临床药师药师在门诊诊疗中的模式探讨

临床药师药师在门诊诊疗中的模式探讨第一页，共三十七页。血栓由于受到血流冲激，剥落，随血液流动，形成栓塞。血栓血栓形成的基础知识第二页，共三十七页。血小板血流动脉

TMPGI2血流血小板静脉凝血系统血栓形成机制第三页，共三十七页。外源性凝血途径XIaXIIaIXaXaIIaVIIIaVa纤维蛋白原纤维蛋白接触性血栓途径激活激活激活激活激活激活Xa因子与IIa因子是凝血系统的共同途径VIIaDavieEW.THEJOURNALOFBIOLOGICALCHEMISTRY.2003;278;51:50819–50832组织因子第四页，共三十七页。普通肝素1930s静脉间接Xa抑制剂2002口服直接凝血酶抑制剂2004低分子量肝素1980s华法林1940s口服直接Xa抑制剂2008静脉直接凝血酶抑制剂1990s抗凝药物发展史磺达肝癸钠达比加群酯如利伐沙班第五页，共三十七页。抗凝治疗常见不良反应抗凝不足栓塞抗凝过度出血第六页，共三十七页。抗凝治疗药物的药学监护治疗剂量的肝素需常规进行监测：低抗凝水平APTT;高抗凝水平ACT；血小板计数。特殊人群如孕妇、儿童等应用治疗剂量的LWMH需常规监测抗Ⅹa因子活性。华法林治疗需常规监测PT/INR。其余药物尚无进行常规治疗监测的证据和可指导临床改变治疗方案的实验室监测指标。第七页，共三十七页。华法林的个体差异8体重

年龄

食物摄入

种族遗传合并用药

疾病状态

个体差异其它第八页，共三十七页。华法林的INR监测病人血样促凝血酶原激酶试剂病人PT平均正常PT比值ISIINRA16121.33.22.6B18121.52.42.6C21131.62.02.6D24112.21.22.6E3814.52.61.02.6第九页，共三十七页。国

内

抗

血

栓

治

疗

现

状中国内地尚无抗凝治疗的相关指南，各地区、各医院、各医师对抗凝的认识和了解程度不一。接受抗凝治疗的患者60%以上INR<1.8，而76%的患者抗凝治疗在目标范围的时间<40%。在自然人群中，97%以上的房颤患者不服抗凝药；在住院的房颤患者中，仅有61.6%～91.6%的患者应用抗凝药物。抗凝治疗率低抗凝治疗达标率低抗凝治疗不规范第十页，共三十七页。药学监护的基本流程充分了解信息，进行正确评估。

方案设计、药学监护。出院用药教育、随访。治疗前治疗中治疗后第十一页，共三十七页。心房颤动——CHA2DS2-VASc危险因素评分充血性心力衰竭/LV功能障碍1高血压1年龄≥75岁2糖尿病1卒中/短暂性缺血发作/血栓-栓塞2血管疾病（既往心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块）1年龄65-74岁1性别分类[即女性]1第十二页，共三十七页。危险因素评分Hypertension，高血压病1AbnormalrenalfunctionandAbnormalliverfunction，肾和肝功能异常各1previousStroke，卒中史1Bleedinghistoryorpredisposition，有出血史或出血倾向1historyofLabileinternationalnormalizedratio(INR)，有过INR值不稳定历史1Age≥65Elderly，老年年龄≥65岁1concomitantaspirinornonsteroidalanti-inflammatoryDrugtherapy，合用阿司匹林或NSAIDs药物1andsubstantialalcoholintake

酗酒1Yoursithere心房颤动——HAS-BLED第十三页，共三十七页。第十四页，共三十七页。第十五页，共三十七页。华法林的药学监护国产2.5mg进口1mg-10mg分类服用时间：每天一次，在相同时间。第十六页，共三十七页。华法林的药学监护少量出血严重出血刷牙时牙龈出血小便呈红色或深褐色流鼻血大便呈红色或黑色柏油状容易瘀伤呕血或咳血小伤口的出血增加严重头痛或胃痛女性生理期延长不明瘀伤经常流鼻血、牙龈出血或异常出血流血不止或大出血立即监测INR，如果INR值异常需要拜访专科调整药物剂量立即前往专科就诊第十七页，共三十七页。华法林的药学监护增强华法林作用减弱华法林作用常用西药阿司匹林维生素K布洛芬雌激素对乙酰氨基酚导泻药奥美拉唑卡马西平某些抗生素口服避孕药中成药红花、丹参、当归三七、甘草……一些补品中所含的成分比较复杂，某些成份有可能会导致华法林的作用增强或减弱第十八页，共三十七页。华法林的药学监护接受任何手术或是牙科治疗时需要告诉医生自己正在抗凝治疗。如果准备怀孕告诉专科医生。计划旅行前应先咨询专科医生并在旅行时携带足够量的华法林。打针抽血的压迫时间至少需10分钟，小伤口需更长时间。第十九页，共三十七页。华法林的药学监护药物运动&特殊状况饮食INR监测第二十页，共三十七页。华法林的药学监护INR监测频率建议临床情况INR监测频率在INR达到治疗范围的2天内1次/天之后的2周内1次/2天如果INR值持续稳定1次/2周或1次/4周需要调整剂量时重新密切监测INR长期接受华法林治疗的患者由于饮食变化，合并用药，治疗依从性差，华法林效应可呈现以外波动根据实际情况决定监测频率美国心脏协会/美国心脏病学会华法林治疗和管理指南（2008）第二十一页，共三十七页。编写《华法林抗凝教育手册》22第二十二页，共三十七页。拍摄抗凝知识短片23第二十三页，共三十七页。确定抗凝治疗适应症特殊患者抗凝治疗方案确定实验室检查项目根据检查结果，决定抗凝用药方案评估相互作用确定时间间隔华法林的药学监护——抗凝门诊提供抗凝治疗管理第二十四页，共三十七页。人员及时间1名医生和1名临床药师每周三上午半天工作分工医生--疾病的诊断、治疗方案的确定药师--剂量调整、用药教育、随访记录

25华法林的药学监护——抗凝门诊第二十五页，共三十七页。抗凝门诊人次第二十六页，共三十七页。抗凝门诊患者抗凝达标率BOUNDAGuy-Armel1,郝智慧1,葛卫红等.世界各地抗凝门诊简介及其对中国内地抗凝管理的启示[J].中国临床药学杂志,2010,19(4):257-261.第二十七页，共三十七页。抗凝门诊的其他效益提高患者满意度—在我院第三方满意度调查中，AC患者相比仅医生管理患者的满意度更高(99.67分vs86.67分)。提高患者复诊率—使患者获得更周到细致的药学监护积累大量的研究数据第二十八页，共三十七页。华法林的药学监护——自我管理第二十九页，共三十七页。案例分享病例介绍患者，女，35岁，身高162cm，体重47Kg3年前因“风湿性心脏病”行“二尖瓣机械瓣置换术”术后长期服用华法林3mg，INR控制在孕5周第三十页，共三十七页。华法林致胎儿畸形流产、早产、死胎胎儿鼻发育不良胎儿骨骺脱离胎儿视神经萎缩胎儿脑小胎儿精神发育迟缓李涛,赖怡,等.机械瓣膜置换术后孕早期肝素替代抗凝治疗对妊娠结局影响的Meta分析[J].中国循证医学杂志.2008,8(1):42-48.第三十一页，共三十七页。因VTE接受治疗的妇女考虑怀孕小结妊娠期推荐用UFH或LMWH替代VKA(证据1A级)钱苏宁,边旭明.静脉血栓栓塞、血栓形成倾向、抗栓治疗与妊娠[J].中国实用妇科与产科杂志.2009,25(5):321-323.GordonH.Guyatt,ElieA.Akl,MarkCrowther,etal.AntithromboticTherapyandPreventionofThrombosis,9thed:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines[J].Chest.2012,141(2)(suppl):7s-47s.推荐使用LMWH优于VKA妊娠1-3个月（证据1A）妊娠3-6个月（证据1B）妊娠6-9个月（证据1B）临近分娩的妊娠最后阶段（证据1A）第三十二页，共三十七页。肝素或者低分子肝素VS华法林考虑怀孕哺乳期小结UFH或LMWH华法林王世杰,李斌,谢延坤.机械心脏瓣膜置换术后妊娠期抗凝治疗临床研究[J].中国妇幼保健.2012,27:2364-2366.分子量大，不能透过胎盘，理论上对胎儿安全。但肝素可能通过螯合作用间接引起胚胎或胎儿钙离子缺乏，造成胚胎或胎儿损伤。肝素抗凝时母亲的并发症和病死率高于华法林分子量小，可以通过胎盘进入胎儿体内引起母胎凝血功能障碍,特别是造成胎儿畸形。妊娠不良结局可能与华法林剂量有关。当华法林每日剂量超过5mg时，妊娠并发症增多。第三十三页，共三十七页。方案一妊娠全程使用肝素方案二肝素华法林