一例社区获得性肺炎的病历讨论

概述社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。

CAP的发病率为4.7%~11.6%，其中22%~51%的CAP需住院治疗；住院CAP死亡率7%，重症CAP死亡率29%。第1页/共20页第一页，共21页。概述CAP的临床诊断依据1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。第2页/共20页第二页，共21页。概述

CAP的病因肺炎链球菌虽然仍是CAP最常见的病原体，但比例已明显下降，其他细菌以及一些新的病原体则呈明显上升趋势，如流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属、革兰阴性杆菌、厌氧菌、病毒等。此外，仍有近40%病例病原不明。还有一些较为少见但报道逐渐增多的CAP的病原体有：结核杆菌、卡氏肺囊虫、卡他莫拉菌、化脓性链球菌、α-溶血性链球菌、脑膜炎奈瑟菌以及深部真菌等。第3页/共20页第三页，共21页。概述CAP的病原分布第4页/共20页第四页，共21页。不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议CAP初始经验性抗感染治疗的建议不同人群常见病原菌初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等（1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星等）老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类；（2）β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类需人院治疗、但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类(1）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类第5页/共20页第五页，共21页。CAP治疗原则抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。应在对患者的病情评估基础上，主要进行抗感染治疗，同时进行止咳、化痰、平喘等对症治疗，并积极预防并发症。可先根据临床表现、流行病学、结合本地区细菌耐药情况，经验性选择恰当的抗菌药。同时尽早、尽可能确立微生物学诊断，然后根据病原学和药敏敏感试验结果、治疗反应及当地细菌耐药情况选择最佳的治疗药物。第6页/共20页第六页，共21页。患者病历患者基本信息：陈**，女，60岁。主诉：发热、寒战5天现病史：患者于5天前受凉后出现发热、寒战，体温最高39.0℃，伴咳嗽，咳少量白色粘痰，无胸痛，无胸闷、气短。自行服用“板蓝根颗粒、感冒灵冲剂等”（具体剂量不详），症状未见明显好转，为求进一步诊治，入我院，门诊以“急性上呼吸道感染”收入我科。自病程以来，神志清楚，精神欠佳，纳差，睡眠欠佳，大小便如常，体重无明显增减。第7页/共20页第七页，共21页。患者病历既往史：既往有“脑梗死”病史10余年，否认“高血压、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，20年前因“胆结石”行胆囊切除术，无外伤及输血史，预防接种史不详。个人史及家族史：无特殊。体格检查：体温:39.0℃脉搏:85次/分

呼吸:21次/分

血压:158/90mmHg。咽部轻度充血，无异常分泌物，扁桃体无肿大，舌苔薄白，两肺呼吸动度均等，叩诊呈清音，两肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音。入院诊断：1.社区获得性肺炎2.多发性脑梗死第8页/共20页第八页，共21页。患者病历5.14（第一天）初始治疗用药：抗感染头孢米诺钠注射剂2g+0.9%氯化钠注射液100ml,ivgtt,q12h。（5.14-5.16）清热化痰，止咳平喘十味龙胆花颗粒。3g,po,tid（5.14-5.30）痰热清注射液20ml+5%葡萄糖注射液250ml,ivgtt,q12h。（5.14-5.24）解热镇痛复方氨基比林注射液2ml,im,ns（5.14-5.20）柴胡注射液4ml,im,ns（5.14-5.20）柴胡抗感冒颗粒(自制)10g，po,tid。（5.14-5.30）双氯灭痛栓25mg直肠给药（5.14-5.175.20）其他对症治疗甲氧氯普胺注射液20mg,im,ns镇吐药（5.14）硝苯地平缓释片20mg,po,st.降压（5.14）胞磷胆碱钠胶囊0.2g,po,tid.(一天3次，一次2粒)改善脑供血（5.14-5.30）第9页/共20页第九页，共21页。患者病历5.16（第3天）

经初始方案治疗3天后，患者仍高热，体温最高40℃，伴寒战，无胸闷、气短，全身酸痛，咳嗽，无明显咳痰。查体:血压130/80mmHg，神志清，精神差，唇甲无发绀，咽部充血，两肺呼吸音粗，右肺可闻及少量湿性罗音血常规:白细胞数(WBC)7.29*10^9/L;中性粒细胞百分比(NE%)74.5%，痰培养未见异常。胸部正侧位片示1、右肺大叶性肺炎。2、左心室增大并胸主动脉粥样硬化。抗感染方案调整：头孢米诺抗感染3天无明显效果后停用头孢米诺换用头孢他啶抗感染治疗，再次行痰培养、血培养检查。头孢他定注射剂1.5g+0.9%氯化钠注射液100ml,ivgtt,q12h（5.16-5.20）必嗽平注射液8mg+0.9%氯化钠注射液10ml,雾化吸入Bid（5.16-5.24）第10页/共20页第十页，共21页。患者病历5.19（第6天）患者经治疗仍高热，昨日体温最高39.6℃，伴寒战，咳嗽，无明显咳痰。查体：血压130/80mmHg，唇甲轻度发绀，咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，右肺可闻及少量湿性罗音。实验室检查：痰培养、血培养无异常。抗感染治疗方案调整：患者经头孢他啶抗感染治疗3天后，体温未见降低，今日加用乳酸左氧氟沙星联合抗感染治疗。停用痰热清，改用炎琥宁加强清热解毒治疗效果，继续积极给予物理降温，观察体温变化。头孢他定注射剂1.5g+0.9%氯化钠注射液100ml,ivgtt,q12h（5.16-5.20）乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.4g:200ml,ivgtt,qd.（5.19-5.25）炎琥宁注射剂180mg+0.9%氯化钠注射液（软袋）100ml,ivgtt,qd.第11页/共20页第十一页，共21页。患者病历5.21（第8天）患者近2日仍发热，体温最高38.6℃，伴寒战，咳嗽，无胸闷、气短，乏力，食纳欠佳。查体：血压120/80mmHg，咽部轻度充血。实验室检查：血常规示:白细胞数(WBC)6.78*10^9/L;中性粒细胞百分比(NE%)81.4%。继续复查痰培养、胸部正位片。抗感染方案调整：昨日停用头孢他啶，加用头胞哌酮舒巴坦联合左氧氟沙星抗感染治疗。乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.4g:200ml,ivgtt,qd.（5.19-5.25）头孢哌酮钠/舒巴坦钠注射剂3g+0.9%氯化钠注射100ml,ivgtt,q12h。（5.21-5.30）第12页/共20页第十二页，共21页。患者病历5.24(第11天)

患者经抗生素联用后发热停止，无寒战，食欲好转，咳嗽、有少量白痰，无胸闷、气短，食纳可，无恶心、呕吐。查体:血压120/70mmHg，两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率74次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。患者抗感染治疗有效，继续当前治疗方案不变。5.26(第13天)患者体温正常，无寒战、咳嗽、咳痰，痊愈出院。出院带药：胞磷胆碱钠胶囊0.20g一日三次；拜阿司匹林肠溶片100mg一日一次；单硝酸异山梨脂缓释片40mg一日一次第13页/共20页第十三页，共21页。讨论问题1.治疗期间抗感染药物选择是否合理？2.患者住院期间进行多次痰培养，结果都正常。是否存在取样或者培养的问题？3.

CAP初始治疗后评价、处理与住院患者出院时机的掌握。第14页/共20页第十四页，共21页。讨论问题1.治疗期间抗感染药物选择是否合理？患者为老年人，CAP诊断明确。患者在使用头孢米诺抗感染治疗3天后症状无缓解，又更换为头孢他啶抗感染治疗，在使用头孢他啶3天时无效（仍发热、咳嗽、血象高）。考虑为（1）金葡菌或支原体、衣原体、厌氧菌感染。（2）病原菌对头孢米诺头孢他定耐药。此时应停用他定。根据社区获得性肺炎诊疗指南，（1）老年人或有基础疾病社区获得性肺炎致病菌主要有：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。抗菌药物推荐为：1.二代头孢菌素单用或联合大环内酯类2.喹诺酮类3.β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类。（2）住院但不必入住ICU的患者社区获得性肺炎致病菌主要有：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、混合细菌感染（厌氧菌）、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等。抗菌药物推荐为：1.二代头孢菌素单用或联合大环内酯类2.喹诺酮类3.β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类4.头孢噻肟、头孢曲松单用或联合大环内酯类。患者治疗期间抗感染药物选择不合理。第15页/共20页第十五页，共21页。讨论问题（1）头孢米诺为头霉素类抗菌药物，对肺炎链球菌、葡萄球菌属、奈瑟菌属、流感嗜血杆菌和部分肠杆菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌），多数G-厌氧菌、脆弱拟杆菌作用强。其对多数内酰胺酶稳定。但对甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌和肠球菌，铜绿假单胞菌无作用。（2）头孢他啶抗菌谱主要是对非产酶的ESBL大肠埃希菌，克雷伯菌属肠杆菌、铜绿、不动杆菌、沙雷杆菌具有较强抗菌作用。（3）左氧氟沙星广谱抗菌作用，对多数肠杆菌科细菌，如大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、沙门菌属、志贺菌属和流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、淋病奈瑟菌等革兰阴性菌有较强的抗菌活性。对金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌）、肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性菌和肺炎支原体、肺炎衣原体也有抗菌作用，但对厌氧菌和肠球菌的作用较差。（4）头孢哌酮舒巴坦对产β-内酰胺酶的肠杆菌作用良好，铜绿假单胞菌、不动杆菌、脆弱拟杆菌等厌氧菌有良好作用。第16页/共20页第十六页，共21页。讨论问题2.患者住院期间进行多次痰培养，结果都正常。是否存在取样或者培养的问题？

患者在住院期间经过多次痰培养和血培养结果均无异常，可能存在取样或者培养问题。痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理：痰是最方便且无创伤性的病原学诊断标本，但痰易被口咽部细菌污染。因此痰标本质量的好坏、送检及时与否、实验室质控如何将直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规范：(1)采集：尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选。对于厌氧菌、肺孢子菌，采用支气管肺泡灌洗液(BALF)标本进行检查的阳性率可能更高。(2)送检：尽快送检，不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4℃保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存的标本应在24h内处理。第17页/共20页第十七页，共21页。讨论问题3.CAP初始治疗后评价、处理与住院患者出院时机的掌握（1）初始治疗后48～72h应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善，白细胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。凡症状明显改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗。症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯治疗。（2）初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见原因和处理如下：(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查。(2