加强生活护理，防止意外发生：1） 吞咽障碍2） 视力障碍3） 肢体无力、瘫痪；感觉障碍4） 面瘫一眼部护理，口腔护理。5） 听力障碍6） 失语护理：运动性、感觉性等7、 并发症的观察及护理常见并发症及护理1出血：多发生于24~48h，意识好转又出现障碍。2感染：有切口、颅内、肺部感染三种。1） 切口：术后3~5天，局部红肿和皮下积液。2） 颅内（脑膜炎、脑炎）多见于开放性颅脑损伤。术后3~4天外科热后再高热；克氏征阳性。3）肺部：术后1周。全身情况差，伴有意识障碍病人多见。3中枢性高热：多出现术后12~48h，下丘脑、脑干、上颈髓部位手术易发生。尿崩症：鞍上手术易发生。上消化道出血：丘脑、脑干部位手术易发生。顽固性呃逆：三、四脑室、脑干手术后易发生。癫痫发作：多发生在术后2~4日脑水肿高峰期。为脑组织缺氧及皮层运动中枢受激惹所致。脑脊液漏：有鼻漏者要防止CSF逆流；有皮下积液者，穿刺抽吸后局部绷带加压包扎。•颅内压增高、脑疝：脑水肿高峰期用强力脱水剂；观察有无Cushing综合征，防止脑疝发生。•急性神经源性肺水肿：可见下丘脑、脑干损伤。表现为呼吸困难，咳血性泡沫痰，肺部布满水泡音，PO2J而PCO"。取半坐位，下肢下垂；50%酒精湿化氧气吸入。强心、利尿、激素治疗。脑外科引流管护理脑室引流创腔引流硬膜下引流脓腔引流腰大池置管外引流1、脑室引流护理：目的一维持ICP1）引流管位置:流出口需高于侧脑室平面10~15cm。）引流速度及引流量：总量＜500ml/日。防一过性引流过快，病人移动引流管处于关闭状态。）保持引流通畅：引流管内液面随病人脉搏上下波动示引流通畅。防止管道受压、扭曲、成角、折叠。适当限制病人头部活动。）观察引流情况:CSF色、质、量。）引流时间:5~7天，一般手术3~4天。）严格遵守无菌操作：防止CSF逆流。必要时做CSF微生物培养。）拔管指征：拔管抬高或夹闭引流管24h，无颅高压症状，可以拔管。拔管后有无CSF漏。8） 引流不畅：9） 健康教育：搬运、移动、抬高床头时。2、创腔引流：1） 术后24h内引流袋放枕上，48h之后放枕下;2） 引流时间3~4天；3）创腔与脑室相通时按脑室引流护理。3、 硬膜下引流：1） 引流时间：2~3天；2） 主要引流积血、积液。4、