肺结核病的治疗 课件

肺结核病的治疗肺结核治疗肺结核病

肺结核是世界卫生组织（WHO）及我国重点控制的重大传染病之一。中国目前有肺结核病人约450万，其中传染性肺结核病人约150万，结核病患者数量居世界第二位。中国每年约有145万新发病例，是全球22个结核病高负担国家之一，每年因结核病死亡人数达13万，大大超过其他传染病死亡人数的总和。（资料：2001—2010年,全国共发现和治疗肺结核患者828万例。其中,传染性肺结核患者450万例,传染性肺结核治愈率达到90%以上。）

2近年来，耐药结核病的问题日益突出。耐药结核病人的增多，极易将耐药结核菌广泛传播，造成大量人群感染成原发耐药，很难治愈，随之带来严重的社会经济问题，对公众健康是严重的威胁。产生耐药结核病的主要原因是公众、病人、基层甚至大型综合医院部分医务人员对肺结核的传染、发病、诊断、治疗管理的认识存在误区，造成不合理、不规则治疗。

为了提高肺结核病人治疗的依从性和医务人员公共卫生意识，提高疗效，减少传染源，本书深入浅出地介绍病人治疗康复中需了解的科学知识，系统性、实用性、可读性强。能够满足广大读者需要，社会效益经济效益显著。3什么是结核病？

首先，正常人大部分的咽喉部都有结核杆菌，但一般不得病，只是潜伏在里面。当你的抵抗力由于某种原因下降时（如疲劳、月经期、糖尿病、AIDS等）结核菌就会大量繁殖，产生大量毒素伤害身体，当损伤肺时称肺结核。5

其次，结核病是一种慢性传染病，也是一种全身性疾病，人体各个器官都可以患结核病。但在人体中患结核病较多的脏器有肺、肾、肝、胃、脑、肠、膀胱、皮肤、睾丸、骨等等，最常见的是肺结核。由于人体抵抗力的不同，细菌毒力的大小，以及发现肺结核后的治疗上的差别，肺结核可以有多种临床类型，各种临床类型在病人身上反映的症状是有差别的，但不管怎样，肺结核的症状，在所有的病人身上的表现还是有共同的方面。下面，我们着重讨论一下肺部感染结核以后所发生的常见症状，全身症状。总的说来肺结核是一慢性传染性疾病。

6起始时因症状轻微患者自觉无不适，一般不引起注意。只有在病情发展进展时才出现症状，有的人抵抗力很差，感染结核菌的菌量大，毒力强，那么症状会非常明显。全身不适，发热，乏力，易疲劳，心烦意乱，食欲差，时间长了体重还会下降，女同志有时还会使月经不正常。72、盗汗。所谓盗汗，即病人在入睡或睡醒时全身出汗，一般发生在体质虚弱的孩子（有时正常的小孩也可能有此现象）。肺部病变较重的患者盗汗现象就较多出现，严重的时候衣服被子都可以湿透，而且患者自觉竭度疲劳和虚弱。

以上我们谈的是全身症状，即所谓感染结核以后的全身中毒症状。9下面，我们谈谈肺结核的局部症状。

1）咳嗽。是肺结核的最多见的局部症状。早期咳嗽可以很轻，常呈单声咳，也就是我们俗话说半声咳，无痰干咳，影响工作生活的程度不明显。当病变进展时，咳嗽可以加重；伴发支气管内膜结核时，咳嗽可以加剧，有时可发生呛咳，对久病不愈的病人，如发生支气管移位，气管因病灶粘连被牵拉，或被周围淋巴结压迫使支气管变形时，可以因通气不畅而发生刺激性咳嗽，这种咳嗽犹如吃呛食物而发生的呛咳，甚至呼吸困难。

2）咳痰。起病初期咳痰不明显，或者有少量的白色粘液痰，但在病变扩大甚至肺部有空洞时痰量就会增加。在有其他致病菌感染时，痰量也会增多，且可出现黄脓痰，而且还可伴随全身症状出现发热寒战等现象。103）胸痛。胸痛也是肺结核病的主要局部症状，但一般必须病变波及胸膜尤其是波及壁层胸膜，时可以出现胸痛。壁层胸膜即前面胸廓与肺脏的结核图2、3中所示即为壁层胸膜。有时出现不定部位的隐痛，这是由于神经反射作用所致，在肺呼吸运动时不受影响。如果部位固定有刺痛，并随呼吸及咳嗽时加重，这就说明炎症刺激胸膜所致，有的病人常感觉肩部或上腹部痛，这很可能是炎症刺激了横膈膜通过神经反射所致。11

5）其他。肺脏的结构前面已经较详细的介绍过了，正因为肺的代偿功能很大，储备的潜能很大，所以轻度的病变不会引起肺呼吸功能的障碍。肺是我们人体与自然环境进行氧交换的主要器官，而氧交换主要靠肺组织中的肺泡组织来完成，肺结核病变首先是从肺泡开始，当病变广泛，大量肺泡组织被破坏氧交换受阻时，机体缺氧就会发生呼吸困难，甚至全身处于缺氧状态，嘴唇紫绀（舌尖发紫可以先出现），长期慢性缺氧，会使手指末节指骨呈鼓锤样改变，我们称谓杵状指。由于全身缺氧机体所有器官组织功能都将会有不同程度的改变。如：消化系统缺氧就会发生消化不良，营养不良，脑缺氧就会发生嗜睡甚至昏迷，心脏缺氧就会发生心绞痛等等。13肺结核的临床表现

肺结核初期或病变轻微者常无症状或症状轻微，易被病人等所忽略，而一般症状，与许多其它呼吸道感染相比，除了比较迁延外，一般很少特征性。

(一).全身症状

1.发热：见于病情进展期，表现午后低热(可能经过一天体力活动，破坏组织产物吸收入血增多所致)重症病人有不规则高热甚至稽留――消耗热，发热常常代表结核病的活动性。

2.盗汗入睡或醒时，全身出汗，内衣尽湿。

3.疲倦乏力、精神萎靡、体重减轻、食欲不振，心跳加快（与体温一致）月经失调。14

（二）局部症状

1.咳嗽、咳痰

随着病情进展，咳嗽加重，痰量也增多。痰（粘液痰――粘液痰内混有黄白色脓性小块）

2.咯血

痰中带血――炎性病灶，毛细血管通透性增加；

中量咯血――小血管损伤；

大量咯血――空洞型A破裂。

3.胸痛

部位不定，往往为隐痛，若为针刺样疼痛并随呼吸运动而增剧时则表示该部胸膜受累。肺尖胸膜受累，胸痛可放射至肩部。15

治疗原则：对活动性肺结核必须坚持早期、联合、规则、足量、全程的用药原则。

1.早期：已经确诊的排菌肺结核，应及早进行治疗，这样除有利于病变修复，更重要的是可减轻对亲属和周围健康人群的传染。

2.联用：选择两种以上抗结核药物组成化疗方案，联合治疗可保证治疗效果，并延缓和防止结核菌产生耐药而导致化疗失败。17

3.适量：药物剂量过小不能杀灭细菌且易产生耐药性，但剂量过大则易发生毒副作用而中断治疗。因此，必须遵照医嘱坚持服用规定剂量药物才能完成预定疗程，确保疗效。

4.规律：在规定疗程内严格按照化疗方案规定的用药次数相同隔时间用药，尽量避免漏服或中断服药。

5．全程：按要求完成规定疗程．若疗程未满停药，会使治疗失败或造成复发。但超过疗程无限期用药，不但不能提高疗效，且易产生毒副作用并增加不必要的经济负担。

181）化学药物治疗

抗结核化学药物治疗对结核的控制起着决定性的作用，合理的化疗可使病灶全部灭菌、痊愈。传统的休息和营养起着辅助作用。

常用抗结核药物

异烟肼（H，INH）、利福平（R，RFP）、链霉素（S，SM）、吡嗪酰胺（Z，PZA）、乙胺丁醇（E，EMB）、对氨基水杨酸（P，PAS）、卡那霉素（K，KM）、氨硫脲（T，TB1）、卷曲霉素（CP，CPM）、紫霉素（VM）、乙硫异烟胺（1314Th）和丙硫异烟胺（1321Th）、利福定（RFD）、利福喷丁（DL，473）和氨纱霉素（LM，427）。194）手术治疗

已较少使用。手术指征为：厚壁空洞化疗长期不闭，仍然排菌者；直径＞3cm的结核球与肺癌鉴别困难者；继发支气管扩张长期排菌或咯血者；结核性脓胸和（或）支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核者。

手术禁忌症有：支气管粘膜活动性结核病变，且不在切除范围之内者；全身情况差或心、肺、肝、肾有明显功能不全者；对侧肺内病变不稳定者。21

护理：

1)结核病是慢性传染病，治疗时间长，恢复慢，在工作、生活等方面都会对病人乃至整个家庭产生不良影响，家人要正确对待这些问题，对病人不能嫌弃，要给病人以心理上支持，创造良好的环境，使其树立战胜疾病的信心，安心休息，积极配合治疗，最后达到真正治愈。22

2)肺结核主要是通过呼吸道传染的，其次是通过被结核菌污染的食物或食具而引起肠道感染，因此要做好肺结核病人的消毒与隔离。①病人咳嗽、打喷嚏和高声讲话时不能直向旁人，同时要用手或手帕掩住口鼻，手帕应煮沸消毒。②不随地吐痰，做好病人痰液的消毒处理，痰吐在纸上和擦拭口鼻分泌物的纸张一起烧掉，或将痰吐在痰杯里加2％煤酚皂溶液每日消毒一次。③病人所用食具应餐后煮沸消毒。④有条件者对室内空气每天消毒1～2次，将病人所用卧具、书籍每日在阳光下暴晒2小时，可杀死结核杆菌。⑤密切接触病人者应作卡介苗接种。23

5)痰中带血或少量咯血是肺结核的常见症状，护理上应注意以下几点。①要予以关心和耐心解释，保持镇静，消除病人紧张、恐惧心理。②病人应安静休息，宜向患侧卧位。③慎用镇咳药、镇静药，指导病人进行有效咳嗽，保证呼吸道通畅。④饮食应给予流质或半流质易消化食物，每次进食应温凉且不宜过多，同时注意保持大便通畅。⑤病人突然在咯血过程中出现胸闷、烦躁、呼吸困难或咯血不畅，应立即抱起病人双脚，呈倒立位，轻拍背部，以利血块排出，并尽快就地挖出或吸出口鼻。咽喉部血块，同时尽快通知急救中心或社区医疗人员，就地进行抢救，待病情平稳后再进行搬动或转送。25

6)肺结核应用抗结核药物治疗，其原则是早期、规律、全程、联用和适量用药，治疗时间较长，一般为1～2年，治疗成功的关键在于规定时间内有规律地用药，避免遗漏与中断。因此病人坚持按规定的方案进行治疗十分重要，家人应起协助和督促作用，同时要注意药物的副作用：异烟肼易造成周围神经炎，可服维生素B1、维生素B6预防；链霉素易产生听力和肾损害，应注意病人听力有无变化，定期复查肾功能；利福平会引起胃肠反应；乙胺丁醇会产生球后视神经炎。此外，几乎所有的抗结核药物对肝脏均有不同程度的损害，在治疗期间应定时复诊复查肝功能，向医生详细汇报服药后的反应，以及时调整用药，提高治疗效果。26

预防：

肺结核病的预防重在保护和增强人体的抵抗力，其具体措施是：

①生活有常，即生活方式合理化和规律化，慎起居，避风寒，戒烟酒，远房事，劳逸适度。

②饮食有节，富营养，忌辛辣。

③经常呼吸新鲜空气。

④保持乐观情绪，因为不良的情绪可影响人体的抵抗力。

⑤经常参加体育运动，锻炼身体，增强体质。

⑥由于结核杆菌的感染是导致本病发生的直接原因，因此应尽量减少与肺结核病人，特别是活动性肺结核病人的接触。

29肺结核临床治愈标准:

1、用药方案合理的情况下完成疗程；

2、痰菌连续阴性（或连续阴转）；

3、病变全部吸收或无活动性；空洞的闭合达半年以上者；如残留空洞，则需满疗程停药后痰菌连续阴转1年及以上；

4、咳嗽、咳痰等相关症状消失。

肺结核的愈合指征是：中毒症状完全消失，病灶稳定，停止排菌，局部病灶可为钙化、纤维化、小的纤维干酪灶、空洞闭合等。但有的纤维干酪灶甚至硬结灶内还有结核菌存活，免疫力高时，病灶可较长时间稳定，亦无排菌。一旦机体抵抗力减低时，灶内结核菌又开始活跃，生长繁殖，可造成复发与播散，因而不是真正的痊愈。30所谓痊愈，指病灶完全吸收消散，或手术切除，肺内已无病灶；或尚有病灶如纤维硬结、钙化、纤维化、空洞，并能肯定没有结核杆菌存活，这是从病理上所说的真正的痊愈。治疗肺结核要早期治疗，足够剂量，规律用药，足够疗程联合用药，分段治疗，争取一次治愈。

31肺结核有三种治愈标准：

一是“解剖治愈”：肺结核发现早，病变范围局限，而且是新鲜的“渗出性病变”，这是一种“可逆性”病变，采取合理的抗结核治疗，肺部病变完全吸收，肺部不留任何痕迹，称为“解剖治愈”；

二是“临床治愈”:绝大部分肺结核病人被发现时已错过了“解剖治愈”的机会，因病变已不那么局限，肺内已形成了一些病变后“修复性改变”，也就是疤痕形成，即X线的片上所见到的“斑片状”、“索条状”、甚至“硬结钙化”阴影，且随疾病的好转其“密度”越来越高，胸片显示曾经患病处的阴影与正常组织的分界线愈益清晰，此时已述临床治愈，但肺内还残留一些疤痕组织。32

三.“生物性痊愈”：临床痊愈结束后，肺部会留下一些疤痕组织，它属于“不可逆”的改变，永远不会消失，就好象皮肤上长胧疱，好了以后留下一个疤痕一样，不同的是皮肤上的疤痕内不含细菌，而肺结核临床治愈后的疤痕内可能存在着细菌，这种细菌它不活但也没死，处于一种半休眠或休眠状态，可以称为今后结核复发的“祸根”，药物不能将其百分之百的消灭，但可以依靠人体自身免疫力将其消灭，那时候就达到了所谓“生物性治愈”。达到了生物性治愈，从现论上就只要不重新感染结核菌，经过一段时间患者的结核菌素（OT）试验，或PPD皮试也将转为阴性。而此时肺内疤痕阴影依然存在。33肺结核病预防

1、病人居室开窗受阳光照射，保持室内空气流通。

2、病人的衣物、被褥要经常洗晒。

3、病人的餐具可煮沸消毒。

4、病人不要随地吐痰，要将痰吐在纸上烧掉。

5、有传染性的病人在隔离期不要到公共场所去活动，也不要近距离对别人咳嗽、高声谈笑，咳嗽、打喷嚏时要用手帕或手巾掩口鼻，以免传染给他人。346、当家中出现传染性强的排菌肺结核病人时，要弄清楚家庭其他成员是否也感染上结核菌。家庭中其他成员应及时到结核病防治机构检查，以便早发现，早治疗。尤其是老人、儿童机体抵抗力较低，容易感染上结核病。

7、平衡饮食，加强体育锻炼，增强体质。

8、新生儿及时接种卡介苗。

9、对15岁以下儿童接触者，作结素试