accpth指南解读简vte课件

VTE防治的新里程碑—ACCP-9指南更新要点ACCP9的更新提要VTE的预防更趋个体化——患者类别的细分从“治疗”到“预测+诊断+治疗”——新增预后判断与DVT诊断篇章从“VitK拮抗剂”到“口服抗凝治疗”——新型抗凝药物的介绍ACCP9指南对VTE的预防更加个体化

区分不同患者给予不同治疗推荐ACCP8VTE的预防ACCP9内科患者的VTE预防非骨科手术患者的VTE预防骨科手术患者的VTE预防ACCP9指南

——内科患者的VTE预防对于具有血栓风险的急诊内科住院患者，推荐给予低分子肝素、小剂量普通肝素或磺达肝癸钠进行血栓预防。（1B）对于具有血栓风险但同时具有大出血风险的急诊内科住院患者，推荐给予弹力袜（GCS）或间断充气加压（IPC）预防。

（2C）当出血风险降低后，如果VTE风险仍存在，推荐给予药物预防以取代机械预防。（2B）CHEST2012;141(2)(Suppl):e195S–e226SMEDENOX研究显示，依诺肝素40mg显著降低第14天时的静脉血栓事件发生率达63％NEnglJMed1999;341:793-8000481216全部静脉血栓事件近端深静脉血栓肺栓塞或肺栓塞+深静脉血栓或因肺栓塞死亡安慰剂(n=288)依诺肝素20mg(n=287)依诺肝素40mg(n=291)P=0.037P=0.0002NS患者比例(%)RRR63%RRR65%14.9％15％5.5％4.9％4.5％1％1.7％0.3％0该获益在第110天时仍存在各组之间的出血危险性无差异051015安慰剂依诺肝素20mg依诺肝素40mg注射部位血肿轻度出血严重出血NS患者比例(%)n=27

(7.5%)n=4

(1.1%)n=4

(1.1%)n=40(11.4%)n=39

(10.8%)n=5

(1.4%)n=6

(1.7%)n=1

(0.3%)治疗期间依诺肝素与安慰剂相比，并未显著增加出血和其他不良事件的发生率NEnglJMed1999;341:793-800骨科患者的VTE预防

LMWH延续骨科VTE预防的一线地位关注出血风险，个体化选择预防措施新型口服抗凝药首次进入指南推荐ACCP9指南

——骨科患者的VTE预防延续了LMWH用于骨科VTE预防的一线地位THA或TKA的患者,无论其治疗时间，也无论是否联合应用间断充气加压装置，推荐LMWH优于磺达肝癸钠、低剂量普通肝素、阿哌沙班、达比加群与利伐沙班（2B）,也优于华法林和阿司匹林（2C）。HFS的患者,无论其治疗时间，也无论是否联合应用间断充气加压装置，推荐LMWH优于磺达肝癸钠、低剂量普通肝素（2B）,也优于华法林和阿司匹林（2C）。Chest2012;141;e278S-e325S与普通肝素相比，依诺肝素组显著降低THR患者的DVT发生率，且术后输血量仅为普通肝素组的一半051015202530所有DVT近端DVTP=0.03P=0.0147.518.52512.5DVT发生率(%)Planesetal.ThrombHaemost1988;60(3):407-41000.511.522.53围手术期术后每例患者红细胞输血的平均数量P=0.035依诺肝素普通肝素P=NSACCP9指南

——骨科患者的VTE预防关注出血风险，个体化选择预防措施骨科大手术患者出院后，推荐血栓预防时间可延长至35天。（2B）骨科大手术患者，住院期间推荐使用抗凝药物与间断充气加压装置的联合预防。（2C）如果骨科大手术患者的出血风险升高，推荐使用间断充气加压装置预防或不予预防。（2C）Chest2012;141;e278S-e325SACCP9指南

——骨科患者的VTE预防新型口服抗凝药首次进入指南推荐全髋（THA）或全膝关节置换术（TKA）的患者，推荐给予以下预防措施至少10-14天：低分子肝素，磺达肝癸钠，低剂量普通肝素利伐沙班，阿哌沙班，达比加群调整剂量的华法林阿司匹林（以上均为1B推荐）间断充气加压装置（1C）髋部骨折手术（HFS）的患者，推荐给予以下预防措施至少10-14天：低分子肝素，磺达肝癸钠，低剂量普通肝素调整剂量的华法林阿司匹林（以上均为1B推荐）间断充气加压装置（1C）Chest2012;141;e278S-e325S非骨科手术患者的VTE预防

风险分层，个体化预防策略小结新指南首次将三类不同患者分章节给予预防推荐，凸显了个体化治疗的观念。无论在骨科、非骨科手术科室还是内科，LMWH均是VTE预防的一线用药。新指南强调了缺血风险与出血风险的评估，根据风险评估的结果决定个体化预防措施。新型口服抗凝药在骨科VTE预防中首次获得了推荐，但仍需进一步的循证证据和实践经验的证实。ACCP9的更新提要VTE的预防更趋个体化——患者类别的细分从“治疗”到“预测+诊断+治疗”——新增预后判断与DVT诊断篇章从“VitK拮抗剂”到“口服抗凝治疗”——新型抗凝药物的介绍VTE——SilentKiller

大约80％的VTE没有明显的症状（无症状型）1.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.VTE致死性PE怀疑DVT的病例用客观检查得到证实的比例<30%绝大多数患者的深静脉血栓没有临床表现，如果仅根据临床症状体征进行判断，多数病例得不到及时诊治。所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的仅30％Wells预测评分是目前最常用的VTE预测工具因素分值预测因子

既往DVT或PE病史1.5

四周内有制动或手术史1.5

活动期恶性肿瘤（治疗中、6个月内治疗过或缓解期）1症状

咯血1体征

心室率≥100bpm1.5DVT的临床表现与体征3临床判断

除肺栓塞外其它诊断可能性小3分值肺栓塞的风险高危>665％中危2－630％低危<210％EuropeanHeartJournal(2008)29,2276–2315分值肺栓塞的风险≥4likely<4unlikelyACCP9指南——DVT的治疗抗凝治疗是关键环节下肢急性近端DVT患者中，抗凝治疗优于导管内溶栓（2C）抗凝治疗优于全身溶栓（2C）抗凝治疗优于手术静脉取栓（2C）下肢急性DVT患者中，不推荐在抗凝治疗基础上置入下腔静脉滤器（1B）。如存在抗凝禁忌，可选择滤器治疗（1B）。CHEST2012;141(2)(Suppl):e419S–e494SACCP9指南——VTE的治疗低分子肝素仍然为初始治疗一线推荐急性下肢DVT患者或急性肺栓塞患者，推荐初始治疗使用非口服抗凝药物（LMWH、磺达肝癸钠、静脉或皮下普通肝素）（1B）LMWH或磺达肝癸钠优于静脉普通肝素（2C）或皮下普通肝素（LMWH为2B，磺达肝癸钠为2C）急性下肢DVT患者或急性肺栓塞患者，如接受LMWH治疗，推荐一日一次的给药优于一日两次（Grade2C）下肢DVT合并肿瘤的患者，长期抗凝治疗推荐LMWH优于华法林（2B）；无法接受LMWH的患者，推荐华法林优于达比加群或利伐沙班（2B）。CHEST2012;141(2)(Suppl):e419S–e494S小结除了预防措施个体化，新指南也强调了诊断的个体化，通过临床评估预测，根据诊断可能性选择不同的诊断流程。DVT与PE的治疗仍以抗凝治疗为核心，低分子肝素仍是初始治疗一线推荐，新型药物的疗效仍有待证实。ACCP9的更新提要VTE的预防更趋个体化——患者类别的细分从“治疗”到“预测+诊断+治疗”——新增预后判断与DVT诊断篇章从“VitK拮抗剂”到“口服抗凝治疗”——新型抗凝药物的介绍在内科急症住院患者中比较利伐沙班与依诺肝素的疗效和安全性MAGELLAN研究CohenATetal.JThrombThrombolysis.2011May;31(4):407-16.是迄今最大规模的随机双盲安慰剂对照的预防VTE的试验，共纳入8101例患者。入组患者至少患有一种内科急症，包括感染性疾病、心衰、呼吸功能不全、缺血性卒中、活动期癌症或者炎症/风湿性疾病；30%患者至少患有两种急症，60%患者有肾功能损害。MAGELLANTRIALDESIGN主要疗效终点：包括无症状性深静脉血栓形成(DVT)、症状性DVT、症状性非致死性PE和VTE相关性死亡的复合终点。第10天时，利伐沙班在减少VTE风险方面不劣于依诺肝素第35天时，利伐沙班在减少VTE风险方面优于依诺肝素/安慰剂

ACC2011：MAGELLAN无论第10天还是第35天，利伐沙班组的出血事件均显著增加主要安全性终点：包括治疗相关的大出血，临床相关的非大出血

ACC2011：MAGELLAN其他新型口服抗凝药物：达比加群：与华法林相比，达比加群150mg和110mg均可显著减少出血性卒中的发生率，达比加群150mgbid可减少死亡发生率达比加群110mgbid与华法林相比，大出血的发生率显著减少20%；而150mgbid与华法林出血风险相当NEnglJMed2009;361:1139-51阿哌沙班：阿哌沙班5mgbid与华法林相比均可显著降低房颤患者发生卒中或全身性栓塞和死亡的危险阿哌沙班的出血风险显著低于华法林NEnglJMed.2011;365:981-92.小结华法林仍是最重要的口服抗凝药物，其作用机制、个体化治疗、监测手段、出血风险的管理等在近10年来得到了广泛的研究。新型口