常见呼吸衰竭的机械通气评估内容及指征课件

常见呼吸衰竭的机械通气

评估内容及指征

<呼吸科><杨赛>呼吸衰竭需机械通气的评估内容临床症状、体征实验室检查１、动脉血气测定２、无创血气监测３、肺功能试验４、胸部X线和ECG检查５、痰液检查急慢性呼吸衰竭的症状体征症状：

1、呼吸困难：其发生的急缓、进展的快慢可提示能否继续耐受自主呼吸。但其与呼吸衰竭严重程度间无密切相关性，不能可靠判断是否需机械通气。急性呼衰呼吸困难程度往往高于慢性呼衰。

2、其他症状：发热和咳嗽提示肺炎，咳痰喘及端坐呼吸提示气道阻塞，阵发性夜间呼吸困难提示充血心衰或哮喘，恶梦、晨起头痛、白天嗜睡是呼吸衰竭发展的重要线索。实验室检查动脉血气测定：急性呼衰吸氧下PaO2<50mmHg为MV指征，慢性呼衰标准可更低。

1、氧合：PaO2随体位及年龄改变，海平面其正常值为：PaO2(mmHg)=103.5－(0.42＊年龄)，体温变化实际值修正为：

log(实际PaO2/测出PaO2)=0.024(体温－37oC)

如体温在30-42oC范围，可粗略估计：比37oC每高一度，PaO2上调6％，比37oC每低一度，PaO2下调5％。P(A-a)O2的增加可导致PaO2降低,PAO2可计算为：

PAO2=[FiO2(PB－PH2O)]－(PaCO2/R)

海平面呼吸室内空气者，正常PaCO2为40mmHg，R为0.8，则：

PAO2=0.21(760-47)－(40/0.8)=100mmHg

P(A-a)O2=PAO2－PaO2

正常P(A-a)O2=2.5+0.21＊age

2、CO2潴留：PaCO2正常值是35-45mmHg，与CO2产量正相关，与通气量负相关，体温上升1oC，CO2产量增加13%，但不受体位及年龄影响。

PaCO2=863mmHg(VCO2/VA)(ml/min)

应区分急慢性CO2潴留。可由Henderson-Hasselbach公式计算［H+］=24(PaCO2/HCO3-)，急性期PH值改变往往大于慢性期。PaCO2＞50mmHg时根据其增高速度、发展趋势、酸中毒情况、病人意识、廓清能力、基础疾病能否快速逆转，判断是否需MV。长时间呼碱也可导致通气泵衰竭。

无创血气监测：动脉血氧计可连续监测SPO2的变化，无创伤和痛苦；对于PaCO2尚无实用可靠的无创连续监测法。胸部X线和ECG检查：判断气胸、肺梗塞、肺水肿、肺炎及心肌梗死等。痰液检查：根据痰液判断其对呼吸功的影响，明确基础肺病的诊断，以及气管插管排痰和MV的必要性。其他实验室检查：甲状腺素水平、电解质、血红蛋白的测定可衡量通气驱动或呼吸肌耐力。体重、三头肌皮褶厚度、上臂肌围、上臂中段周径、总淋巴细胞计数、白蛋白、转铁蛋白、T细胞超敏皮试可反映机体蛋白水平，营养和免疫状况。常规评价气管插管适应证：1、保护气道和肺实质2、缓解上气道阻塞3、改善气道和肺的廓清4、需连接通气机行MV5、CPCR机械通气适应证：呼吸停止、各种原因引起的严重急慢性呼吸衰竭。后面将列举常见呼衰MV指征。机械通气时机的把握：呼吸停止时应立即机械通气。其余情况下：通过扼要采集病史、查体和复习检查资料，并进行相关指标的测量，认为需行MV者的上机时机虽有争论，但倾向于：全身性疾病增加代谢需要到呼衰失代偿即将发生的程度；预期其基础疾病短期难以纠正或持续恶化，难以度过危险阶段并随时可能窒息者，应较早给予MV，变被动支持为主动治疗。主动择期插管通气的并发症和预后比被动紧急者好很多。成人应用MV的呼吸生理学指标（括号内为正常值范围）通气力学

潮气量（ml/kg）<3（5－7）呼吸频率（次/min）>35（12－20）分钟通气量（L/min）<3或>20（6－10）肺活量（ml/kg）<10-15（65－75）FEV1（ml/kg）<10MIP（cmH2O）>-20－-25（-75－-100）

生理死腔量/潮气量>0.6（0.25－0.4）气体交换指标PaO2（吸氧浓度>0.5）<6.7kpa（>10.7kpa）P(A-a)O2（吸氧浓度1.0）>46－60kpa（3.3－8.6kpa）PaCO2>6.7－8kpa（4.6－6.0kpa）

PaO2/FiO2<200（>300）循环指标心排量（L/min）<2心脏指数［L/（min.m2）］<1.2需考虑给予MV的其他临床因素：

心衰的迹象－血压下降、心率增快、尿量减少等存在严重的呼吸困难和出汗明显应用辅助呼吸肌，腹部矛盾运动分泌物咳出困难呼吸肌严重疲劳－呼吸频率及PaCO2持续上升趋势意识模糊、烦躁不安、衰竭程度增加

常见疾病呼吸衰竭MV指征ARDS:1、FiO2=0.5时PaO2＜6.7kpa2、即使PaO2＞6.7kpa，但PaCO2＞6.0kpaPH＜7.33、虽然PaO2＞6.7kpa，但治疗中（氧疗）PaO2进行性下降，增加FiO2反应不佳4、呼吸功能严重减退，各临床和实验室指标均提示应MV重症哮喘：绝对适应证－心跳呼吸停止，即将发生心跳呼吸骤停，意识障碍，呼吸减慢、不规则、呼吸暂停、呼吸中枢受抑。相对适应证－虽积极治疗，PaCO2继续升高，PH＜7.20－7.25并继续降低；伴发严重代酸；顽固低氧血症；心肌严重缺血；心律失常。参考指标－不能讲话，沉默肺，严重奇脉，f＞40次/min伴大汗，呼吸肌疲劳，曾因哮喘插管者。心源性肺水肿：1、高浓度氧疗下PaO2＜55mmHg，SaO2＜0.85，或伴PaCO2升高，PH降低2、意识障碍3、经无创通气及常规治疗无好转或恶化。4、呼吸节律不齐、暂停、抽泣样呼吸，心跳骤停5、出现休克，纠正休克同时插管6、急性心梗所致肺水肿，尽量采用无创通气或常规治疗，但心跳呼吸停止仍需有创通气神经肌肉疾病所致呼衰急性呼衰－症状急剧恶化