围术期液体治疗

围术期液体治疗河池市人民医院麻醉科术中输液的目的1.保持血管内容量(因术中有失血及丢液)2.左室充盈压的正常维护3.能有合适的心排出量4.使血压保持正常这些目的实施的最终效益，是使组织有合适灌注，以保持这些组织的正常功能。输液不足，手术病人可陷人休克；输入过量，又易致急性肺水肿的发生。这说明，术中输液的重要性正常液量：视不同年龄而异新生儿哺乳儿幼儿成年老年男女男女总液量占体重的％值80706560505146循环血（ml/kg）80808075677165循环血量，是血浆量及红细胞量的总和。就成人男性而论，血浆量占体重5％，红细胞占3％，两者相加占体重8%。老年人体的体液减少，主要由于细胞内液的下降，而且出现细胞外液减低时，从细胞内液输往细胞外液的量往往不足，因此容易发生血压低下及组织脱水。此外，肥胖人体的循环血量较相同年龄的正常体重人体为少。手术对体液的影响手术创伤，引起脑下垂体、肾上腺皮质及交感系统活性增加，释出多种激素或介质，致肾小管对水及钠的再吸收增加、尿量减少、血糖增高。结果细胞外液量增加，并因手术创伤、组织水肿而使部分细胞外液囿禁于组织；此外，麻醉及手术影响致内脏血管床扩张淤血及肠道内体液滞留，又使部分细胞外液淤留于这些部位。无论是体液囿禁于组织，还是淤留在组织或腔体，都使这些体液不能参与血液循环发挥其功能。所以，体液滞留所在的这些部位，统称为第三间隙。第三间隙体液的达到平衡，一般较为缓慢。麻醉期间丢失液的补充(1)禁食禁水的补充---------手术头天晚上，开始禁食禁饮，直至手术当天早晨为止，在此期间只有水分的丢失而无补充，应从病人进手术室(或在进手术室前)至麻醉开始前的短时间内予以补入。应补入的液体，有下列几部分

其丢失量的补充为：

①按0.7ml/kg计量。②上述计算量(ml)X禁食时间(小时)，即为补充量。③用5％葡萄糖或5％葡萄糖盐水。④在病人进入手术室后开始输入，在30—45分钟内输完。(2)囿禁于术野组织内的液体不同的手术部位，其囿禁于术野组织内的液体量亦不相同：上腹部：10-15ml/kg.颜面、颈、胸、下腹、四肢部位，按5-10ml/kg计算。脑外手术，可不额外补给这些囿禁于组织的液体，需要较长时间(6-12h)始达平衡，故所计算液量，应除以6-12h，算出每小时的应补量；但如为短时间或小手术，约6h左右即达平衡；长时间手术或手术巨大则按12h计算。上述所补液体，用乳酸林格液或生理盐水都可以。(3)不显性丢液及术野蒸发丢液其估计丢失量为：①一般需补液量：每小时3-4ml／kg②若病人出汗或有发热，须适量加量补入。③补液种类：5％葡萄糖液内加入1/2、1/3或1/4生理盐水。汗多的病人可输乳酸林格液或生理盐水。(4)失血量的体液补充视失血多少而定补液的种类及补入量。①若失血量不足全身血量的10％，单纯用乳酸林格液或生理盐水即可补充。补充量视失血量而定，失血量<5%时，以等量液体补人，失血量<10％而>5％时，须补入3倍的失血量。同时测血细胞比容，若其值不足25％～30％，应适量补血。②大量失血(5)麻醉所致血管扩张时的补液全麻或硬脊膜外麻醉或腰麻，皆可使全身血管或麻醉范围内的血管扩张，血压因而波动。此时可适量补液，使血压恢复或接近血压原水平即可。一般用乳酸林格液或生理盐水。术中总的补液量从上可知，麻醉病人术中补液，包括以下三大部分：①病人进手术室后短时，即补禁食禁水期间的丢液。②手术开始后，每小时应补人入：a．不显性丢水；b．术野蒸发量；c．囿禁于手术创伤组织内的液体。③视具体情况应补的液量：a．小量失血，以液代血。较多量的失血，须补液及适量补血。b．麻醉引起的血管扩张，应适量补液以保持正常至低循环量。

容量治疗原则：首要目标：维持循环容量正常第二目标：维持氧转运量正常第三目标：维持凝血状态正常和内环境稳定1、维持循环血容量：胶体液2、维持功能性细胞外液：晶体液3、维持正常氧供：RBC4、维持凝血状态稳定：FFP、PLT、冷沉淀等术中补液：421原则：每小时生理需要量：第一个10kg：4ml/kg；第二个10kg：2ml/kg；其余1ml/kg。禁食量＝每小时生理需要量×禁食时间

1h：禁食/2＋生理＋术中液体损失量（第三间隙、、创面蒸发等）＋失血2h：禁食/4＋生理＋术中液体损失量（第三间隙、、创面蒸发等）＋失血3h：禁食/4＋生理＋术中液体损失量（第三间隙、、创面蒸发等）＋失血4h：生理＋术中液体损失量（第三间隙、、创面蒸发等）＋失血输血指南我国卫生部2000年制定的输血技术规范中手术及创伤输血指南则规定：Hb>100g/L，可以不输；Hb<70g/L，应考虑输血；而在70～100g之间，则要根据病人贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。手术结束时红细胞应达到的最佳水平是90～100g/L或HCT28～30％小儿输血：1.量<血容量10%:不输出血量>血容量14％：输血出血量=血容量10％～14％，根据患儿情况输血输液2.MABL=估计血容量×（Hct－30）/Hct出血量<1/3MABL:不输出血量>MABL:输血出血量=1/3MABL~MABL根据患儿情况输血输液男性成人体液总量：60％×体重细胞内液：40％体重（2/3体液）细胞外液：20％体重(1/3体液)组织液15％×体重（15/60＝1/4体液）血浆5％×体重（5/60＝1/12体液）正常成人：血容量≈体重的7％～8％；或70～80mL/kg其中血浆为40～50mL/kg小儿血容量：早产儿：95mL/kg足月儿：85mL/kg<2岁：75mL/kg>3岁：70mL/kg止血包括3方面：1.血管2.血小板3.凝血

（一）血管

（二）血小板:一般认为，血小板≤50×10^9/L时，术中、术后不可避免地发生创面渗血。因此，血小板≤50×10^9/L视为手术禁忌。我国卫生部的指南标准为：①血小板计数>100×10^9/L时，可以不输；②PLT<50×10^9/L时应考虑输；③PLT介于50～100×10^9/L应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定；④如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。（三）凝血凝血分为内源性和外源性两条途径，但两条途径并非完全独立，而是互相联系的。凝血需要两条途径同时进行，而两条途径在整个凝血过程中所起怎样不同，一般认为，外源性凝血途径在体内生理性凝血反应的启动中起关键怎样，组织因子被认为是生理性凝血反应的启动物，而内源性凝血途径对凝血反应开始后的维持巩固阶段非常重要。可以监测APTT（内源性）PT（外源性）。⑴新鲜冰冻血浆FFP当PLT分离后，余下的少血小板血浆应立即冰冻，以防止对温度敏感和不稳定的V、Ⅷ因子被灭活。FFP含有血浆中全部的凝血因子，且活性接近正常。输FFP和输RBC一样有传染疾病可能。使用FFP的适应症仅局限于各种凝血因子缺乏的出血病人。（大量输血仍有活动性出血者，或认为与凝血因子缺乏有关时输FFP可能有效，但通常此种情况应想到PLT减少症是出血最常见的原因）国内外专家一致认为应严格FFP的使用指征，具体如下：①纠正凝血因子缺乏，且无此种凝血因子的浓缩液；②对抗新双香豆素使用过量导致凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等水平降低，伴有活动性出血或亟需进行手术者；③部分凝血酶原时间APTT及凝血酶原时间PT>正常值1.5倍，且有渗血症状。④大量输血后出血倾向；⑤FFP禁用于纠正低血容量和低蛋白血症者。输血浆的剂量取决于适应证及病人的临床状况。输入10～15mL/kg的FFP通常可使凝血因子增加至正常的30%。只要维持各凝血因子在正常值的30％以上，就不会因缺乏凝血因子而致大出血。必须使用FFP时，须达到10～15mL/kg才能有效，禁止用FFP作为扩容剂，禁止用FFP促进伤口愈合⑵冷沉淀是FFP在1～5°C下不融解的白色沉淀物，冷沉淀加热到37°时呈溶解状态。以400mL全血分离的200mL血浆制备的1袋冷沉淀为2U，其容量为20~30mL。1单位血浆分离出的冷沉淀虽然很少，但却含有大部分的Ⅷ、纤维蛋白原、VWF。主要用于Ⅷ、纤维蛋白原缺乏的出血病人或VWF病等。应在6h内输完，并注意血栓栓塞的危险。通常10单位冷沉淀可以增加1g/L的纤维蛋白原。ASA推荐在以下情况可使用低温沉淀物:①先天性纤维蛋白原缺陷病人的围术期和围生期；②VWF病的出血病人；③大量输血后纤维蛋白原浓度<0.8～1g/L的微血管出血病人。

⑶Ⅷ因子浓缩物原料来自大批献血者的混合血浆，易被污染。（而冷沉淀取自为数很少的献血者，传染疾病的危险性较小）⑷凝血酶原复合物是一种混合血浆制成的冻干制剂，主要含Ⅸ因子，还含Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ。这些因子均在肝内形成，并依赖维生素K，故称“维生素K因子”。主要用于Ⅸ因子缺乏的病人，对先天性Ⅶ或Ⅹ缺乏的病人也有疗效。⑸纤维蛋白原制剂

纤维蛋白原的有效止血水平>0.5g/L，但如进行大手术或有严重创伤时，则希望它的水平保持在1.0g/L以上。因为纤维蛋白原存活期较长，纤维蛋白原制剂、冷沉淀或血浆均可用来达到和维持必要的止血水平。晶体液晶体液即电解质溶液，它分等张性、低张性和高张性电解质溶液。常用液体有5%~10%葡萄糖液、0.9%氯化钠、复方氯化钠液、乳酸钠林格氏液等麻醉期间最常用等渗性溶液是乳酸钠林格氏液，乳酸钠在肝脏代谢可生成碳酸氢根，有防治酸中毒的的作用，故乳酸钠林格氏液是目前液体治疗使用量最大的晶体溶液，但对肝脏疾患和乳酸中毒者慎用。胶体液有维持血浆胶体渗透压和有效血液循环量的重要作用。输入高渗胶体液对血管的增容与维持效应取决于胶体液中大分子在血管内滞留的时间常用胶体：人血白蛋白、右旋糖酐、羟乙基淀粉、琥珀酰明胶明胶(1915),右旋糖酐(1947)(1974)6%HES450/0.7(1978)6%HES200/0.62(1979/80)10%,6%HES200/