治疗性应用基本原则课件

药剂科：马迪抗菌药物预防及治疗性应用的基本原则1CDC2卫生部相关的管理规定和措施2004年《抗菌药物临床应用指导原则》卫生部办公厅[2009]38号通知，进一步加强抗菌药物临床应用的管理2011-2013年为期3年全国抗菌药物临床应用专项整治活动2012-8-1《抗菌药物临床应用管理办法》2012《国家抗微生物治疗指南》2014年持续巩固加强抗菌药物临床应用管理工作《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）3抗菌药物临床应用指导原则第一部分：抗菌药物临床应用指导原则-抗菌药物治疗性应用的基本原则

-抗菌药物预防性应用的基本原则第二部分：抗菌药物临床应用的管理第三部分：各类抗菌药物的适应症和注意事项第四部分：各类细菌感染的经验性抗菌治疗原则5探讨内容抗菌药物预防性应用指导原则非手术患者抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用6预防用药存在的误区普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病昏迷、休克、中毒、肿瘤、应用糖皮质激素留置导尿管、留置深静脉导管、建立人工气道7链球菌预防非手术患者某些特定感染9预防非手术患者某些特定感染10需要预防用药的特殊患者：严重中性粒细胞缺乏（ANC≤0.1×109/L）持续时间超过7天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者，在某些情况下也有预防用抗菌药物的指征，但由于涉及患者基础疾病、免疫功能状态、免疫抑制剂等药物治疗史等诸多复杂因素，其预防用药指征及方案需参阅相关专题文献。预防非手术患者某些特定感染11外科围手术期预防性使用抗菌药物预防手术部位感染(SurgicalSiteInfection,SSI)的主要措施，可有效地降低手术患者死亡率、住院时间、住院费用及再入院率等。13SSI的分类缝合部位，最常见，易治疗筋膜、肌肉，日常护理，再入院死亡率，反复入院率1表浅切口感染2深部切口感染

3脏器/腔隙感染14围手术期预防用药目的

主要是预防手术部位感染（SSI），包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染.(04版）15围手术期预防用药原则手术因素微生物因素药物因素手术切口类别手术创伤程度手术持续时间细菌污染的机会程度可能污染的菌种感染发生后的严重程度预防效果询证医学证据对细菌的耐药影响经济学评估综合考虑多种因素决定是否使用抗菌药同时指导原则中提出：抗菌药物预防用药是不能代替严格的消毒，灭菌技术和精细的无菌操作的。17围手术期预防用药的基本内容基本内容：要不要用？用什么？何时用？怎么用？用多久？用药指征品种选择给药时机给药剂量用药疗程18一、预防用药指征清洁手术：通常不需要预防用药手术范围大时间长涉及重要脏器如头颅心脏等异物植入手术，如人工关节置换有感染高危因素，如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等患者清洁污染手术：需要预防用药污染手术：需要预防用药污秽感染手术：不属于预防用药范畴（治疗用药）19212012全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检察手册扁桃体切除手术关于抗菌药物对扁桃体术后并发症影响的研究10个随机对照研究，1053名患者抗菌药物预防并没有降低术后疼痛、镇痛需求及二次出血的发生率没有证据支持抗菌药物再降低扁桃体术后主要并发症方面有一致的、重要的临床影响系统评价得出结论：不提倡常规处方抗菌药物预防用药22在美国儿童扁桃体切除手术的临床指南中提到，强烈不推荐常规预防使用抗菌药物给患者带来的好处：避免抗菌药物相关不良反应如皮疹、过敏、胃肠道紊乱及细菌耐药等除外：心脏病需要预防感染性心内膜炎、扁桃体手术合并扁桃体周围脓肿者还是有用药指征的扁桃体切除手术23二、品种选择原则切口类别可能污染菌种类细菌对抗菌药物的敏感性手术部位药物有效浓度循证证据安全、有效、经济25尽量单一用药，避免不必要的联合不应随意选用广谱抗菌药指导原则中首选：一二代头孢

有循证医学证据：头孢唑林、头孢呋辛头孢菌素过敏：预防葡萄球菌：克林霉素预防阴性杆菌：氨曲南、磷霉素、氨基糖苷类预防厌氧菌：甲硝唑喹诺酮类（普遍大肠埃希菌耐药）：严格控制使用二、品种选择26克林霉素，万古霉素，头孢替安或者是头孢曲松等等这些药物，在预防开颅手术的术后脑膜炎的感染率并没有明显差异。因此在2013美国预防用药外科指南中神经外科手术清洁脑外科手术脑脊液分流术鞘内泵植入术在我国新版的指导原则中，神经外科的手术也取消了对头孢曲松（三代）的推荐

单剂量头孢唑啉（一代）293031美国外科指南推荐四、给药时机静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1～2小时开始给药。2004版：静脉输注应在皮肤、粘膜切开前0.5~2小时内麻醉开始给药32五、给药剂量应该确保在切皮时，手术部位有足够的血药和组织浓度覆盖，以保证预防的疗效：体重：肥胖会增加术后感染的风险应根据体重调整剂量肝肾功能单剂量给药不需要调整剂量33为什么要注意肥胖患者的给药剂量？34六、重视术中抗菌药追加追加药物手术＞2个半衰期出血＞1500ml肾功能不全或肾衰不追加追加时机从术前给药时间计算不是从手术开始时间计算35七、疗程抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给药一次即可。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。36八、预防SSI的其他措施要有正确脱毛方法：避免不必要备皮手术期间给患者保暖（T≥36℃）将患者围手术期血糖控制正常水平缩短术前住院时间，尽量避免不必要的院内感染

以上这些都是我们需要关注的问题，做好以上措施能降低SSI的感染率37何为抗菌药物的合理使用该不该用？-有无抗菌药物应用指征用什么？-所选种类和品种是否合理给谁用？-成人、儿童、孕妇、老人、脏器功能不全怎么用？-给药方案是否正确用多长时间？-疗程抗菌药物应用合理与否的评价标准有明显疗效安全风险低-毒副作用少能减少或减缓细菌耐药性发生费用经济38抗感染治疗应该建立的思维391.诊断为细菌感染者方有指针使用抗菌药物诊断为细菌、真菌感染者方有指针应用抗菌药物由结合分支杆菌、非结合分支杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒感染者，均无应用抗菌药物指征40明确感染性疾病的诊断明确感染or非感染性疾病-临床表现：体温、症状、体征-实验室检查：血象、C反应蛋白、降钙素原、抗体滴度-微生物检查：病原学培养、革兰氏染色、尿抗原等-超声及影响学表现明确感染灶-呼吸系统-消化系统-泌尿生殖系统……4142淋巴癌434445感染性心内膜炎2.尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性选择抗菌药物应在抗菌药物治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，病据此调整抗菌药物治疗方案46标本的正确留取痰血间歇性菌血症持续性菌血症导管相关血流感染尿普通尿培养导尿管分泌物474849社区获得性肺炎的经验治疗5051青霉素类窄谱青霉素：青霉素G青霉素V（不产β内酰胺酶的葡萄球菌、肺炎链球菌）耐酶青霉素：苯唑西林氯唑西林（敏感的金黄色葡萄球菌or凝固酶阴性葡萄球菌）广谱青霉素：氨基青霉素：阿莫西林氨苄西林(肠球菌）抗假单胞菌青霉素：哌拉西林（G-、铜绿）脲基青霉素：阿洛西林美洛西林（G-、铜绿）对β内酰胺酶不稳定5253肾毒性减弱，对G-作用逐渐增强对G+作用逐渐减弱敏感金葡菌所致血流感染、心内膜炎优于万古，有外科手术预防用药首选G-,G+都强，门诊轻中度感染常用，