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文档简介

医疗机构卫生监督管理档案监督机构名称：xx卫生健康局综合监督执法局医疗机构名称：xx医疗机构建档日期：20xx年xx月xx日医疗机构简况医疗机构名称：登记号：地址：法定代表人：主要负责人：医疗机构类别：医疗机构性质：非营利性（非政府办）床位数（牙椅）：0服务对象：所有制形式注册资金：联系电话：邮政编码：《医疗机构执业许可证》发证机关：xxxx行政审批服务局《医疗机构执业许可证》有效期限：《母婴保健技术服务执业许可证》发证机关：《母婴保健技术服务执业许可证》有效期限：年月日—年月日《放射诊疗许可证》发证机关：《放射诊疗许可证》发证日期：年月日备注：医疗机构卫生技术人员情况科室姓名职称专业执业证书号内科合计：医师：3护士：3其他：注：表格不够，可另行加页卫生技术人员变更情况年度人员变更情况（增加、减少或变更执业范围）年年年年年注：表格不够，可另行加页，无变更情况填写“无”《医疗机构执业许可证》校验记录校验年度校验日期校验结果合格（）暂缓（）合格（）暂缓（）合格（）暂缓（）合格（）暂缓（）合格（）暂缓（）《医疗机构执业许可证》变更记录变更日期变更项目变更后情况注：表格不够，可另行加页医疗机构执业许可证（副本）粘贴线母婴保健技术服务执业许可证（副本）粘贴线放射诊疗许可证（副本）粘贴线卫生监督机构检查标准记录（副本）粘贴线卫生监督检查反馈意见（副本）粘贴线卫生监督意见书粘贴线不良记分通知书粘贴线行政处罚决定书粘贴线医疗机构整改报告粘贴线传染病防治记录传染病疫情报告、管理负责人消毒管理负责人消毒灭菌记录负责人消毒产品进货、索证

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