医疗保险全部 中国的医疗保险制

一城镇职工基本医疗保险本节内容：1.医疗保险基本理论和制度概况2.城镇职工基本医疗保险制度具体内容3.补充医疗保险第1页/共88页第一页，共89页。几个主要术语：起付线、共付比例、最高限额、补偿范围我国医疗保障体系采取3+1医保结构起付线：医疗保险给予费用报销的门坎，医疗费用在起付线以下由患者自付，起付线以上由医保基金按比例报销共付比例:起付线以上由患者和医保基金分别支付的比例最高限额：一年内医疗保险报销的最高额度补偿范围：由省、市人社部、卫生部等规定的可以报销的医疗诊疗项目、药品、医疗设备的范围1.1医疗保险基本理论第2页/共88页第二页，共89页。我国医疗保障体系采取3+1医保结构“3”指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险“1”指城镇和农村医疗救助系统1.2我国医疗保险制度概况医疗保险类型参保对象资金来源覆盖比例（或人数）2011年覆盖率城镇职工基本医疗保险城镇职工个人+用人单位2.52亿？%个体工商户和自由职业者全部由个人支付城镇居民基本医疗保险城镇未就业人员（含在校学生)个人+各级政府补贴2.21亿新型农村合作医疗保险农村户籍人口个人+各级政府补贴8.32亿97%城乡医疗救助制度城乡低保家庭、五保户和其他经济困难家庭成员各级政府财政+慈善捐赠累计救助城市居民2222万人次，农村居民6297.1万人次

第3页/共88页第三页，共89页。“三纵三横”的医疗保障体系公务员医疗补助商业健康保险企业补充医疗保险特殊人群医疗保障城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗城乡社会医疗救助补充保障保障主体

托底保障

第4页/共88页第四页，共89页。背景介绍基本原则参保对象基金筹集和管理医保待遇医疗服务管理1.2城镇职工基本医疗保险第5页/共88页第五页，共89页。1998年之前实行公费医疗和劳保医疗制度劳保医疗，指职工就医时除交挂号费外，其他医疗费用全部由企业负担。企业职工供养的直系亲属，还可享受劳保医疗补助待遇公费医疗，即指对政府机关及下属事业单位、社会团体等的员工实行免费医疗，资金主要来源于各级财政劳保医疗和公费医疗存在的主要弊端：对单位和个人没有约束力，导致过度医疗，资源浪费企业的负担过重是计划经济条件下的制度，和我国新建立的市场经济不符合1.2.1背景介绍第6页/共88页第六页，共89页。为了降低医疗费用、减轻企业负担及适应市场经济的需要，从80年代开始探索医疗保险制度改革1989年起，在吉林四平、辽宁丹东、湖北黄石、湖南株洲进行医保改革试点1994年起，在江苏镇江、江西九江进行社会统筹和个人账户管理的改革试点1998年国务院发布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》全国范围内实施并不断完善城镇职工基本医疗保险制度1.2.1背景介绍（续）第7页/共88页第七页，共89页。81.2.2城镇职工医保的基本原则

各地区可以根据当地经济条件确定资金收缴情况，并根据医保资金情况确定医保报销的范围、报销比例，如，上海经济水平较高，单位和职工缴纳的资金较多，医保报销的比例相对比较高。实行属地管理，即职工可以参加单位所在城市的医保。1、基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应。

4、保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。实行城镇职工医保的基本原则2、基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担。3、城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理。第8页/共88页第八页，共89页。不同城市医保缴费和医疗保障水平的比较1.2.2开展城镇职工医保的基本原则（政策解读）城市单位缴费比例三级医疗机构住院报销起付线（元）三级医疗机构住院报销比例上海12%850-95085%-92合肥8%60080-90%徐州7%90080-91%南昌6%850-950参考文件：上海、徐州、合肥、南昌城镇职工基本医疗保险办法第9页/共88页第九页，共89页。城镇所有用人单位及其职工，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定参考文件：1998年《国务院关于建立城镇职工基疗保险制度本医的决定》1.2.3参保对象第10页/共88页第十页，共89页。第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

参考文件：2010年《中华人民共和国社会保险法》1.2.3参保对象第11页/共88页第十一页，共89页。各种类型城镇职工参保缴费和医保待遇情况（以上海为例）：1.2.3参保对象（续）对象缴费待遇企业员工个人+单位基本医保按规定报销自由职业者和个体经济组织个人基本医保按规定报销退休职工不用缴费基本医保按规定报销公务员、事业单位在编员工不用缴费或个人+单位+财政补助公费医疗或基本医保+公务员医保补助伤残军人单位+个人，无劳动能力者由财政支付基本医保+军人医疗补助离休干部、老红军不用交全额报销第12页/共88页第十二页，共89页。以市为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，单位和个人一起缴纳，按月缴费，单位交纳本单位员工工资总额的6%左右，员工交本人工资的2%，退休人员不需缴费。随着经济增长缴费率可以增加实行统帐结合，即“统”指社会统筹基金，“帐”指个人账户

1.2.4资金筹集办法30%左右职工缴纳工资2%社会统筹基金个人账户单位缴纳职工工资总额6%左右70%左右参考文件：《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第13页/共88页第十三页，共89页。1.2.4城镇职工医保资金现状《2010年中国卫生统计年鉴》统计数据显示，从2006年起到2009年城镇职工医保基金收入与支出一直增长，这与医保覆盖率的提高有关，城镇医保结余资金达超过3000亿元，为提高医疗保障水平提供资金支持数据来源：2010年中国卫生统计年鉴第14页/共88页第十四页，共89页。实行统帐结合，即社会统筹和个人账户，统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占个人账户资金是个人所有，不得提取现金，但可结转使用和继承社会统筹资金由医保机构统一管理，专款专用1.2.4医保基金管理类型来源用途个人账户个人缴纳资金+单位缴纳30%门诊治疗及住院治疗的自付部分社会统筹基金单位缴纳住院、特殊病种门诊医疗费第15页/共88页第十五页，共89页。16统筹基金使用示意图

统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由各地区根据以收定支、收支平衡的原则确定补充保险解决主要由统筹基金支付，个人负担一定比例个人帐户支付或个人自负1.2.4社会统筹基金的使用起付线年工资10%左右最高自付限额年工资6倍左右第16页/共88页第十六页，共89页。......解决参保职工的门诊或小额医疗费用，同时为职工年老体弱时积累部分资金个人帐户基金只能用于支付在定点医疗机构或定点零售药店发生的，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围内的医药费用个人消费采取划账的形式，由医保经办机构定期与定点医疗机构和定点药店结算。个人账户原则上不得提取现金，禁止用于医疗保障外的消费支出。1.2.4个人账户使用和管理建立个人账户的目的个人账户的使用个人账户的管理参考文件：关于加强城镇职工基本医疗保险个人帐户管理的通知[文号:劳社厅发〔2002〕6号第17页/共88页第十七页，共89页。1.2.4医保基金流动图医保基金统筹账户

个人账户门诊费用、大病门诊和住院费用中自付部分大病门诊、住院统筹基金支付部分个人上年度月平均工资的2%本单位上年度员工月平均工资的总和的6%第18页/共88页第十八页，共89页。参加医疗保险的目的是在疾病发生时得到一定的经济补偿，即保险机构根据参保人员病情、医疗费用，及补偿标准给予报销城镇基本职工医保报销需条件如下：在职必须是在定点医疗机构就医、或者是在定点药店配药；必须在规定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准和药品目录范围内各统筹地区根据“以收定支，略有结余”的原则确定报销比例有关人员的医疗待遇1.2.5参保职工医疗待遇第19页/共88页第十九页，共89页。医保报销药品1.2.5职工医保药品报销范围国家医保目录=甲类+乙类（2151)甲类（503）乙类（1624）国家基本药物(497）医保报销药品目录

医保药品目录=甲类+乙类国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2009版)包括药品2151个（包含20个限工伤保险，4个仅限生育保险药品），其中甲类503个(100%报销)，乙类1624个(80-90%报销)。各地可根据自身情况对药品进行增减，但增减数量不得超过药品总数的15%。国家基本药物目录国家基本药品目录（2012年，基层医院版包括497个药物品种,全部纳入医保药品甲类目录各省市可根据自身情况适当调整

第20页/共88页第二十页，共89页。对不同类别的医疗服务、不同年龄层给予不同的起付线、报销比例为了鼓励参保人员到基层医疗机构就医，到基层医疗机构就医报销的比例更高（以杭州为例）1.2.5参保职工医疗待遇第21页/共88页第二十一页，共89页。1、门诊起付标准（一个结算年度内累计计算）在职人员：1000元企业退休人员：300元其他退休人员：700元建国前老工人：2010年7月1日起不设起付标准2、超过起付标准，符合医保开支范围费用的个人承担比例1.2.5参保职工医疗待遇（杭州）第22页/共88页第二十二页，共89页。1.2.5参保职工医疗待遇（杭州）第23页/共88页第二十三页，共89页。申请建立家庭病床的条件脑血管意外，肢体肌力在3级及以下者；骨折牵引固定需卧床治疗者；恶性肿瘤晚期者；长期卧床不起或80周岁（含）以上老人患慢性病需要连续治疗者。1.2.5参保职工医疗待遇（杭州）第24页/共88页第二十四页，共89页。举例说明：

一位退休职工，60岁，工资2000元，个人帐户1000元，患高血压、冠心病，一年内共发生如下几笔医疗费用：

1、门诊：一年支出2200元，则：起付线1300元以下，个人账户支付;起付线1300元以上的900元，到大额互助报销:

不满70周岁按70%支付,自付30%

则个人自付270元,还可在补充医疗范围内报销.第25页/共88页第二十五页，共89页。2、住院：在三级医院，住院处收押金（个人自付15%）3000，住院费2万元医院结算：分段支付执行起付线1300元到3万元标准，1300元以下自付，个人自付18700×9％＝1683元；个人自付总计:1683+1300=2983元,

出院前医院还需退还住院者17元,之后医院与医保结算,不需要职工再过问第26页/共88页第二十六页，共89页。3、一年中门诊＋住院，起付线以上分段计算累加支付部分：270＋2983＝3253元4、3253元可再到补充保险报，比如报80％，个人自付3253*20%=650.60元。第27页/共88页第二十七页，共89页。基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理定点医疗机构：是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构定点医疗机构需具备的资格：经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点需具备的其他条件：1.2.6医疗服务管理第28页/共88页第二十八页，共89页。定义：定点零售药店是指经统筹地区劳动保障行政部门资格审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。处方外配是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。定点零售药店必须具备的条件：持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格；遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；严格执行国家、省、市规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；具备及时供应基本医疗保险用药、24小时提供服务的能力；能保证营业时间内至少有一名药师在岗，营业人员经培训合格；严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。1.2.6定点零售药店第29页/共88页第二十九页，共89页。1.3

补充医疗保险概述一、补充医疗保险概念广义：医疗保障体系中，基本医疗保险以外的其他保险形式均可认为是补充医疗保险。狭义：

指单位或特定人群，根据自己的经济收入水平和疾病的严重程度，自愿参加的一种辅助医疗保险，是对社会医疗保险的一个有益的补充。第30页/共88页第三十页，共89页。（二）补充医疗保险的特征1.保险性2.补充性3.自愿性4.多样性第31页/共88页第三十一页，共89页。二、补充医疗保险制度建立的必要性及其作用（一）必要性1.基本医疗保险的实施提出了发展补充医疗保险的需求2.经济发展、收入分化、医疗技术进步条件下的多层次医疗需求3.医疗消费与医疗保险的特殊性4.特殊人群的医疗需求第32页/共88页第三十二页，共89页。（二）作用1.有利于提高医疗保障水平2.有利于增进职工对企业的凝聚力、向心力3.鼓励健康储蓄，有利于引导合理消费4.有助于医疗保险制度改革的深化5.在满足高层次医疗需求的同时，促进医疗高科技发展第33页/共88页第三十三页，共89页。三、补充医疗保险建立的原则1.自愿性原2.针对性原则3.客观性原则和衔接性原则4.补充性原则5.动态变化性原则6.多样性原则第34页/共88页第三十四页，共89页。四、补充医疗保险实施的范围1.基本医疗保险所设定的起付线以下，封顶线以上部分的费用以及共付线段中由个人支付的费用(费用空间衔接)2.基本医疗保险没有覆盖的医疗卫生服务3.与基本医疗保险覆盖的不同质量或档次的医疗卫生服务（特殊服务的医疗消费衔接）泰康保险：住院补贴和因疾病引起的营养、交通和误工费等额外经济支出中国平安保险公司：医疗责任保险中国太平洋保险公司：职工补充医疗保险，承保大额医疗保险费用太平洋寿险：额外红利可用于社保起付线以下部分普通门诊费用的报销

第35页/共88页第三十五页，共89页。第二节、补充医疗保险与基本医疗保险的关系（一）联系（二）区别1.性质不同2.作用不同3.权利与义务关系不同4.待遇水平不同5.立法范畴不同第36页/共88页第三十六页，共89页。第三节补充医疗保险形式一、大额医疗费用保险大额医疗费用保险（majormedicalexpenseinsurance）是指医疗保险机构在基本医疗保险方案的基础上强制要求按职工工资的一定比例或定额筹集保费，对大病医疗费用进行补助的一种保险筹资渠道保障水平管理办法第37页/共88页第三十七页，共89页。《杭州市萧山区职工大额医疗费用补充保险暂行办法》第38页/共88页第三十八页，共89页。二、国家公务员医疗补助国家公务员医疗补助（civilservantsupplementarymedicalinsurance）是指依据国家公务员的工作性质和基本特点，即基本统一的工资、福利制度和财政预算等，借鉴国际上的通行做法，在参加基本医疗保险的基础上，解决国家公务员超过基本医疗保险待遇之外的医疗费用的一种补充医疗保险形式。第39页/共88页第三十九页，共89页。公务员医疗补助经费的使用医疗补助

最高限额

门诊

住院起付线医疗补助

医疗补助

保障水平：－基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上；－在基本医疗保险支付范围内，个人自付超过一定数额的医疗费用补助；－对享受医疗照顾人员按规定补助的医疗费用。第40页/共88页第四十页，共89页。在京中央国家机关公务员医疗补助暂行办法（2001）

住院医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分5万元以下的部分补助90％，5万元以上的部分补助95%。住院医疗费用，在基本医疗保险统筹基金最高交付限额以下应由个人负担的部分退休人员和享受医疗照顾的司局级以上在职人员补助95％，其他在职人员补助9O％。门诊医疗费用累计超过1300元(含个人账户支付部分)以上的部分退休人员和享受医疗照顾的司局级以上在职人员补助95％，其他在职人员补助90％。（注：一个年度内发生的费用）第41页/共88页第四十一页，共89页。三、企业（行业）补充医疗保险企业（行业）补充医疗保险（enterpriseortradesupplementarymedicalinsurance）是依据企业经营效益和行业特点，经国家社会保障部门批准设立的一种补充医疗保险形式。第42页/共88页第四十二页，共89页。企业补充医疗保险按照主办和经办机构划分1.由社会保险机构主办和经办2.社会保险机构主办，商业保险公司经办3.企业联合或行业办理第43页/共88页第四十三页，共89页。四、职工互助医疗保险职工互助医疗保险：

（mutualmedicalsystem工会组织主办，职工自愿参加，以职工筹资为主，在国家法定基本医疗保险待遇之外，对参加互助医疗的职工及家属发生疾病、非因工负伤等特殊困难时给予经济帮助的保险。资金渠道：会员个人缴纳，各级行政部门补助，工会资助，资金利息等保障对象：职工及家属保障方式：对参加互助医疗的职工及家属发生疾病、非因工负伤等特殊困难时给予经济帮助。第44页/共88页第四十四页，共89页。云南省职工医疗互助交费标准：在职职工和退休人员每人每年交费72元。补助标准：按职工住院发生的、在基本医疗保险和大病补充医疗保险等支付后的自付部分，扣除全自费医疗费用后，采用分段计算、累加支付的办法给予补助：

1、职工住院自付部分超过800元至5,000元（含5,000元）的部分补助40%；

2、超过5,000元（不含5,000元）至10,000元（含10,000元）的部分补助60%；

3、超过10,000元（不含10,000元）至100,000元（含100,000元）的部分补助80%；

4、超过100,000（不含100,000元）至200,000元（含200,000元）的部分补助90%。第45页/共88页第四十五页，共89页。五、社会医疗救助社会医疗救助制度是多层次医疗保障体系中的最后一道保护屏障，其目的是为一部分生活处于低收入甚至贫困状态的社会弱势群体提供最基本的医疗支持，以缓解其因病而无经济能力进行医治造成的困难，防止因病致贫、因病返贫，增强自我保障和生存的能力。社会医疗救助制度的实施范围城乡低保家庭成员\五保户低收入家庭\重病患者等经济困难家庭人员第46页/共88页第四十六页，共89页。五、社会医疗救助社会医疗救助资金的筹集渠道1）政府财政支持2）吸纳社会捐助。3）特别捐税补助4）其他渠道筹集救助形式1）专项经费补助。2）医疗费用减免。3）开展义务巡诊。4）组织慈善救助。5）缴纳医疗保险。

第47页/共88页第四十七页，共89页。第四节商业医疗保险财产损失保险业务责任保险业务信用保险业务人身保险personalinsurance人寿保险lifeinsurance健康保险Healthinsurance意外伤害保险accidentinsurance保险公司业务分类医疗保险第48页/共88页第四十八页，共89页。人身保险

personalinsurance以人的生命为保险标的，人的生存或死亡为保险事件，当发生保险事件时，保险人按规定给付保险金的一种保险业务，是期限较长的险种。简称意外伤害保险，是以被保险人因在保险期限内遭受意外伤害造成死亡或残疾为保险给付条件的一类保险。

人寿保险

lifeinsurance人身意外伤害保险accidentinsurance以人的身体为保险对象，保证被保险人在因疾病或意外事故受到伤害时的医疗费用支出或收入损失获得补偿的一类人身保险。健康保险

healthinsurance第49页/共88页第四十九页，共89页。二城镇居民基本医疗保险本节内容：背景介绍基本原则和管理机构参保对象基金筹集和管理医保待遇医疗服务管理第50页/共88页第五十页，共89页。1998建立城镇职工基本医疗保险、2003年启动了新型农村合作医疗。没有针对城镇非从业居民的医疗保障制度，为了实现基本覆盖城乡居民医疗保障制度的目标，从2007年开始国务院开展城镇居民基本医疗保险试点。国务院颁布《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，提出“实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标”，“解决城镇非从业居民医疗保障问题”，2007年起城镇居民医疗保险（简称城居保）在各地纷纷开展试点，2010年后在全国全面开展，多地颁布实施规范2.1背景介绍第51页/共88页第五十一页，共89页。根据当地经济条件和各方面承受能力，确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求自愿参加，尊重群众意愿明确各级政府的责任，参保居民实行属地管理坚持统筹协调，做好和各类医保政策、标准和管理措施等的衔接参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行参考文献：《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）2.2基本原则和管理机构第52页/共88页第五十二页，共89页。城居保按照城镇职工医保的有关规定执行2.2基本原则和管理机构第53页/共88页第五十三页，共89页。1，未成年人，在校学生2，非从业人员3，未参加城职工医保的老年人具体规定以上海为例：未参加其他社会医疗保险的，符合以下条件之一的人员可以参加上海城镇居民医疗保险：1，具有本市城镇户籍，年龄超过18周岁的人员2，具有本市户籍的中小学生和婴幼儿3，根据实际情况，可以参照适用,上海城镇居民基本医疗保险试行办法的其他人员。

参考文献：上海市城镇居民基本医疗保险试行办法2.3参保对象第54页/共88页第五十四页，共89页。资金的筹集以个人缴费为主，政府给予适当补助。财政补助向困难人群倾斜，即困难人群财政补助比例较高试点城市政府补助不低于人均40元/年中央财政补助办法：每年20元/人，对以下人员再增加补助低保或重度残疾学生和儿童，补家庭缴费部分每年10元/人低保、残疾或低收入家庭60岁以上人员，补家庭缴费部分每年60元/人东部地区补助按新农合补助办法给予适当补助2.4资金筹集和管理第55页/共88页第五十五页，共89页。以上海为例分析具体的缴费标准：不同年龄层的人缴费标准不同，年纪越大缴费额度越高，政府给予的补助也越大参考文献：上海市城镇居民基本医疗保险试行办法2.4资金筹集和管理不同年人层人员缴费标准（每人每年，单位：元）个人缴费标准每人每年，单位：元）政府缴费标准（每人每年，单位：元）70周岁以上1500240126060-70120036084018-60700480220中小学时、婴幼儿26060200第56页/共88页第五十六页，共89页。不同人员长沙南京

广州上海北京学生80150280260100非从业人员300450680700700老年人3004501000120014002.4基金筹集和管理不同城市城居保筹资标准比较：不同城市筹资水平不同，一般经济发达城市筹资水平较高，欠发达地区筹资水平相对较低。第57页/共88页第五十七页，共89页。城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则要合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用2.4基金筹集和管理管理第58页/共88页第五十八页，共89页。门诊：普通门诊由病人自付，不同省市对于急诊或者特定疾病门诊给予一定报销由病人和统筹基金共付，起付线、自付比例、最高限额以及能报销的特殊病例由医保管理机构根据当地情况确定，门诊大病类型：南京：恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗和肾移植手术后的抗排异治疗长沙：恶性肿瘤门诊放化疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗排异及免疫抑制门诊治疗。2.5参保人员医疗待遇第59页/共88页第五十九页，共89页。2.5参保人员医疗待遇具体医疗待遇以上海市为例进行分析。参保人员门诊急诊（含家庭病床）、住院（含急诊室留院观察）发生的符合规定的费用按以下比例支付：不同年龄层人员住院报销比例门诊报销比例70周岁以上70%50%60-70岁60%50%18-6050%门诊急诊费累计超过1000以上部分50%中小学生和婴幼儿50%50%注：参保人员门诊在社区卫生服务中心（或一级医疗机构）就医，可以报销60%第60页/共88页第六十页，共89页。对城居保医疗服务的管理参照城职工医保，具体办法由试点城市劳动保障部门会同发展改革、财政、卫生等部门制定。下面以上海为例进行分析：参保人员持《社会保障卡》（或者医疗保险卡）、《上海市基本医疗保险门急诊就医记录册》及相关凭证就医中小学生和婴幼儿到定点社区服务中心就医，也可就近到二、三级医疗机构就医中小学生和婴幼儿以外的其他参保人员到全市定点社区服务中心就医，需转诊的，先办理转诊后到二、三级医疗机构就医。急诊和住院可以到全市任何医保定点医疗机构就医2.6医疗服务管理第61页/共88页第六十一页，共89页。三中国农村医疗保障制度及改革本节内容：中国农村合作医疗的历史沿革新型农村合作医疗制度农村医疗救助第62页/共88页第六十二页，共89页。改革历程．2007．2003．1998．．1996．．1994．．．1978．．．1960．．．1953．．19501949计划经济时期建立公费医疗制度建立劳保医疗制度建立农村合作医疗制度“两江”试点市场经济时期56个城市扩大试点建立城镇职工基本医疗保险建立新型农村合作医疗建立城镇居民医疗保险第63页/共88页第六十三页，共89页。第一节中国农村合作医疗的历史沿革一、合作医疗的发展历史

(ruralcooperativemedicalsystem)中国农村卫生工作的基本制度之一。是在各级政府支持下，按照参加者互助共济的原则组织起来的，为农村社区人群提供基本医疗卫生保健服务的医疗保健制度.世界银行和世界卫生组织把我国农村的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”第64页/共88页第六十四页，共89页。（一）萌芽时期1.1923年河北香河“雷发森式”信用合作社2.1929河北定县村区县三级医疗保健网晏阳初陈志潜3.1938年抗日战争时期，陕甘宁边区推行保健药社和卫生合作社制度。（张自宽教授）第65页/共88页第六十五页，共89页。（二）形成发展时期1.1966年8月，覃祥官，新中国第一个农村合作医疗试点——“乐园公社杜家村大队卫生室”挂牌成立。

2.1968年，毛主席就乐园农村合作医疗批示，“合作医疗好”，并指示卫生部“要把医疗卫生工作的重点放到农村去”。此后，在全国农村迅速推行

3.1978年，《中华人民共和国宪法》出现“合作医疗”4.1979年，卫生部等相关部门联合发布了《关于农村合作医疗章程(试行草案)的通知》6.到1980年，全国农村约有90％的行政村（生产大队）实行合作医疗第66页/共88页第六十六页，共89页。

（三）合作医疗的衰落

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进入20世纪80年代，农村合作医疗迅速下滑。人民公社的废除、家庭联产承包责任制的实行

3.医务人员的减少与流失1.财务制度、管理制度不可持续性2.集体经济组织的解体•

农村合作医疗衰落原因：第67页/共88页第六十七页，共89页。•1991年，提出“稳步推行合作医疗保健制度”•

1993年，中共中央提出，要“发展和完善农村合作医疗制度”；•1994年，国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作，在全国27个省14个县（市）开展“中国农村合作医疗制度改革”试点及跟踪研究工作。•1997年，中共中央、国务院更加完整地提出要“积极稳妥发展和完善合作医疗制度”。

90年代的一系列努力：第68页/共88页第六十八页，共89页。二、合作医疗的历史作用1.在较短的时间内初步解决了农民“看不上病”“看不起病”的问题2.使医疗预防保健工作在落后的农村开展起来，抑制了传染病、寄生虫病和地方病的流行；3.农村合作医疗与公费医疗、劳保医疗一起成为我国医疗保健制度的三大支柱。

第69页/共88页第六十九页，共89页。第二节新型农村合作医疗制度

2002年10月，中共中央、国务院颁布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，明确指出要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。

2003年1月16日，国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部所发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》：要求“从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2－3个县（市）先行试点，取得经验后逐步推开。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。”

第70页/共88页第七十页，共89页。2003年至今，参加新农合的人数不断增加。2011年，全国参加新农合人数为8.32亿人，参合率超过97%，全年受益13.15亿人次第71页/共88页第七十一页，共89页。一、新型农村合作医疗制度的基本内容1.组织管理

一般以县(市)为单位进行统筹,在起步阶段以乡(镇)进行统筹的，也要“逐步向县(市)统筹过渡。省、地级人民政府成立农村合作医疗协调小组，在卫生行政部门内部设立专门的农村合作医疗管理机构。在县级组成农村合作医疗管理委员会，下设经办机构，而且根据需要在乡(镇)可设立派出机构(人员)或委托有关机构管理。第72页/共88页第七十二页，共89页。国务院（国务院新型农村合作医疗部际联系会议）卫生部农村卫生管理司省级人民政府市级人民政府县级人民政府省级卫生行政部门（内设合作医疗管理机构）市级卫生行政部门（内设合作医疗管理机构）省新型农村合作医疗协调领导小组（成立技术指导组）市级新型农村合作医协调领导小组县级监督委员会县级管理委员会县级卫生行政部门（内设合作医疗管理机构）县级经办机构乡镇合作医疗经办机构县级医疗

机构乡镇医疗机构村医疗机构第73页/共88页第七十三页，共89页。2.筹资机制

新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。

（一）农民个人每年的缴费标准不应低于10元，经济条件好的地区可相应提高缴费标准。

（二）有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持。

（三）地方财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助不低于人均10元，具体补助标准和分级负担比例由省级人民政府确定。第74页/共88页第七十四页，共89页。2.筹资机制第75页/共88页第七十五页，共89页。3.基金管理新型农村合作医疗基金由农村合作医疗管理委员会及其经办机构管理农村合作医疗经办机构在管理委员会认定的国有商业银行设立农村合作医疗基金专用账户。资金的使用遵循封闭运行原则，即“银行管钱不管账，合作医疗管理中心管账不见钱，医疗机构用钱不管钱。第76页/共88页第七十六页，共89页。4.保障机制

基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。有条件的地方，可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法。第77页/共88页第七十七页，共89页。5.偿付方式一是医疗机构垫付，参合农民在定点医疗机构就医病愈后，就在该医院的医保科进行报销（称之为报销直通车），医院凭报销单据去合作医疗经办机构申报划拨资金，由合作医疗经办机构审批并出示报告，到专户所开设的银行划拨基金。二是合作医疗经办机构根据定点医疗机构的历史数据，大体估算出每月的参合农民的医疗费用报销情况，预付