2023胸内结节病与结核病临床鉴别与处置（全文）

2023胸内结节病与结核病临床鉴别与处置（全文）胸内结节病是一种原因不明的，以非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿为病理特征的系统性疾病。而肺结核则是由结核分枝杆菌导致的慢性呼吸道传染病。两者病理上均可表现为上皮样细胞肉芽肿，且临床表现具有一定的相似性，容易造成误诊和误治。近日，《结核病流行背景下胸内结节病与结核病临床鉴别与处置专家共识》于《中国防鹿杂志》发布，该共识从临床表现、影像学特征、支气管镜检查、病理学诊断与病原学检查等多方面对两种疾病的鉴别进行分类阐述，以下为共识要点。推荐意见一览推荐意见1:结节病是一种可累及全身多器官的肉芽肿性疾病，当与结核病鉴别困难时，应积极寻找胸外器官受累证据，提高诊断效率。推荐意见2:应采用高分辨率CT和增强CT对胸内病变进行系统评价，并结合动态CT随访，提出倾向性诊断。（表1为评估结节病与结核病影像诊断分级中几种不确定征象时的诊断倾向提示）表1:结节病与结核病影像诊断分级中几种不确定征象的诊断倾向提示注："结核病可能〃中的CT征象：空洞、斑块与肿块、实变的占比均源自涂阴肺结核活动性征象检出相关文献不确定性征象结节病可能结核病可能微结节簇集征占9.9%,中上肺分布为主，团簇状，微结节排列不规则，伴中轴间质和间隔间质不规则增厚占2.6%,中上肺分布为主，单发或多发团簇状，微结节排列规则，不伴或伴轻度间隔间质增厚星系征占7.3%〜27%,结节聚集融合成大结节，边界不清，周围伴淋巴管周分布微结节，淋巴结肿大常见，空洞极少见占1.9%〜9.3%,结节融合形成局灶性实变，可坏死形成空洞，伴发树芽征或小叶中心结节，淋巴结肿大少见反晕征占5.3%,曼环呈结节表现，常伴肺内淋巴管周分布结节和（或）肺门淋巴结肿大占3.6%〜13.9%,基环呈结节表现，常伴发树芽征或小叶中心结节，一般不伴淋巴结肿大空洞占2.2%〜6.8%,大小不一，河壁空洞多见，较大空词见分隔带；厚壁空洞见于活动期，随着病情好转，半壁变薄占19.6%,空洞形态多样，常见引流支气管征，伴发树芽征斑块与肿块占12%〜25%,多发或双侧分布，形态不规则，边界不清，伴发淋巴管局分布结节占15.9%,球形病变，边界清，伴卫星结节，呈小叶中心分布实变占12%,多为结节融合所致，密度多不均匀，伴或不伴支气管充气征占69.6%,渗出性肺实变，节段性分布，密度均匀，可进展成干酪性肺实变淋巴结坏死或强化不均匀占5.9%,个别淋巴结局灶性坏死或强化不均，偶可见环形强化，淋巴结边界清晰，不融合78.1%的淋巴结呈低密度或环形强化；淋巴结结外浸润、融合，边界不清，侵蚀支气管壁形成支气管淋巴屡推荐意见3:支气管镜检查应常规用于胸内结节病和菌阴肺结核病鉴别，应重视支气管黏膜活检技术的普及和应用。根据病变特点选择经支气管镜肺活检和淋巴结针吸活检用于肺组织和纵隔/肺门淋巴结病变诊断。推荐意见4:支气管肺泡灌洗液结核分枝杆菌分子生物学检测或培养应作为结节病与结核病鉴别的常规手段；支气管肺泡灌洗液中的CD4+/CD8+T细胞比值对两者鉴别可能具有价值，诊断尚需结合临床。推荐意见5:病理科医师对于肉芽肿病变，在病理报告时应详细描述肉芽肿形态，分布特征及伴随病变，并提出倾向性意见。推荐意见6:病理报告的肉芽肿病变，建议常规做特殊染色寻找结核分枝杆菌，对需要与结核病鉴别的活检及手术标本应进行分枝杆菌培养和菌种鉴定。推荐意见7:结节病与结核病鉴别时，建议将分子生物学技术用于组织学标本结核分枝杆菌检测，但不能替代分枝杆菌培养作为诊断金标准，阳性结果需结合临床表现综合考虑。推荐意见8:应采用结核科和呼吸科共同主导的多学科合作模式，开展结节病与结核病鉴别诊断、处置和随访工作。推荐意见9:经多学科联合会诊或完善相关检查后仍难区分胸内结节病与肺结核时，经权衡利弊和知情同意后，建议选择诊断性抗结核治疗。推荐意见10:应对结节病患者中的结核发病高风险人群进行结核分枝杆菌潜伏感染筛查，包括接受肿瘤坏死因子拮抗剂、长期接受糖皮质激素和（或）其他免疫抑制剂治疗者，肺结核密切接触者，HIV感染者，血液透析和器官移植的结节病患者。推荐意见11建议对结节病高风险人群中的结核分枝杆菌潜伏感染者采用异烟船联合利福喷丁（利福平）的方案进行预防性抗结核治疗。《结核病流行背景下胸内结节病与结