恶性心律失常的临床处理课件

恶性心律失常的临床处理林捷恶性心律失常定义危及生命导致心源性猝死恶性心律失常分类缓慢心律失常快速心律失常

窄QRS波心动过速（急性心律失常）宽QRS波心动过速处理程序和原则病人的评估：

病人是否稳定，有无严重的症状和体征，这些

症状和体征是否由心律失常所致若病人病情不稳定

不稳定的证据：快速心律失常是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。应立即准备电复律。宽QRS心动过速的诊断与处理

宽QRS心动过速是急诊经常碰到的需紧急处理的心律失常。鉴别并处理此种心律失常的有时是十分令人头痛的事

鉴别根据病史、12导联心电图、食管心电图

有许多体表12导联心电图鉴别宽QRS心动过速的方法。但掌握起来有一定的难度，且容易受心肌梗死的干扰在急诊情况下主要从体表心电图寻找室房分离的证据食管心电图十分有帮助，只要看到室房分离，室速（VT）的诊断即可确立

鉴别对1：1室房逆传者，若血流动力学确实允许，可以用腺苷6mg（或ATP10mg）快速静注。注射后心动过速不变而出现短暂室房分离者，仍诊断VT，否则考虑房速或室上速（SVT）伴差异性传导或束支阻滞。

处理原则首先要明确其血流动力学的耐受性。如果不可耐受，病人表现为血压下降，末梢灌注不足，以至出现晕厥，则不应耗时去做鉴别，立即电复律

确定为VT，利多卡因虽可应用，但其选择的位置目前放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后

处理原则确定为SVT并差异性传导，可用腺苷，维拉帕米或普罗帕酮无法明确诊断时，除电复律外，主张经验性使用普鲁卡因胺或胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮

VentricularTachycardiaSustained>30secondsinlengthNonsustained<30secondsinlengthMonomorphicAllQRScomplexessimilarorfrom1locationintheventriclePolymorphicConstantlychangingmorphologiesorfrommultiplelocationsintheventricleVTExamplesPolymorphicVTMonomorphicVTTorsadedePointes持续单形室速心功能不正常：胺碘酮（150mg，10分钟内静注），或利多卡因（0.5～0.75mg/kg静注），然后电复律。

多形室速

般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤。血流动力学不稳定者应按室颤处理多形室速QT正常：治疗缺血，纠正电解质紊乱。药物可用β-阻滞剂，利多卡因，胺碘酮，普鲁卡因胺或索它洛尔。如果心功能受损，则只能应用胺碘酮或利多卡因，并积极准备电复律

胺碘酮治疗恶性心律失常

胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作，胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率，在汇萃分析ATMA中分别达到29%和13%；胺碘酮特别适用于心功能不全的患者，在GESICA试验中证实可以减少心衰病人的死亡率；静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。

β受体阻滞剂减少猝死，改善心肌缺血，改善心功能，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用。目前和胺碘酮合用呼声很高，有人认为可与ICD相媲美，但缺乏证据。一般用于胺碘酮疗效不明显者。不宜选择有内源性拟交感作用的制剂其他药物Ⅰ类药物地位明显下降：Ⅰa类只有静脉普鲁卡因胺用于急性治疗Ⅰb类美西律仍在使用，但效果可疑，副作用不能耐受Ⅰc类普鲁帕酮、莫雷西嗪有明显的负性肌力、负性传导和致心律失常其他药物索他洛尔：除胺碘酮外目前仅有的Ⅲ类，可用于恶性心律失常，副作用与剂量有关，随着剂量增加扭转性室速发生率增加。低血钾、低血镁可加重索他洛尔的毒性作用QT≥0.55时应该减量或停药埋藏式起搏除颤器（ICD）AVID、CASH、CIDS等数个临床试验结果均显示：ICD可明显改善恶性心律失常（VT/VF）的预后，较目前所使用的任何药物效果均好，应积极推广这一治疗方法。（心脏猝死的级二预防）

埋藏式起搏除颤器（ICD）可用于器质性心脏病合并的VT/VF先天性QT延长综合症药物疗效不好者Brugada综合症极短联律的多形性室速，埋藏式起搏除颤器（ICD）心脏猝死的一级预防：１、心肌梗死后左心室功能减退证据来源，MADIT-Ⅰ、MADIT-Ⅱ、MUSTT２、其他所有心功能不全证据来源，SCD-HeFT、COMPAION、DEFINITE埋藏式起搏除颤器（ICD