上消化道大出血 课件

上消化道大出血一病情介绍罗文平男35岁主诉：黑便、呕血6小时。既往有肝硬化,消化道出血病史。患者于2013，1，14，4：35平车入室，神志清精神差，颜面及睑结膜苍白，呈轻度贫血貌，外院带入留置静脉通路通畅，局部无外渗。立即给与平卧位，鼻导管吸氧FIO229%，另开一路静脉通路，遵医嘱给与耐信，奥美拉措，代斯，等药物应用，心电监护，完善相关检查，通知病危。一病情介绍5：30由专人陪检行腹部B超示：弥慢性肝病，胆囊多发结石，脾大。入院五小时血压波动在90|50-100|70MMHG之间，P在73-99次|分之间，呼吸波动在15-20次|分之间。于10：10专人护送收住消化科进一步治疗三病因1、

消化系统疾病

（1）

食管疾病：食管静脉曲张破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌，食管异物食道裂孔疝、外伤三病因(2)胃、十二指肠疾病主要：消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡Ulcer）急性胃粘膜病变、胃癌、胃粘膜脱垂、胃动脉硬化、十二指肠炎

三病因（3）

肝、胆疾病

肝硬化门脉高血压及食道静脉破裂

肝癌、肝脓肿或肝动脉破裂出血

胆道结石、胆道感染、胆道肿瘤（4）胰腺疾病急性胰腺炎合并脓肿、胰腺癌三.临床表现（取决于出血量、失血速度、出血前机体情况）1．呕血与黑便为上消化道出血的特征性表现。呕血提示胃内储积血量为250ML以上。幽门以上出血易致呕血。呕血颜色取决于血液是否经过酸化，鲜红色提示出血量大、速度快未经过酸化，反之，咖啡色或棕褐色为血液经过胃酸作产生了正铁血红素。有呕血必有黑便。黑便提示每日出血量达50-70ml以上。幽门以下病变出血易致黑便，出血量小不出现呕血，但出血量大、速度快，血液将反流入胃引起呕血。黑便颜色受血液在肠道停留时间影响，出血快、量大为暗红色或鲜红色，反之，血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁则黑便呈柏油样。下消化到出血如在肠道内停留时间长也可致黑便。上消化道出血程度估计出血量的估计上消化道出血量达到约20ml时，粪便匿血（愈创木脂）试验可呈现阳性反应。当出血量达50～70ml以上，可表现为黑粪。严重性出血指3小时内需输箅1500ml才能纠正其休克。严重性出血性质又可分为大量出血（massivebleeding）即指每小时需输血300ml才能稳定其血压者；最大量出血（majorhemorrhage）即指经输血1000ml后血红蛋白仍下降到10g/dl以下者。持续性出血指在24小时之内的2次胃镜所见均为活动性出血，出血持续在60小时以上，需输箅3000ml才能稳定循环者。再发性出血指2次出血的时间距离至少在1～7天。如果出血量不超过400ml，由于轻度的血容量减少可很快被组织过500ml，失血又较快时，患者可有头昏、乏力、心动过速和血压偏低等表现，随出血量增加，症状更加显著，甚至引起出血性休克。

三.临床表现2、失血性周围循环障碍上消化道出血量大、出血速度快即可出现失血性休克，表现为头昏、乏力、心悸、出汗、口干、黑蒙、晕厥、皮肤苍白湿冷等,老年人因器官储备功能低下，或原有慢性疾病，症状更为严重，应严密观察。3、氮质血症血液蛋白质分解产物在肠道吸收：BUN（血尿素氮）〈40mg/dl，3-4日正常。周围循环衰竭——肾小球滤过率降低严重持久休克—肾小管坏死—急性肾功能衰竭—透析治疗三.临床表现4、发热中等量以上消化道出血，24h内常出现低热，持续3日至一周，机制不清。5、血象变化早期：可在正常范围3-4hr后：出现贫血24hr：网织红细胞即见升高，止血后渐渐降至正常，如出血不止，则可持续升高。WBC：出血后2-5h升高，止血后2-3天恢复正常四治疗治疗要点：迅速补充血容量，纠正水电介质失衡，预防和治疗失血性休克，给予止血治疗，同时积极进行病因诊断和治疗。补充血容量立即配血，可先平衡液或右旋糖酐，尽早输血，以尽快恢复和维持血容量及有效循环。止血措施（一）.非静脉曲张出血---消化性溃疡出血最常见

四治疗4、胃镜治疗：活动性出血或暴露血管：喷洒止血药（1）--去甲肾上腺素或凝血酶局部注射于出血灶中及周边黏膜下注射1：10000肾上腺素或硬化剂，多点注射，每点0。5ml适用于溃疡出血、肿瘤出血、横径动脉破裂出血（2）手术治疗（3）介入治疗：血管栓塞四治疗（二）食管胃底静脉曲张破裂大出血（1）药物治疗血管加压素：以垂体后叶素应用最普遍，0.2u/分-0.4u/分静脉滴注，止血后0.1u/min副作用：腹痛、血压升高、心率失常、心绞痛、心肌梗塞。生长抑素：奥曲肽首剂0。1mgiv，25-50ug/h静脉维持思他宁：首剂250ug，iv，继以250ug/h静脉维持减少内脏血流量，降低门脉压抑制许多胃肠激素的作用，可与硬化剂结合应用。（2）气囊压迫止血四治疗（3）硬化剂治疗静脉曲张出血时立即止血；在出血间歇期消除可见的曲张经脉。—牢固地纤维化食管壁黏膜下层组织常用药物：1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸（4）钠结扎治疗术目的：食管静脉曲张破裂出血的止血适应症：未经内镜硬化剂治疗的食道静脉曲张判断是否继续出血临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，而出血1000ml，柏油样便可持续1～3天，大便匿血可达1周，出血2000ml，柏油样便可持续4～5天，大便匿血达2周。有下列表现，应认为有继续出血。

1．反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便。

2．胃管抽出物有较多新鲜血。

3．在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。

4．血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高。五护理诊断体液不足于上消化道出血有关活动无耐力于失血性周围循环衰竭有关组织灌注量改变于出血导致血容量不足有关知识缺乏缺乏相关疾病的知识六护理措施体液不足1.体位与保持呼吸道急性期绝对卧床休息，取平卧位，呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道内分泌物，给予吸氧。2.治疗护理立即建立静脉通路。配合医生迅速，准确的实施输血，输液各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。输液，输血开始宜快，但不宜过快，以免发生急性肺水肿。六护理措施活动无耐力1.休息与活动急性期绝对卧床，协助病人取舒适体位，注意保暖，保证病人的休息和睡眠2.生活护理绝对卧床期间，协助病人完成生活活动，如进食，口腔，皮肤的清洁及排泄等。3.安全急性期病人常因有便意而如厕，在排便时或便后起立时晕厥，应嘱病人：坐起，站起时动作缓慢，出现头晕，心慌，出汗是立即卧床休息并告知护士，协助病人床上排泄。4.心理护理说明卧床休息有利于止血，关心安慰病人，抢救工作应迅速而不忙乱