皮肤病的临床取材及送检指南-修订版

皮肤病的临床取材及送检指南皮肤病的临床取材方法基本同外科类疾病的取材。但由于皮肤的特殊性及皮肤病病程的复杂性，又决定了皮肤病的取材有其独特之处。皮肤病取材是否合格取决于临床医师对各种疾病的初步认识程度。一份合格的送检标本，辅以足够的临床信息，皮肤病理医师可直接给出最终诊断，至少也能为临床诊治提供所需要的依据。一：取材适用症按诊断价值依次为肿瘤、变性疾病、特异性肉芽肿、炎症性皮病、诊断不明或科研需要。皮肤活检通常在以下具体情况下采用：1.临床诊断不清或鉴别诊断需要；2.临床诊断明确，但病因不明；3.以治疗为目的的切除后送检；4.确定手术治疗范围从而先做小范围活检；5.确定肿瘤是否转移；6.了解治疗的效果；7.观察疾病治疗的预后、复发及转归；8.为医疗、科研和教学研究；9.作为少见病的一项检查。二：取材的方法切除法：大致沿皮纹方向做梭形切口，适合所有病变，但操作相对麻烦，需要缝合及拆线，且小儿不易配合，适当情形下需全麻才能进行。钻孔法：环钻大小从2-8mm不等，比较方便，3mm钻孔器可不缝合，小儿也可使用，主要用于表浅的皮肤炎症，深部也可。头皮环钻至少4mm。削切法和刮除法：目前应用较少，主要用于外生性皮损。在所有各系统疾病中，国外皮肤病活检率最高，且大部分皮损都是采取削切法，消毒后用“一次性指捏式可弯曲刀片”切除完毕时，无须缝合伤口，用聚甲酚醛溶液止血后敷上创口贴，愈后不留任何瘢痕。此法操作简单，时间短（1-3分钟/例），预计在不久的将来，各医院将会出现此类刀片。三：皮损的选择时机的选择：=1\*GB3①一般选择成熟原发皮损，避免早期、晚期或治疗后皮损。=2\*GB3②但某些疾病如血管炎需取早期24小时内皮损，疱类疾病也需取早期48小时内皮损，取材时要防止水疱破裂，直径约3mm即可。=3\*GB3③脓疱性皮损最好在活检中包含多个脓疱。部位选择：原发性病损（斑，疹，疱，斑块，凤团，结节，肿块等）是病理取材的部位。沿皮纹做切口。1）考虑美观及功能因素：=1\*GB3①对全身多发皮损，尽量避开面部取材；=2\*GB3②避开皮下血管、神经、血供较差、易形成疤痕、易感染的部位，如肢体远端、胸部皮肤（易形成肥厚性瘢痕）、糖尿病等胫前、腹股沟、腋下等（易感染）。病变仅发生在四肢关节附近等活动部位时，应尽量做与该部位肢体长轴垂直的切口，若平行长轴易产生瘢痕挛缩。2)然后根据皮损特点选取部位：=1\*GB3①如浸润性皮损取边缘活动明显处；=2\*GB3②光线弹力纤维病应取病变中央；=3\*GB3③环状、堤状隆起和溃疡取边缘；=4\*GB3④有时要取溃疡深部；⑤孤立性皮下结节或囊肿应完整切除，若与皮肤粘连，应连皮切除，防止囊肿破裂引起的异物反应及复发，皮下结节应该包括真表皮与皮下组织以利于对照。⑥小的肿瘤应做治疗性的一次性完整切除；大的肿瘤可取小块组织活检，待明辨肿瘤性质后确定手术范围。⑦皮肌炎要选择肌肉压痛最明显处，必要时多处取材。⑧怀疑真菌感染应该至少连续取材3次。⑨某些疾病如蕈样肉芽肿、光泽苔藓、脓疱性皮病等应该多部位、多点取材。⑩取材应包括正常皮肤，尤其是肿瘤性疾病和色素性皮肤病。⑾科研及观察疗效时，应在治疗前取材的同一部位采取。⑿如有数种原发皮损可分别取材，取材后分别装瓶，并注明性质及部位。⒀避免取搔抓、糜烂、溃疡、结痂、溃疡，皲裂、渗出、瘢痕及炎症后色素沉积等继发的病变，对硬化性疾病如硬皮病尽量避免取背部皮损。3、深度选择：深在性皮损如脂膜炎或嗜酸性筋膜炎，需取材深达皮下脂肪甚至深筋膜。四：取材后的固定取材后勿用镊子夹，特别是环钻的标本，并立即固定，如做HE常规石蜡标本则立即置入至少10倍于标本体积的10%甲醛溶液中；如做直接免疫荧光，则立刻置入专用的荧光保存液中。切勿将标本搁置在干燥的纱布上使标本迅速干燥，因为这将会出现人工现象从而影响细胞形态学观察，免疫组化或特殊染色也难于正确评价。五：直接免疫荧光的取材及送检方法1、原则上标本要包含皮损边缘及邻近“正常”皮肤。2、对于皮肤血管炎的标本，应该从新鲜的早期皮损处取材，最好取不超过24小时皮损。3、在红斑狼疮中，如为证实诊断，应从皮损处取材；如要鉴别是系统性还是盘状红斑狼疮则应从未受累或避光处皮损取材。4、疱类疾病应包含皮损边缘相对平整或“相对正常”的皮肤（1cm内）或粘膜（5mm内）；也可取早期的无疱皮损。5、如同时送检做常规HE切片和直接免疫荧光，则一般取相对较大的组织块，切成两小块，分别投入10%甲醛溶液和荧光保存液中。对于疱类疾病，则可从两个不同的地方取2份标本，一份取含有完整疱的皮损置于10%甲醛溶液中制作常规HE切片，另一份取疱周围相对平整的皮肤或粘膜置于荧光保存液中做直接免疫荧光检测。也可为避免多处取材，在一病变处取较大的皮损，现场切开一分为二，一份含完整的疱的皮损置于10%的甲醛溶液做HE切片，一份为疱周围相对平整的皮肤或粘膜置于荧光保存液中做直接免疫荧光。六、详实填写病理报告申请单，加强临床医师、手术医师及病理医师的联系。1、详实的临床信息对皮肤病的诊断价值很大。包括性别、年龄、职业、电话（含病人、临床医师及手术医师电话）、详细的病史及各类化验结果、取材部位、取材方式、临床诊断（按可能性大小排序，最多3个，也可写待排某病；难诊断的也可不写，以免误导病理医师）。2、用深色笔圈定手术范围，必要时在申请单上用特殊颜色的笔注明取材深度以方便手术医师查看。3、拍照上传至“皮肤病理专用申请单”上的公共邮箱中，标明姓名、性别和医院。并在电子邮箱地址上打勾以提醒病理医师查看。或加入金域皮肤病理客户QQ群188547924，修改备注：省+医院+姓名，之后在临时会话功能中直接发图给群主王海伦即可。4、为节约出具报告时间，临床医师在有把握的前提下可在申请单上提前主动勾取特殊染色及免疫组化项目。