医学痛风营养治疗课件

痛风(Gout)

高尿酸血症(Hyperuricemia)消化系统心血管系统（循环系统）泌尿系统血液系统内分泌系统神经系统运动系统人体系统组织器官痛风(Gout)

高尿酸血症(Hyperuricemia)定义

嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一组疾病表现高尿酸血症反复发作急性单关节炎（尿酸盐结晶、沉积所致）痛风石(关节内及关节周围)间质性肾炎严重者畸形或残疾流行病学美国(1995年)

痛风1%中国(1997年)

高尿酸血症10%

痛风0.3%发病机理－－高尿酸血症

血尿酸的平衡取决于嘌呤的吸收和生成、分解和排泄体内20％的尿酸来源于富含嘌呤的食物，摄入过多可诱发痛风尿酸是嘌呤代谢的终产物，正常人约1/3在肠道经细菌降解处理，2/3经肾排出。体内80％的尿酸由体内合成。参与尿酸代谢的嘌呤核苷酸有次黄嘌呤、腺嘌呤、尿嘌呤。有两条途径80－90％是由于肾小管分泌下降、重吸收增加所致嘌呤、尿酸DNA是由四种基本化学“构件”——腺嘌呤（A）、胸腺嘧啶（T）、胞嘧啶（C）和鸟嘌呤（G）所组成的长链。人类细胞中的23对染色体就是由多于60亿个这种化学单位排列而成。。不同人的遗传序列极为相似。若比较两个人的染色体，他们的DNA序列上可以连续数百个核甘酸都是相同的。然而，平均约每1200个碱基就会有一个核甘酸的不同。在一个位点上某人是A，另一个人却有可能是G；或者某人在特定的位点上多出或者缺失一些碱基或DNA片段。染色体上每一个不同的“拼写”被称作一个等位位点（allele），一个人染色体上的所有等位位点的集合就是基因型。嘌呤、核苷酸一个DNA核苷酸由一分子五碳糖，一分子磷酸和一分子含氮碱基组成。碱基是拼出遗传密码的"字母"。在DNA中，密码字母是A、T、G和C，分别代表了化学物质腺嘌呤，胸腺嘧啶，鸟嘌呤和胞嘧啶。在碱基对中，腺嘌呤总是与胸腺嘧啶配对，鸟嘌呤总与胞嘧啶配对。核苷酸的生理功能核酸合成的原料为机体提供能量辅酶或辅基的组成成分参与物质代谢与生理调节嘌呤核苷酸代谢食物核蛋白蛋白质核酸单核苷酸肠核苷酸酶核苷酶磷酸嘌呤和嘧啶核苷戊糖胰核酸酶尿酸补救合成进入水解1200mg/d1/3肠道2/3肾脏嘌呤核苷酸的合成代谢从头合成途径磷酸核糖+氨基酸一碳单位+CO2嘌呤碱+嘌呤核苷酸补救合成途径嘌呤核苷酸次黄嘌呤核苷酸(IMP)AMPGMP酶促反应肝重新病因

遗传因素:多基因，方式多样，10%-25%

环境因素：疾病肥胖、高血压、血脂异常、糖尿病酮症酸中毒、胰岛素抵抗药物利尿剂、水杨酸食物高嘌呤食物其他剧烈运动、酗酒、缺氧、手术放疗化疗

ATP分解加速，导致嘌呤碱和尿酸增加（应急）原发性继发性发病机理－－痛风发生机制

高尿酸血症只有10－20％发生痛风。痛风意味着尿酸盐结晶、沉积所致的反应性关节炎或（和）痛风石疾病。它的发生是尿酸在体液中处于过饱和状态。血尿酸浓度超过416.2mmol/L(7.0mg/dl).除浓度外，还有一些因素影响了尿酸的溶解度，如雌激素、温度、H＋浓度等可促进尿酸游离。

痛风分为无症状期：仅有尿酸升高，而无症状急性期：剧烈疼痛间歇期：无任何症状慢性期:表现为痛风石、慢性关节炎、痛风性肾脏疾病临床表现临床表现－－急性关节炎

常是首发症状，主要是尿酸盐结晶、沉积的炎性反应。发作急骤，常午夜因剧痛而惊醒。部位：踇趾关节，依次踝、跟、膝、腕、指、肘关节多为一侧，呈红肿热痛，伴关节腔积液、发热、WBC↑呈自限性，数小时、天、周自然缓解。但易反复发作。多于春秋发病，饮酒、高蛋白饮食、脚扭伤后。临床表现－－痛风石及慢性关节炎

痛风石是痛风的特征性损害。由于尿酸结晶沉淀所致，周围被单核细胞、上皮细胞、巨大细胞所围绕。引起慢性炎症反应。表皮磨损易形成破溃和形成瘘管，伤口不易愈合，但很少感染。痛风石除中枢神经系统外，可累积任何部位，最常见的是关节内及附近、耳轮。大小不等。慢性关节炎以痛风石为特点，尿酸盐产生超过融解，导致沉积在上下肢关节。软组织破坏，纤维化。临床表现－－痛风肾病

1/3痛风患者有肾损害：表现为：痛风性肾病：尿酸盐沉积在肾间质。表现为蛋白尿、血尿、进而发生高血压、氮质血症等肾功能不全表现。尿酸性肾石病：部分以尿酸性结石首发，泥沙样结石可无症状，较大结石可引起肾绞痛、血尿及尿感。急性肾衰竭:结晶阻塞，不及时处理可导致。实验室检查血尿酸：急性期时，由于排尿增加，尿酸可下降，所以等急性期后再需检查。尿尿酸：限制嘌呤饮食5天后检查滑囊液检查：提取滑囊液，可见尿酸盐结晶痛风石检查：活检，用分光光度仪测定，是否为尿酸盐结晶肾功能检查诊断标准男性：>420umol/L（70mg/L）女性：>350umol/L（60mg/L）滑囊检查阳性，显微镜下见尿酸结晶痛风石(关节内及关节周围)活检X线检查急性期可用秋水仙碱做诊断性治疗，如为痛风则迅速缓解痛风性肾实质病变（20%的痛风患者）反复发作急性单关节炎（典型发作）可有家族史、有诱因存在前三项对诊断最为重要。预防和治疗

防治目标：1、控制高尿酸血症，预防发生过饱和的尿酸盐沉积；2、迅速终止急性关节炎发作；3、处理痛风石疾病，提高生活质量，生命质量预防和治疗－－终止急性关节炎发作

早期、卧床、使用抗炎药物1、秋水仙碱：制止炎症、止痛有效2、非甾体抗炎药：如吲哚美辛、保泰松，效果不如前者，较温和3、促肾上腺皮质激素或糖皮质激素：上述药物无效时用，一般以不用为好（易反跳）预防和治疗－－间歇期和慢性期处理

控制血尿酸在正常水平，防治和保护脏器的功能1、促进尿酸排泄：丙磺舒，但有一定的肾功能条件2、抑制尿酸合成：别嘌呤保持适宜体重避免超重或肥胖注意点减轻体重应循序渐进，切忌过快，否则机体产生大量酮体，酮体与尿酸相互竞争排除，使血尿酸热能供给20-25kcal/kgd与当前实际摄入相比相距不大一步到位；相距甚大分步到位每阶段减少500kcal营养治疗(2)多食碱性食物，保证液体入量充足

尿液PH与尿酸盐溶解度

PH=5溶解60mg/minPH=6溶解220mg/min

碱性食物：

低Na+、高K+、Ca2+、Mg2+体内氧化碱性离子蛋白质含量甚微：0.8-1.0/kg/d,以优质蛋白为主蔬菜、水果、马铃薯、甘薯、海带、紫菜、西瓜、冬瓜嘌呤含量<75mg/100g食物多饮白开水2000-3000ml(夜间应补充)营养治疗(3)

慢性高尿酸血症肾病中重度肾功能不全应给予低蛋白饮食蛋白质0.6g/kgd优质蛋白0.35g/kgd无肥胖热能应充足30-35kcal/kgd

合理饮食结构总能量限制前提下

Pro10-15%0.8-1.0g/dFat20-30%40-50g/dCHO55-65%营养治疗(4)充足的碳水化合物可防止组织分解和产生酮体！避免饮酒营养治疗(5)乙醇血乳酸啤酒中含有大量嘌呤血尿酸酗酒与饥饿同时存在痛风急性发作的诱因肾小管排泌尿酸建立良好的饮食习惯

切忌暴饮暴食(脂肪、蛋白质摄入)

切忌随意漏食(饥饿、酮体)营养治疗(6)避免高嘌呤食物外源性尿酸占体内总尿酸20%内源性尿酸占体内总尿酸80%药物治疗进展已不提倡长期采用严格的限制嘌呤膳食营养治疗(7)食物中嘌呤含量分类(1)I含嘌呤较少食物(<75mg/100g)谷类：米、面、米粉、面条、通心粉、麦片、玉米、富强粉、蛋糕、精白面、馒头、饼干蔬菜类：白菜、苋菜、芥蓝、芹菜、韭菜、韭黄、苦瓜、黄瓜、冬瓜、丝瓜、胡瓜、茄子、胡萝卜、萝卜、青椒、洋葱、番茄、木耳、南瓜、马铃薯、芋头、卷心菜、甘蓝、莴笋、西葫芦、菠菜、花椰菜、枸杞、四季豆、豌豆、豆角、鲍鱼菇、海带、笋干、金针、银耳等畜禽类：鸡肉、牛肉、羊肉鱼类：草鱼、鲤鱼、刀鱼、鳝鱼、鳗鱼、虾、螃蟹、鱼丸、白鱼、干果类：花生、杏仁、核桃、腰果、栗子、莲子等、糖及糖果植物油、动物油蛋类：鸡蛋、鸭蛋乳类及其制品：各类鲜奶、炼乳、奶酪水果类：包括各种水果各种饮料：汽水、淡茶、咖啡、可可等

II含嘌呤较高食物(75-100mg/100g)

肉类：猪肉、兔肉、鹿肉、牛舌畜禽类：鹅、鸽、鸭、野鸡、火鸡鱼类：鲈鱼、鲭鱼、大比目鱼、淡菜其他：扁豆III含嘌呤高食物(150-1000mg/100g)豆类：黄豆、发芽豆畜禽内脏：鸡肝、鸡肠、鸭肝、猪肝、猪小肠、牛肝、脑其他：肉汁、肉汤