正确书写疾病诊断和手术名称 课件

正确书写疾病诊断和手术名称

1凡住院病人的门急诊诊断，入院诊断、手术前后诊断、出院诊断（主要疾病、手术并发症、合并症、院内感染）病理诊断，都必须以客观事实为依据，以事实求是的科学态度，力求诊断全面、完整，诊断名称必须符合规范化的要求。即诊断尽量符合ICD-9的编码要求。2主要诊断的选择与填写要求1.突出治疗的疾病第一诊断要选择对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的那个疾病，即入院主要治疗的疾病。病案首页书写顺序要求第一诊断填写在主要诊断栏，其他诊断（可包括第一诊断）填入其它诊断栏。

3以上诊断情况分析，病人住院是为了治疗急性支气管炎，虽然冠心病，糖尿病，慢性肾炎随身体健康危害要大些，但不是本次住院的目的，所以把急性支气管炎作为第一诊断填写在主要诊断栏，其它诊断按原循序填写。例一冠状动脉硬化性心脏病糖尿病慢性肾炎急性支气管炎

按要求填写

急性支气管炎冠状动脉硬化性心脏病糖尿病慢性肾炎5例二的顺序是根据发病的顺序填写的，很显然选择慢性支气管炎是不妥的，心房纤颤则是肺心病的临床症状也不要选，虽然治疗时要处理心房纤颤这一临床表现，但选择主要诊断时要落实在疾病上。也就是要选择肺心病列于主要诊断栏目中。其它诊断可按原顺序填写。由于肺心病是本例疾病的发展过程中的某一阶段，因此，填写其它诊断时要保留肺心病这一诊断术语于原书写顺序中的位置，也就是说肺源性心脏病要出现在首页的主要诊断及其他诊断两栏内。编码员仅给主要诊断编码。例二慢性支气管炎支气管哮喘肺气肿肺源性心脏病心力衰竭心房纤颤按要求填写肺源性心脏病慢性支气管炎支气管哮喘肺源性心脏病肺气肿心力衰竭心房纤颤6如果编码员把冠状动脉硬化性心脏病作为主要诊断，即按单一原因（只选这第一诊断）就不能统计到急性心肌梗塞。冠状动脉硬化性心脏病是一个慢性情况，入院治疗的应该是急性前壁广泛心肌梗死，后者作为主要诊断。冠状动脉硬化性心脏病作为其他诊断，所有诊断仍依原序填写。例三冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁广泛心肌梗塞心律失常房性、室性早搏心功能Ⅰ--Ⅱ级缺血性脑病高血压按要求填写急性前壁广泛心肌梗塞冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常房性、室性早搏心功能Ⅰ--Ⅱ级缺血性脑病高血压7如果将心脏病作为第一诊断，那么即反映不出疾病是风湿性的性质。也反映不出发生的部位。因此直接写风湿性二尖瓣狭窄更合理例一心脏病风湿性二尖瓣狭窄9根据ICD-9，有些紧密相关的疾病可以用一个编码来表示，称之为合并编码，常见的有阑尾炎合并穿孔伴腹膜炎，胆囊炎伴胆石症，流感伴肺炎等。例二

上消化道出血

十二指肠溃疡按要求填写十二指肠溃疡合并出血10二、如何填写疾病诊断才能符合ICD-9的编码要求填写疾病诊断的基本原则就是详细，全面根据疾病诊断的构成特点，主要有四个基本成分：1.病因2.解剖部位3.病理改变4.临床表现11病因ICD-9分类的核心是以病因和解剖结构部位为主。病因不同将会改变绝大多数的编码13从上例看出肺炎的诊断当以不同的病因修饰时，其编码有较大的改变因此医师书写诊断术语是，一定要特别注意对病因的填写。例1.老年性肺炎486（分类与未特指病因的肺炎中）2.病毒性肺炎480.9（分类于未特指病因的病毒性肺炎中）3.腺病毒性肺炎480.0(分类于特指为腺病毒性肺炎中)4.沙门氏菌性肺炎003.2+484.7（分类于局限性沙门氏菌感染，484.7的编码附加说明发生于肺部）14解剖部位

解剖部位虽然不像病因一样对编码有根本的改变，但他也是ICD-9分类的核心之一，也会影响编码的类目或亚目15ICD-9对解剖的分类是相当详细的例如女性乳房的恶性肿瘤174.0乳头乳晕174.1中央部174.2上内象限174.3下内象限174.4上外象限174.5下外象限174.6腋尾部174.8其它174.9乳房，未特指17根据我国病案首页的诊断填写情况，一般都未能达到要求，造成了许多病例被分类到未特指部位中，可是实际上临床检索资料的要示是相当具体的。例如：对于心肌梗塞要研究是哪一个壁的，这也只有在现代化的设备引进到医学领域中才能使如此精确的诊断成为可能。有些分析和研究是很有意义的，因此，要求医师尽量详细指出疾病的发生部位，即使ICD—9中有些类目不够详细，但编码员也可以通过分类原则予以解决，这样提供研究的资料就能够准确、具体。18临床表现临床表现一般是不可以作为疾病诊断填写，要填写的应该是疾病。例如：痢疾都有腹痛，这时就不必将腹痛症状作为诊断填写了，但有的临床症状表现很重要，可以说明疾病的程度，如：腹水、尿潴留，这样的临床表现还是应该列上的，只是不要作为第一诊断，只有当出院时仍未找到病因、明确诊断的临床诊断，才能作为诊断填写。如:腹痛，头晕，消瘦等等。19病理改变

病理情况对于肿瘤的编码尤为重要。有关肿瘤的诊断，要求按照病理诊断报告填写，同时指出肿瘤的具体发生部位。例如：支气管鳞状细胞癌，脑额叶星形母细胞瘤，结肠腺瘤等等，只笼统地指出是良性或恶性肿瘤，是不符合ICD-9的要求的。21损伤和中毒的外部原因

根据ICD—9的特点，卫生部规定损伤和中毒的病例不但要对其性质进行编码分类统计，而且还要对其外部原因进行编码统计，因此，损伤和中毒的病例要有两个编码。例如：DDV中毒，农民在喷农药时吸入，这时就要编码989.3表示DDV中毒，还要编码E863.1表示中毒是意外事故：又如：胸部软组织挫伤，打架造成，编码922.1表示胸部软组织挫伤，E960.0表示斗殴引起。损伤或中毒的外部原因，过去是不是要求填写的，这在首页中是新规定的要求，医生收集病史时要注意不要遗漏这方面的资料。22以上五个方面，是医师填写疾病诊断时注意做到的。医师诊断的诊断正确与否直接关系到疾病分类统计。病案分类索引和资料检索工作的质量，医师应该配合分类统计人员的工作，以期更大限度地挖掘病案中的宝藏，保证疾病分类统计的准确性。23构成手术名称的成分部位+术式+目的+器械（手法）+入路+疾病性质例1、晶状体摘除术［部位（晶状体）+术式（摘除术）］例2、奥狄氏括约肌切开取石术，经内窥镜［部位（奥狄氏括约肌）+术式（切开术）+目的（取石）+器械（内窥镜）］例3、胃活组织检查，经腹[部位+（胃）+术