急性冠脉综合症的治疗

急性冠脉综合症的治疗第一页，共二十九页，2022年，8月28日急性冠脉综合征

(acutecoronarysyndromeACS)

因冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大量的促凝物质（脂质、组织因子等），通过内源性和外源性凝血途径，导致血栓形成，最终引起冠状动脉不完全或完全闭塞，使心肌发生缺血或不同程度坏死的一组临床综合征。第二页，共二十九页，2022年，8月28日急性冠脉综合征不稳定型心绞痛急性心肌梗死无ST段抬高NSTE-ACSST段抬高STEMI第三页，共二十九页，2022年，8月28日非ST段抬高急性冠状动脉综合征

NSTE-ACS诊断1.症状典型不典型2.心电图动态变化更有意义3.心肌损伤标志物肌红蛋白肌钙蛋白CK-MB第四页，共二十九页，2022年，8月28日非ST段抬高急性冠状动脉综合征

NSTE-ACS第五页，共二十九页，2022年，8月28日非ST段抬高急性冠状动脉综合征

NSTE-ACS治疗1.抗缺血药物2.抗血小板治疗3.抗凝治疗4.调脂治疗5.血运重建（介入治疗）第六页，共二十九页，2022年，8月28日非ST段抬高急性冠状动脉综合征

NSTE-ACS1.抗缺血药物⑴硝酸酯制剂硝酸甘油硝酸异山梨酯监测血压⑵β受体阻滞剂阿替洛尔倍他乐克美托洛尔缓释片

监测心率⑶钙离子拮抗剂地尔硫卓监测心率、血压2012年指南指出短效CCB易引起血压波动和交感神经激活禁用于NSTE-ACS第七页，共二十九页，2022年，8月28日非ST段抬高急性冠状动脉综合征

NSTE-ACS2.抗血小板治疗⑴阿司匹林

75-100mg/d

不可逆抑制血小板环氧化酶，阻断TXA2的合成。⑵氯吡格雷

ADP受体拮抗剂

泰嘉（25mg/#）波利维（75mg/#）？（3）奥扎格雷纳

80mgbidorqd？第八页，共二十九页，2022年，8月28日非ST段抬高急性冠状动脉综合征

NSTE-ACS3.抗凝治疗

低分子肝素根据患者情况bidqd※2012年指南查出凝血时间血常规及时发现肝素诱导的血小板减少症第九页，共二十九页，2022年，8月28日非ST段抬高急性冠状动脉综合征

NSTE-ACS4.调脂治疗他汀类调脂药物（辛伐他汀阿托伐他汀）急性期应用可促进内皮细胞释放NO远期有抗炎症反应、稳定斑块的作用效果：LDL-C低于2.6mmol/L最佳1.82mmol/L第十页，共二十九页，2022年，8月28日非ST段抬高急性冠状动脉综合征

NSTE-ACS5.血运重建（介入治疗）目前主张72小时内冠状动脉造影检查及冠状动脉内支架植入术或CABG，但？时间是最佳时间尚无定论第十一页，共二十九页，2022年，8月28日急性心肌梗死ST抬高型心肌梗死非ST抬高型心肌梗死第十二页，共二十九页，2022年，8月28日AMI治疗挽救濒死心肌☆再灌注治疗☆防止再梗死抗栓治疗降低心脏负荷硝酸酯类、β-受体阻滞剂减少心肌氧耗β-受体阻滞剂预防心肌重构ACEI&ARB&醛固酮抑制剂调脂、稳定粥样斑块他汀类药物第十三页，共二十九页，2022年，8月28日AMI紧急处置持续心电、血压监测绝对卧床建立静脉通道充分镇痛、镇静（安定罂粟碱杜冷丁吗啡）吸氧阿司匹林和氯吡格雷均300mg嚼服他汀类调脂药物（阿托伐他汀60mg）口服第十四页，共二十九页，2022年，8月28日STEMI治疗☆再灌注治疗☆1.溶栓治疗（药物）6小时2.介入治疗（机械）6小时最佳12小时

如何选择治疗方法核心问题第十五页，共二十九页，2022年，8月28日STEMI治疗☆再灌注治疗☆

心血管疾病防治指南和共识2010

溶栓的获益取决于溶栓的时间，对于发病3小时以内的患者，溶栓与直接PCI获益相近。实施溶栓应做到进门-进针时间（D2N）小于30min。对于发病大于3小时的患者，溶栓的获益与直接PCI比较获益明显下降。第十六页，共二十九页，2022年，8月28日STEMI治疗☆再灌注治疗☆

心血管疾病防治指南和共识2010

如果STEMI患者能够在设备与技术成熟的单位实施PCI治疗，并且能尽快，即与溶栓相比的相对延误时间（D2B-D2N）时间能在1小时以内，直接PCI是最佳选择。第十七页，共二十九页，2022年，8月28日溶栓治疗适应证I类适应证

两个或以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢体导联≥0.1mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间<12h，年龄<75岁。IIa类适应证

ST段抬高，年龄>75岁。IIb类适应证

a.

ST段抬高，发病时间12~24h，有进行性胸痛和广泛ST段抬高

b.高危心肌梗死，就诊时收缩压>180mmHg和（或）舒张压>110mmHgIII类适应证

ST段抬高，起病时间>24h，缺血性胸痛已消失或仅有ST断压低者不主张溶栓

第十八页，共二十九页，2022年，8月28日溶栓治疗禁忌症禁忌症1.任何时间发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；2.颅内肿瘤；3.近期（2~4周）活动性内脏出血（月经除外）；4.可疑主动脉夹层；5.入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）;6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药（INR2~3）,已知的出血倾向；7.近期创伤史，包括头部外伤，创伤性心肺复苏或较长时间（>10min）的心肺复苏7.近期外科大手术；8.近期在不能压迫部位的大血管穿刺；9.曾经使用链激酶或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶；10.妊娠；11.活动性消化性溃疡12.慢性严重高血压第十九页，共二十九页，2022年，8月28日尿激酶(urokinase)

1.常规给药方法：50万单位静推20分钟

100万单位30分钟内静滴。2.加速给药治疗：UK300万U,即150万U静推,继以2万U/kg30min内滴入后再给50万U。3.欧洲使用：用2次，每次100万单位静脉滴入，间隔1小时。第二十页，共二十九页，2022年，8月28日不良反应出血

1.交待病情患者家属签字

2.出凝血时间第二十一页，共二十九页，2022年，8月28日常规药物治疗1.阿司匹林首剂300mg以后100mg（终身）2.氯吡格雷首剂300mg以后75mg（？年）3.他汀类调脂药物4.其他与不稳定型心绞痛治疗类似第二十二页，共二十九页，2022年，8月28日PCI治疗1.如果STEMI患者能够在设备与技术成熟的单位实施PCI治疗，并且能尽快，即与溶栓相比的相对延误时间（D2B-D2N）时间能在1小时以内，直接PCI是最佳选择，不要就地溶栓。2.特别对于发病大于3小时，年龄大于75岁，血流动力学不稳定的患者，PCI获益明显。3.发病大于12小时，择期PCI（1周至10天左右）第二十三页，共二十九页，2022年，8月28日DSA