血液学检验及临床应用

阴道分泌物检查

1第1页/共67页第一页，共68页。MajorObjectives掌握阴道分泌物理学检查、病原生物学检验熟悉细菌性阴道病的发病机理和阴道分泌物检查的质量控制了解生理状态下，女性阴道的组织解剖学、生理学特点和阴道分泌物标本的采集重点阴道分泌物理学和病原生物学检验

难点阴道分泌物病原微生物形态学特征上页1第2页/共67页第二页，共68页。概述

为女性生殖系统分泌的液体，主要由阴道粘膜渗出液、宫颈腺体及子宫内膜分泌物混合而成，总称阴道分泌物，又称“白带”(1eukorrhea)

。

阴道分泌物(vaginaldischarge)上页1第3页/共67页第三页，共68页。

不同时期女性阴道的结构和功能特点：

1、阴道的组织解剖学特点卵巢子宫输卵管阴道上页阴道上皮层固有层1第4页/共67页第四页，共68页。青春期：雌激素↑上皮增厚，层次↑2、生物化学作用

表层中层底层

绝经期：雌激素缺乏上皮变薄上页1第5页/共67页第五页，共68页。表层细胞角化的阴道鳞状上皮（10×100）上页1第6页/共67页第六页，共68页。中层阴道鳞状上皮细胞（10×40）返回上页1第7页/共67页第七页，共68页。第一节标本采集与处理-采集前24h禁止性交、盆浴、阴道灌洗及局部用药等-采样所用器具必须清洁干燥、无菌、无化学药品或润滑剂-应根据不同的检查目的来选择采集部位-应根据不同检测方法进行阴道分泌物涂片的制备-采集后立即送检阴道分泌物采集要求：返回上页1第8页/共67页第八页，共68页。标本采集及处理阴道分泌湿片显微镜检查【标本采集】1.插入窥器，暴露阴道和宫颈后，观察分泌物的色泽，用灭菌试子从阴道上1/3处取分泌物。【方法与结果】在载培片上加1滴或2滴生理盐水，将阴道分泌物与生理盐水混合成悬液，加盖玻片后，在显微镜下检查。将阴道分泌物加生理盐水作涂片，用高倍镜检查，主要依靠上皮细胞、杆菌与球菌的比例、白细胞的数量划分清洁度。1第9页/共67页第九页，共68页。标本采集及处理在低倍镜（10×10）下检查，寻找呈典型晃动运动的毛滴虫。在高倍镜（10×40）下检查，观察假丝酵母菌（孢子和假菌丝）和毛滴虫，以及线索细胞。线索细胞为阴道上皮细胞表面吸附或聚集着许多球杆菌，是细胞呈颗粒状外观，细胞边缘模糊不清呈锯齿状。注：将标本溶于一滴生理盐水，并加入一滴10%KOH溶液，更容易识别假丝酵母菌，因为KOH能将其他细胞溶解。1第10页/共67页第十页，共68页。标本采集及处理【临床意义】阴道分泌物清洁度分级的临床意义湿片检查见到活动滴虫，可诊断滴虫性阴道炎，但其敏感性仅38%-82%，尤其是对无症状的滴虫感染者诊断率较低。湿片中观察到假丝菌或芽生孢子支持假丝菌性阴道病的诊断，10%KOH湿片检查的敏感性85%。1第11页/共67页第十一页，共68页。标本采集及处理一般认为当线索细胞占全部上皮细胞的20%-96%以上时为线索细胞阳性。根据线索细胞能准确诊断85%至95%的细菌性阴道病。卵巢功能不足、雌激素减低、阴道上皮增生较差时可见到阴道杆菌减少，易感染。当清洁度为Ⅲ-Ⅳ度时常可同时发现病原微生物,提示存在感染引起的阴道炎和/或宫颈炎/盆腔炎。1第12页/共67页第十二页，共68页。标本采集及处理【判断结果】在油镜下（fOX100）下检查涂片、观察阴道菌群的情况及有无线索细胞。正常阴道菌群以乳酸杆菌占优势，可能有少量的球菌和棒状杆菌。乳酸杆菌为大的革兰阳性杆菌，末端钝圆或平齐，呈单根、链状或栅栏状排列。细菌性阴道炎是乳酸杆菌减少或消失，而其它细菌增多，呈混合菌群。阴道加德纳菌为革兰染色不定性球杆菌，厌氧菌包括动弯杆菌、普氏杆菌或阳性球菌。1第13页/共67页第十三页，共68页。标本采集及处理2、阴道分泌物涂片革兰染色显微镜检查【标本采集】插入窥器，暴露阴道和宫颈后，观察分泌物的外观，用棉拭子从阴道壁上1/3处取分泌物。阴道分泌物标本采集前24小时（最好72小时）内禁止性交、盆浴、阴道灌洗及局部用药等，以免影响检查结果。分泌物经固定于革兰染色后，置于显微镜下观察。

1第14页/共67页第十四页，共68页。标本采集及处理【临床意义】革兰染色镜检观察细菌的染色性、形态和排列，观察假丝酵母菌孢子和假菌丝。革兰染色镜检观察阴道分泌物中线索细胞的敏感性和特异性高于湿片法，分别为89%和93%。1第15页/共67页第十五页，共68页。标本采集及处理3.宫颈分泌物涂片革兰染色显微镜检查【标本采集】插入窥器，暴露阴道和宫颈后，如果宫颈口外面的分泌物较多，先用灭菌拭子清楚过多的分泌物。将女用取材拭子插入宫颈管内1-2cm，稍用力转动，停留10-30秒后取出。分泌物经固定于革兰染色后，置于显微镜下观察。1第16页/共67页第十六页，共68页。标本采集及处理【临床意义】宫颈分泌物涂片革兰染色镜检多形核白细胞数I＞15/HPF，或油镜下可见每视野多形核白细胞＞10个提示有宫颈感染，为诊断粘液脓性宫颈炎的指标之一。革兰染色诊断宫颈淋病奈瑟球菌感染于培养的符合率50%-70%，确诊需做淋病奈瑟菌培养。1第17页/共67页第十七页，共68页。标本采集及处理

检查方法

取材部位及法

检查目的阴道分泌物湿片显微镜检查

阴道上1/3处检查有无滴虫、假菌丝或芽生孢子阴道分泌涂片革兰染色显微镜检查阴道侧壁上1/3处线索细胞及清洁度线索细胞、加德纳菌、厌氧菌、假菌丝或芽生孢子乳杆菌等宫颈分泌物涂片革兰染色显微镜检查、宫颈分泌物涂片革兰染色显微镜检查宫颈管内1-2cm取分泌物，停留10-30min后取出中性粒细胞、淋病耐瑟菌1第18页/共67页第十八页，共68页。第二节

阴道分泌物理学检查

一、颜色与性状

二、阴道清洁度三、阴道分泌物pH测定

上页1第19页/共67页第十九页，共68页。一、颜色与性状白色稀糊状、透明似蛋清，无气味、量少等。正常阴道分泌物:上页1第20页/共67页第二十页，共68页。异常阴道分泌物:常见于应用雌激素药物后

卵巢颗粒细胞瘤

2.脓性：泡沫状脓性黄色、黄绿色，味臭多见于滴虫

化脓性细菌感染常见于滴虫性阴道炎

1.大量无色透明粘性：

上页1第21页/共67页第二十一页，共68页。白色豆腐渣样或凝乳状小碎块

4.血性

分泌物内混有多少不定的血液，有特殊臭味

真菌性阴道炎的特征

可见于宫颈息肉、子宫粘膜下肌瘤等3.豆腐渣样

上页异常阴道分泌物:1第22页/共67页第二十二页，共68页。返回5.黄色水样

病变组织变性、坏死所致常见于子宫粘膜下肌瘤、宫颈癌等

稀薄均匀粘度很低见于细菌性阴道病（bacterialvaginosis，BV）6.灰白色奶油样

上页异常阴道分泌物:1第23页/共67页第二十三页，共68页。二、阴道清洁度

根据阴道分泌物生理盐水涂片，高倍镜下观察白细胞、上皮细胞、乳酸杆菌与杂菌的多少初步判断。上页1第24页/共67页第二十四页，共68页。阴道分泌物清洁度分级

清洁度阴道杆菌杂菌上皮细胞白细胞临床意义Ⅰ度++++-满视野0-5正常Ⅱ度++-1／2视野6-15正常Ⅲ度-++-16-30提示有炎症Ⅳ度-

++++->30多见于严重的阴道炎和/或宫颈炎、盆腔炎

上页1第25页/共67页第二十五页，共68页。返回正常阴道分泌物:

阴道乳酸杆菌上皮细胞

大量白细胞细胞内革兰阴性双球菌异常阴道分泌物:上页1第26页/共67页第二十六页，共68页。三、阴道分泌物pH测定一般采用pH试纸测定法正常：

阴道分泌物呈酸性

pH≤4.5(多在pH4～4.5之间)pH值增高：正常见于幼女和绝经期妇女

异常见于各种阴道炎

返回上页1第27页/共67页第二十七页，共68页。第三节阴道分泌物病原生物学检验一、阴道毛滴虫(trichomonasvaginalis,TV)二、细菌1.阴道加德纳菌(gardnerellavaginalis，GV)2.弯曲弧菌（Mobilancus）3.淋病奈瑟菌（Neisseriagonorrhoeae）三、阴道真菌（vaginalfungus）

上页1第28页/共67页第二十八页，共68页。阴道毛滴虫阴道的致病性厌氧寄生原虫，虫体为8～45μm，呈梨形或椭圆形，无色透明，大小多为WBC的2～3倍细胞核前鞭毛后鞭毛波动膜轴柱上页1第29页/共67页第二十九页，共68页。阴道毛滴虫形态（生理盐水涂片）上页1第30页/共67页第三十页，共68页。阴道毛滴虫形态（革兰染色）梨形园形、三角形无色透明环

上页1第31页/共67页第三十一页，共68页。阴道毛滴虫形态（革兰染色）皱缩形异形上页1第32页/共67页第三十二页，共68页。阴道加德纳菌

(gardnerellavaginalis，GV)

为革兰阴性或染色不定（有时可呈革兰阳性）的球杆菌，有细胞壁，无鞭毛，不形成荚膜和芽胞兼性厌氧最适温度35℃～37℃最适pH6.0～6.5，pH4.5时不易生长，pH4.0不生长上页1第33页/共67页第三十三页，共68页。革氏染色：大小：O.5µm×1.5µm～2.5µm；形态：具有多形性，呈小杆状或球状；排列：呈单个或成双排列。正常：无此菌或仅见少许。细菌性阴道病：可见到大量的加德纳菌。上页1第34页/共67页第三十四页，共68页。革兰染色阳性或阴性小杆菌革兰染色阴性球菌返回上页1第35页/共67页第三十五页，共68页。弯曲弧菌

(Mobilancus)为厌氧菌革兰氏阴性弧菌形态：呈弧形，两端尖细；排列：呈单个或呈双排列。正常：无此菌或仅见少许。细菌性阴道病：除最常见的是加德纳菌外，其次是动弯杆菌。上页1第36页/共67页第三十六页，共68页。革兰氏阴性弧菌上页1第37页/共67页第三十七页，共68页。线索细胞（cluecell）是诊断BV的重要指标之一

定义：是阴道鳞状上皮细胞的胞质表面粘附大量GV及Mobilancus或其他厌氧菌，其边缘不整齐，呈锯齿状，为线索细胞。上页1第38页/共67页第三十八页，共68页。粘附大量加德纳菌（革兰染色）粘附大量弯曲弧菌（革兰染色）上页1第39页/共67页第三十九页，共68页。粘附大量细菌（美兰盐水湿片染色法）上页1第40页/共67页第四十页，共68页。附：细菌性阴道病阴道生态环境的改变，GV和大量致病性厌氧菌增多，GV可产生丙酮酸和氨基酸，脱羧基生成的胺促使阴道

pH值升高；精液可使阴道pH值升高，在此环境下GV逐渐形成优势菌。厌氧菌产生的胺可导致上皮细胞脱落和大量分泌物排出，阴道分泌物中氨增加，产生特殊腥臭味，导致BV的发病。BV属STD。GV还可引起早产、产褥热、新生儿败血症。上页1第41页/共67页第四十一页，共68页。①阴道分泌物增多，灰白色稀薄均匀如奶油样②分泌物的pH值>4.5③胺试验阳性(即有鱼腥气味)④线索细胞阳性。(以线索细胞检出≥20％为阳性)，革兰染色见特定菌群分布第4项加上前3项中2项即可诊断BV返回实验室诊断标准：上页1第42页/共67页第四十二页，共68页。淋病奈瑟菌

（Neisseriagonorrhoeae）

俗称淋球菌人类是淋球菌的唯一宿主，主要引起泌尿生殖系统粘膜的急性或慢性化脓性感染淋病是发病率较高的性传播疾病之一临床上多表现为急性症状，少数为慢性过程上页1第43页/共67页第四十三页，共68页。为革兰阴性双球菌形态：似肾形或咖啡豆状排列：常成双排列，凹面相对急性淋病患者的淋球菌常被吞噬于中性粒细胞内慢性淋病患者的淋球菌多分布在细胞外上页1第44页/共67页第四十四页，共68页。

细胞内 细胞外上页1第45页/共67页第四十五页，共68页。①涂片革兰染色法

将分泌物涂片作革兰氏染色后，选择细胞均匀部位，油镜观察；白细胞内或细胞外呈肾形或咖啡豆状，成对排列，凹面相对的革兰氏阴性双球菌；报告：找到“细胞内或细胞外革兰氏阴性双球菌”。检查方法及方法学评价：上页1第46页/共67页第四十六页，共68页。①涂片革兰染色法简便、快速，阳性结果结合不洁性生活史及症状，即可作出初步诊断。但病情较轻者，涂片中淋球菌较少，形态不典型，又位于细胞之外时，则往往难以下结论。还必须从形态上与其他革兰阴性双球菌鉴别。上页检查方法及方法学评价：1第47页/共67页第四十七页，共68页。淋病奈瑟菌形态鉴别

淋球菌其他革兰阴性双球菌上页最终靠培养鉴定1第48页/共67页第四十八页，共68页。②培养法是诊断淋病的重要手段对于涂片检查呈阴性的可疑患者，可作淋球菌培养

上页检查方法及方法学评价：1第49页/共67页第四十九页，共68页。③淋球菌直接玻片协同凝集反应

淋球菌的抗体致敏具有SPA的金黄色葡萄球菌可以和分泌物中的淋病奈瑟球菌抗原发生凝集反应。简便、快速、特异性高。上页检查方法及方法学评价：1第50页/共67页第五十页，共68页。④多聚酶链反应(PCR)法

可检测到微量的淋球菌DNA，敏感性较高。但也正由于敏感性很高，所取标本即使仅有极微量的污染，也可显示为阳性。上页检查方法及方法学评价：1第51页/共67页第五十一页，共68页。⑤直接荧光抗体染色法将抗淋球菌抗体用荧光素标记以后，加到可疑病人的涂片上，如为阳性，则可在荧光显微镜下见到发特异荧光的淋球菌。简便、快速，对死菌也可呈现阳性。返回上页检查方法及方法学评价：1第52页/共67页第五十二页，共68页。阴道真菌一种条件致病菌，约10％—15％的健康妇女阴道内寄居有念珠菌，平时并不致病当阴道抵抗力降低或局部环境改变时，容易引起真菌性阴道炎，属于性传播疾病使人类致病的阴道真菌85%为白色念珠菌上页1第53页/共67页第五十三页，共68页。找到真菌为诊断真菌性阴道炎的依据可直接作阴道分泌物涂片检查。采用湿片法、染色法或培养法

上页检查方法：1第54页/共67页第五十四页，共68页。湿片法：取10％氢氧化钾或盐水涂片镜检，找到单个或成群卵圆形、无色透明的孢子或假菌丝或菌丝，即可报告“找到真菌”；该法在识别孢子或假菌丝或菌丝上较染色法困难。上页1第55页/共67页第五十五页，共68页。阴道真菌

（湿片法：真菌孢子、菌丝）上页1第56页/共67页第五十六页，共68页。革氏染色法：取少许阴道分泌物涂片，风干后革兰染色，油镜下寻找革氏阳性的孢子、菌丝或假菌丝孢子

菌丝孢子上页1第57页/共67页第五十七页，共68页。真菌和加德纳菌的混合感染真菌和滴虫的混合感染返回阴道真菌常可与其他病原生物发生混合感染上页1第58页/共67页第五十八页，共68页。革兰氏染色法革兰氏染色法一般包括初染、媒染、脱色、复染等四个步骤，具体操作方法是：载玻片固定。在无菌操作条件下，用接种环挑取少量细菌于干净的载玻片上涂布均匀，固定。草酸铵结晶紫染1分钟。自来水冲洗，去掉浮色。用碘-碘化钾溶液媒染1分钟，倾去多余溶液。1第59页/共67页第五十九页，共68页。革兰氏染色法用中性脱色剂如乙醇（95%）或丙酮酸脱色30秒，革兰氏阳性菌不被褪色而呈紫色，革兰氏阴性菌被褪色而呈无色。用复红染液复染30秒，革兰氏阳性菌仍呈紫色，革兰氏阴性菌则呈现红色。革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌即被区别开。1第60页/共67页第六十页，共68页。革兰氏染色法革兰氏染色步骤：加结晶紫1～2滴1分钟后自来水冲洗—→加碘液1～2滴30秒后自来水冲洗—→加脱色液1滴15～30秒内自来水冲洗—→加复红1滴5～15秒内自来水冲洗。1第61页/共67页第六十一页，共68页。第四节 阴道分泌物检查的

质量控制

严格做好实验前质量控制，把好标本采集送检关

严格做好实验中质量控制