急性化脓性腹膜炎-教案

急性化脓性腹膜炎腹膜的生理作用润滑吸收和渗出液体，气体或毒素，药物渗出电解质和非蛋白氮腹膜透析及其并发症防御吞噬细胞游走修复粘连腹腔感染的概念区别sepsis，inflammation，infection腹膜炎原发性腹膜炎继发性腹膜炎第三腹膜炎危重病人的原发和继发性腹膜炎得到充分控制和处理48小时以后所发生的腹膜炎腹腔脓肿腹腔内脏器感染

NathensAB,RotsteinOD,MarshallJC.Tertiaryperitonitis:clinicalfeaturesofacomplexnosocomialinfection.WorldJSurg.1998;22(2):158-63.与教科书内容不同腹膜炎的病因原发性腹膜炎（primaryorspontaneousperitonitis）腹腔内没有原发病灶的弥漫性细菌感染细菌进入途径血行播散经开放的腹膜腔上行感染直接播散透壁感染继发性腹膜炎常见原因腹膜炎的病理生理改变胃液、胆汁、血液对腹膜的刺激细胞因子、炎性介质与腹膜充血水肿内脏反射、电解质紊乱与肠麻痹感染局限与脓肿形成腹膜渗出、脱水与休克临床表现腹痛腹痛程度与病因、炎症程度、年龄、身体素质等因素有关恶心呕吐原发病症状或肠麻痹体温脉搏感染中毒症状腹部体征腹胀（肠麻痹）压痛、反跳痛和肌紧张（板状腹，有时可不重，易被忽视，尤其是儿童和老年人）鼓音和移动性浊音肠鸣音减弱或消失直肠指诊辅助检查WBC增高不如中性粒细胞更准确腹部立位平片消化道穿孔肠梗阻腹腔穿刺诊断性腹腔灌洗B超CT第三腹膜炎的特点thepersistenceorrecurrenceofintraabdominalinfectionfollowingapparentlyadequatetherapyofprimaryorsecondaryperitonitis发生于重危病人，多伴有脏器功能衰竭，死亡率高64%vs.33%致病菌低毒但多重耐药，药物治疗效果差Enterococcus,Candida,Staphylococcusepidermidis,Pseudomonas,andEnterobacter引流效果差，不易局限Thenormalperitonealresponsetoinfectionisimpairedsuchthatdiscreteabscessesarerare;intheirplacearepoorlylocalizedfluidcollections第三腹膜炎的高危因素elevatedAPACHEIIscoreprolongedpreoperativelengthofstaypreviousantibioticexposurepostoperativeperitonitisinfectionwithorganismsresistanttostandardempiricregimensantimicrobialfailures第三腹膜炎的原因和预防合理使用抗生素，避免滥用广谱抗生素残余感染引流不充分，过分依赖抗生素ICU内获得性感染肠道菌群易位免疫营养和微生态营养第三腹膜炎治疗的特殊性没有理想的治疗方法支持治疗营养支持免疫营养支持控制血糖抗生素治疗针对性用药要考虑到医院常见致病菌和耐药菌手术引流Damagecontrol方便再进腹（拉链，暂时性关腹，网片）腹膜炎的非手术治疗适应证病情较轻（胆囊炎，阑尾炎）症状已趋缓解手术禁忌手术前准备腹膜炎的非手术治疗半卧位的好处膈下感染与盆腔感染的比较避免脓液进入小网膜囊禁食，胃肠减压复苏，纠正水电解质紊乱重视第三间隙丢失液体的补充重视胶体（代血浆）的补充白蛋白不能滥用低血压、酸中毒和少尿的纠正与教科书内容不同腹膜炎的非手术治疗抗生素治疗经验性用药的目的性和策略性加强细菌和真菌培养意识，吸取物比引流物可靠治疗性应用和预防性应用不同三代头孢的耐药问题抗生素治疗外科感染的局限性Nomorethat24hfor:

bowelinjuriesduetopenetrating,bluntoriatrogenictraumathatarerepairedwithin12hintraoperativecontaminationofoperativefieldbyentericcontentsacuteperforationsofstomach,duodenumandproximaljejunumintheabsenceofantacidtherapyormalignancyForintraabdominalsepsisuntilresolutionofsignsofinfectionoccurs.ThisassessmentshouldbebasedonsignsofsepsisandreturnofGIfunction与教科书内容不同腹膜炎的非手术治疗营养支持治疗“高营养”的概念和观点是错误的代谢支持和代谢调理免疫营养（arginine,glutamine,RNA,omega-3fattyacids）蛋白和血浆不是营养肠内营养优于肠外营养与教科书内容不同腹膜炎的手术治疗原发性腹膜炎一般不考虑手术治疗Onlywhenperitonealtapandcultureofperitonealfluidrevealsanon-entericorganismcanconsevativeantibiotictherapybeinstitutedwithcaution手术适应证大多数病人均需急诊手术治疗经非手术治疗6-8h腹膜炎反而加重腹腔内原发病严重，吻合口瘘的处理腹腔内炎症或感染严重病因不明，且无局限趋势与教科书内容不同腹膜炎的手术治疗切口的选择就近原则和右侧腹直肌切口近期曾做过手术，如何在其附近另做切口切口下有粘连时如何选择切口与教科书内容不同腹膜炎的手术治疗原发病的处理去除感染灶阑尾，胆囊Damagecontrol技术，不做广泛探查和骚扰十二指肠溃疡不做胃大部切除了胆囊造口或穿刺置管引流坏死小肠如果界限不清不要冒风险做肠吻合彻底清洗腹腔不用抗生素清洗尽量不用冷水冲洗腹腔分隔可以打开，但不宜去除纤维蛋白或脓苔充分引流与教科书内容不同腹膜炎的损伤控制手术腹腔感染/腹膜炎可导致内脏水肿和腹腔高压，感染不能立即清除，可行腹腔扩容（腹腔开放和暂时性腹腔关闭）降低腹内压，改善内脏血供便于清除坏死组织与持续引流腹腔直视下处理出血腹腔高压的非手术治疗最终目标：改善内脏氧供肺保护性机械通气限制性液体复苏和脱水清除胃肠道内容物和腹腔占位腹腔积液穿刺引流改善腹壁顺应性体位，硬膜外止痛，切痂等腹腔积液穿刺引流脱水治疗的效果脱水治疗的效果脱水治疗的效果被误导：只开放，不关腹巨大正中腹壁切口疝腹壁巨大缺损暂时性腹腔关闭保护腹内脏器，避免其脱出体外或受损、干燥、污染、减少体液丧失要求充分引流腹腔，避免腹腔渗液、肠液、脓液或血液等物质积聚保护腹部切口边缘，避免其撕脱、坏死或感染，防止腹壁回缩，为后期腹壁修复创造条件腹壁切口坏死照片肠管干枯TAC的基本要求充分扩大腹腔容积、降低腹内压保护腹腔内容物尤其是肠管既充分引流腹腔，又保持腹腔湿润、避免体液大量丧失避免腹壁肌肉回缩，后期确定性关腹率高、切口疝发生率低保护切口边缘组织结构TAC的分类关闭皮肤法（skinclosuretechnique）关闭筋膜法（fascialclosuretechnique）负压辅助关腹法（VAC）SkinclosuretechniqueSkinclosuretechnique腹膜炎治疗中的抗生素问题高龄、重症、糖尿病、ICU病人容易出现耐药现象经验性用药和针对性用药问题Methicillin-resistantstrainsofStaphylococcusaureus(MRSA)Staphylococcusepidermidis(MRSE)VancomycinremainsthetreatmentofchoiceforinfectionscausedbyMRSA/MRSEVancomycinuseleadtotheemergenceofvancomycin-resistantenterococci(VRE)andvancomycin-resistantstaphylococci(Chloramphenicol:treatmentofchoiceforVRE)控制感染对策AllinfectedorcolonizedpatientsshouldbeisolatedallenvironmentalsurfacesconsideredcontaminatedDisposableglovesaremandatoryforallpatientcontact,evenincidentalcontact,andmustbedisposedofaftereachpatientencounter.Hand-washing(thesinglemosteffectiveinfectioncontrolmeasure)ismandatoryafterglovedisposal.GownsshouldbewornfordirectcontactwithinfectedpatientsmasksusedwhenaerosolizationorsplashingofsecretionsislikelyMRSA病人的隔离结核性腹膜炎腹腔脓肿膈下脓肿腹膜面积大，毒素吸收多，全身症状明显盆腔脓肿腹膜面积小，全身症状轻，直肠或膀胱刺激症状明显肠袢间脓肿完全或不全性肠梗阻症状，可形成内瘘膈下脓肿部分病人脓肿可自行吸收（面积大，血供丰富）危害全身中毒症状明显胸腔积液和脓胸肺部感染膈下脓肿的诊断临床症状呃逆（提高警惕）体征患侧叩击痛患侧腹壁水肿和皮温增高患侧肝（脾）浊音界上移或扩大患侧肺呼吸音减弱或消失患侧肺不张（下肺）患侧胸水患侧膈肌活动受限膈下脓肿的治疗全身治疗穿刺吸脓（避免经过胸腔）置管引流（床边、局麻）手术引流脓肿有分隔无法穿刺，有伤及其它脏器之虞避免波及全腹腔避免过多手术操作包裹性脓肿腹膜后感染常见疾病升、降结肠穿孔腹膜后阑尾穿孔腹膜后血肿继发感染十二指肠疾病临床表现不易局限病程凶险治疗全身治疗引流尽可能经腹膜外引流典型病例王××，男，41岁右下腹痛、腹泻5年，腹部