昏迷的鉴别诊断与急诊处理课件

昏迷的鉴别诊断与急诊处理初贵富定义昏迷(coma)

昏迷是指人体对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生的意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态昏迷原因

昏迷

上行网状激活系统、丘脑、丘脑下部激活系统及大脑皮层发生器质性或可逆性病变时（二）脑的局灶性损伤1、脑血管病2、外伤3、脑占位：肿瘤、脑脓肿4、癫痫

临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激，通过言语行为，运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定。

觉醒程度分类嗜睡

昏睡

浅昏迷

深昏迷

意识障碍

觉醒程度的临床表现(2)

1

评估

3

生命体征检查

诊断与鉴别诊断

4

体格检查

5

辅助检查

6

昏迷诊断的思路7貌似昏迷的特殊病症

2

病史与伴随症状评估昏迷患者首先注意可能危及生命的体征，必要时紧急清除气道分泌物及异物，保持气道通畅，评估昏迷的危重程度。目前常用GCS评估昏迷程度的量化标准。生命体征检查

高热--感染性或炎症性疾病体温过高--中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)

体温过低--休克\甲状腺功能低下\低血糖\冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量体温：生命体征检查

缓慢有力:颅内压增高过缓(<40次/min):房室传导阻滞\心肌梗死过速:休克\心力衰竭\高热\甲亢危象不齐:心脏病微弱无力:休克\内出血脉搏：

深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒浅速规律性呼吸:休克\心肺疾病\药物中毒①潮式呼吸

大脑半球广泛损害表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停②中枢神经源性过度呼吸中脑被盖部病变呼吸：生命体征检查过高--脑出血\高血压脑病\颅内压增高过低--脱水\休克\心肌梗死\镇静药中毒血压：生命体征检查体格检查

黄染:肝昏迷\药物中毒发绀:心肺疾病等引起缺氧多汗:有机磷中毒\甲亢危象\低血糖苍白:休克\贫血\低血糖潮红:高热\阿托品类\CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔挤压综合征皮肤粘膜观察皮肤颜色、出汗、皮疹、出血点及外伤等2.胸部检查：可提供心、肺病变所致的神经系统并发症。3.腹部检查：可发现全身感染、肿瘤、肝病或内破裂的证据。4.脊柱及四肢检查：可发现肿瘤及长骨骨折引起的栓塞病变等。体格检查眼底检查：是否有视乳头水肿或视网膜出血、成年人玻璃体下出血。特殊检查

酒味--急性酒精中毒肝臭味--肝昏迷苹果味--糖尿病酸中毒大蒜味--敌敌畏中毒氨味--尿毒症气味辅助检查（1）实验室检查：电脑血糖、血尿常规、生化检查及血气分析等。（2）脑脊液检查（3）相关检查：包括脑电图、头部影像学检查等。貌似昏迷的特殊病症木僵状态：重症精神病、老年痴呆、脑炎、脑肿瘤、梅毒等均可导致。表现长时间不言不动、表情呆板、肌肉紧张、对外界刺激一般无反应。有睡眠觉醒周期，且意识尚存。恢复后可保持回忆。精神抑制状态：精神因素所致的功能性不反应状态，见于癔症。无神经系统阳性体征闭锁综合征：又称桥脑腹侧综合征。常由于基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损，导致几乎全部运动功能丧失，仅能睁闭眼或上下活动眼球，但认知功能和感觉完全正常。患者可用睁闭眼对指令作出正确的应答。有神经系统症状和体征、结合病史判断1急性昏迷（1）有高血压、有使血压升高的诱因---脑出血（2）有高血压、肾炎、血压急剧升高---高血压脑病（3）有房颤、心内膜炎---脑栓塞2缓慢发生的昏迷（1）头痛、呕吐、视乳头水肿---脑肿瘤、脑脓肿、硬膜下血肿（数天）（2）头外伤---硬膜外血肿（外伤数小时）3有感染的基本症状—病毒性脑炎有脑膜刺激症状，颅压升高，结合脑脊液判断1、血性---蛛网膜下腔出血2、外观无色透明，化验异常---结脑、隐球菌性脑膜炎3、外观浑浊---化脑、流脑急诊处理1、危及生命的昏迷患者处理，立即给予有效处置，保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道，辅助通气，应用呼吸兴奋剂；纠正休克，维持有效循环。2、建立静脉通道和连续呼吸、心率、血压和体温监测3、急诊行血、尿常规、肝肾功能、离子、血气分析等检查4、有颅压增高表现者降颅压治疗，必要时行侧脑室穿刺引流5、控制癫痫发作、高血压及高热，预防或抗感染治疗6、严重颅脑外伤昏迷伴高热、抽搐、去大脑强直可人工冬眠。7、病因治疗8、其他治疗（1）止血,（2）预防感染，（3）促进脑细胞功能恢复（4）催醒，（5）对症支持，急诊处理格拉斯哥昏迷量表检查项目患者反应评分

检查项目患者反应评分睁眼反应自动睁眼4运动反应按指令动作6

语言刺激睁眼3（非瘫痪侧）刺激能定位5

疼痛刺激睁眼2

刺激时有逃避反应4

任何刺激不睁眼1

刺激时有屈曲反应3语言反应正常5

刺激时有过伸反应2

答错话4

肢体无反应1

能理解，不连贯3