急诊超声心动图-川北医学院讲课课件

超声心动图在危急重症医学中的应用

Echocardiographyinemergencyandcriticalcaremedicine

超声心动图与危急重症医学临床医生的第三只眼睛临床医生的第三只耳朵急诊评估内容及流程（1）心包：重点观察心包回声有无增强，心包腔有无积液、血栓等异常回声；（2）心肌：观察室间隔及心室游离壁有无异常增厚或变薄，心尖部有无异常膨出；静息状态下有无阶段性室壁运动异常；心室腔形态在收缩期有无鱼罐样改变；观察心肌内有无异常信号；（3）瓣膜：主动脉瓣有无增厚、钙化及开放受限；观察主动脉瓣有无脱垂及反流；二尖瓣腱索及乳头肌有无断裂；（4）血管：探查对象包括肺动脉主干及分支、胸腹主动脉，切勿遗忘主动脉弓；重点观察有无内径增宽、内膜撕裂及血栓形成等异常回声；

胸痛------超声观察内容（5）血流：观察各瓣口有无前向血流加速、瓣上有无反流；观察房室水平有无分流；评估左、右心室流出道有无血流异常加速，评估肺动脉及分支血流有无减速；（6）肋骨/肋软骨：沿肋骨长轴方向扫查,观察肋骨皮质回声是否连续、完整，重点观察肋骨后方有无回声衰减。肋骨短轴切面观察骨皮质弧形强回声光带是否完整。肋软骨长轴切面回声有无增强，连续性有无中断。（7）胸膜：将超声探头平行于肋间隙作从内前向外后的探扫。观察两层胸膜与胸廓软组织分界线及胸膜移动；观察胸膜和充气的肺组织的边界面有无慧尾伪影。胸痛------超声观察内容胸痛疾病的超声表现----急性冠脉综合征（ACS） ACS包括不稳定型心绞痛及急性心肌梗死，二者共同的发病基础在于冠状动脉内不稳定斑块破裂所致急性心肌缺血。由于局部心肌缺血，ACS患者超声检查时，可发现局部心肌运动搏幅减低，甚至出现节段性心肌运动异常。结合超声造影及负荷试验，还可用来评估患者心肌存活状况。食管上段降主动脉短轴食管中段降主动脉短轴食管下段降主动脉短轴胃底部降主动脉短轴主动脉夹层的TEE切面探查顺序及观察内容1、食管中段大动脉短轴切面主动脉瓣、冠状动脉有无受累2、食管中段升主动脉短轴切面判断有无夹层及真、腔腔位置关系3、食管中段升主动脉长轴切面区别真、假腔及判断入口位置4、食管中段降主动脉短轴切面判断有无夹层及真、假腔位置关系5、食管中段降主动脉长轴切面区别真、假腔及判断入口位置6、食管上段主动脉弓短轴切面判断有无夹层及真、假腔位置关系7、食管上段主动脉弓长轴切面区别真、假腔及判断主动脉弓分支有无受累直接征象系在肺动脉主干及分支内探及血栓回声，此时可直接作出肺动脉栓塞的诊断；相当一部分患者不能指直接发现血栓回声，此时肺栓塞的间接超声征象具有很大的提示价值。胸痛疾病的超声表现----肺动脉栓塞（ACS）胸痛疾病的超声表现----肥厚型梗阻性心肌病

超声心动图对肥厚型梗阻性心肌病的诊断有肯定价值，可显示室间隔与左室后壁非对称性肥厚，二者比值大于1.5，收缩期可见二尖瓣前瓣前向运动，即SAM征，部分患者可因此合并二尖瓣反流。这一现象主要与左心室流出道狭窄致压力阶差升高有关。休息时收缩期压力阶差>30mmHg，则说明左室腔内存在梗阻，压力阶差越大表示梗阻越重。胸痛疾病的超声表现----急性心包炎急性心包炎是心包脏层和壁层的急性炎症，可同时合并有心肌炎和心内膜炎，也可以作为唯一的心脏病损而出现。急性心包炎多伴有胸骨后和心前区疼痛，胸痛性质和心绞痛相似，主要见于炎症变化的纤维蛋白渗出阶段。此时行超声心动图检查，可发现心包腔大量条索状回声，为渗出的纤维蛋白。胸膜本身无痛觉神经，这类患者胸痛是病变累及病变附近的纵膈或胸膜时所致。当心包炎出现大量心包积液时候，胸痛往往消失。胸痛疾病的超声表现----应激性心肌病胸痛疾病的超声表现----乏氏窦瘤破裂乏氏窦瘤破裂又称为主动脉窦瘤破裂，发病年龄多在20～40岁之间，约三分之一的患者起病急骤，在剧烈活动后出现心前区或上腹部剧烈疼痛、胸闷和呼吸困难。症状持续数小时到数天不等，类似心绞痛发作。超声心动图是本病的主要确诊手段。表现为病变主动脉窦局限性隆起，波形中段，与舒张期脱入右心室或有心室流出道。多普勒超声有助于显示分流信号。胸痛疾病的超声表现----胸主动脉瘤胸主动脉瘤，为胸主动脉某段管腔的病理性扩张。按病理解剖可分为真性和假性动脉瘤。发病率随年龄增长而增加。胸痛是胸主动脉瘤最常见的症状，一般不严重，多为胀痛或跳痛，系动脉瘤膨出增大、牵拉或压迫周围组织所引起，压迫侵蚀胸骨、肋骨和脊椎及神经时，疼痛可加重。若出现撕裂样剧痛，可能为瘤体扩展，濒临破裂。病人仰卧，将超声探头平行于肋间隙作从内前向外后的探扫。正常人清晰显示出两层胸膜与胸廓软组织分界线。两层胸膜为相同的强反射带,其远侧有均匀的肺回声,呼吸时可见脏层胸膜移动。另外在胸膜和充气的肺组织的边界面也出现全反射带影,即所谓慧尾伪影；胸膜影与慧尾影相交成角。如果胸膜腔为空气所充填,则超声不能显示脏层胸膜的运动和慧尾影，即为气胸超声表现。在急诊病人不能立位拍片,或不能很快拍X线片者，用超声可作出气胸的诊断。胸痛疾病的超声表现----气胸胸痛治疗策略的干预血流动力学评估胸痛并发症的评估术中超声引导与检测胸痛并发症的评估急性冠脉综合征及冠状动脉瘤的患者可因心肌缺血，而出现各种并发症；其发生部位往往和患者病变冠状动脉的支配区相一致。正确掌握患者冠状动脉支配区对判断受累血管至关重要

心肌缺血所致心脏机械性并发症包括室壁瘤形成、心室壁穿孔、乳头肌断裂等。由于心肌运动搏幅减低，局部血流淤滞，心腔内可以形成附壁血栓一旦脱落，可导致严重的周围动脉栓塞。结合多普勒超声或者超声造影，多数并发症可以在早期得到诊断胸痛并发症的评估术中超声引导与检测继发于心肌梗塞的室间隔的穿孔介入封堵术诊断性超声检查-------晕厥原因的鉴别诊断晕厥的超声评估内容心腔大小评估

对于心室明显增大的患者，往往伴随室性心动过速，如右心室明显增大者，往往是致心律失常性右室心肌病的表现。这一征象多应提示临床医生进行核磁共振及动态心电图检查。室壁厚度评估室壁明显增厚者，应评估患者有无左心室流出道梗阻排除肥厚型心肌病；室壁明显变薄者，为心肌病可能性大此时应该重点评估患者心室功能，为植入CRT或ICD提供参考。心源性晕厥的超声表现－－－－－心律失常相关性晕厥心脏植入装置功能障碍－－－ICD脱落心源性晕厥的超声表现－－－－器质性心血管疾病急性心肌梗死肥厚型梗阻性心肌病心房粘液瘤主动脉夹层心包疾病肺动脉栓塞锁骨下动脉盗血综合征心源性晕厥的超声表现－－－－－肥厚型心肌病心源性晕厥的超声表现－－－－－心房粘液瘤心源性晕厥的超声表现－－－－－心包填塞诊断性超声检查－－－心源性栓塞的鉴别诊断心源性栓子：血栓、肿瘤评估栓塞风险高风险中风险低风险心房颤动室壁瘤卵圆孔未闭近期前壁心肌梗死人工生物瓣房间隔膨胀瘤人工机械瓣充血性心力衰竭左房自发显影风湿性二尖瓣狭窄扩张型/限制型心肌病感染性心内膜炎二尖瓣脱垂寻找栓子来源－－－左心房血栓/肿瘤不同左心房血栓的超声表现心肌梗死后心尖血栓寻找栓子来源－－－左心室血栓/肿瘤嗜酸性粒细胞心内膜炎心尖血栓心脏瓣膜赘生物可分为感染性、非感染性两类。前者多含有大量病原菌，故脱落后可导致周围栓塞及脓肿形成后者主要指风湿性心脏病的瓣膜白色血栓，此类赘生物多由血小板聚集所致，附着相对牢固仍有脱落栓塞外周血管的风险。寻找栓子来源－－－心脏瓣膜赘生物/肿瘤

对于不伴有冠状动脉粥样硬化或其高危因素的年轻患者，在出现缺血性脑卒中时，应首先想到心源性栓塞的可能。其中逆行/矛盾栓塞是不伴有器质性心脏病患者的常见原因。寻找栓子来源－－－逆行/矛盾栓塞

随着人口老年化的加剧，动脉粥样硬化应成为影响现代人健康的重要因素如冠状动脉粥样硬化可导致心绞痛、心肌梗死，而主动脉的粥样硬化及斑块形成，可以导致栓子脱落而造成周围动脉栓塞。这一病理过程，在心脏外科体外循环的主动脉插管中尤为致命。患者常在术中出现脑卒中，但因受全麻状态影响，常不能得到及时有效的处理。针对此类患者，应加强术中大血管的超声检测。寻找栓子来源－－－主动脉不稳定斑块区分常见伪像欧式瓣右心房界嵴区分常见伪像肺静脉嵴－－－棉签征区分常见伪像房间隔脂肪瘤样肥厚区分常见伪像调节束区分常见伪像诊断性超声检查－－－－发热的鉴别诊断发热或菌血症IE低风险IE高风险：①人工瓣膜②先天性心脏病③既往感染性心内膜炎④血培养金葡菌阳性TTE可疑阳性阴性持续发热房室传导阻滞持续菌血症图像差图像佳TEETTE+TEE其它菌血症可能感染性心内膜炎－－－自体瓣膜感染性心内膜炎－－－人工瓣膜评估性超声检查－－－－肺动脉高压肺动脉高压的超声确诊肺动脉高压的病因诊断评估肺动脉压力水平评估右心室功能肺动脉高压的超声确诊

用于评估肺动脉高压心脏改变的二维超声切面包括胸骨旁左心室长轴、右心室流出道切面、大动脉短轴切面、左心室短轴切面、心尖四腔心切面及剑突下四腔心切面肺动脉高压的超声确诊----二维超声肺动脉高压病因诊断－－－彩色多普勒动脉导管未闭和左室右房通道左房室内见造影剂回声，提示右向左分流肺动脉高压病因诊断－－－右心声学造影右心顺序显影，左心未见造影剂，右心无负性显影，提示心内无分流，肺动脉高压不考虑分流性疾病所致肺动脉高压病因诊断－－－右心声学造影超声提示卵圆孔未闭，右心声学造影见右心房内负向显影，左房未见造影剂回声，提示仅存在左向右分流扩张的冠状窦先显影，而后右心顺序显影，残存左上腔静脉右心系统显影后5个心动周期见左心系统大量造影剂充填，提示肺动静脉瘘肺动脉高压病因诊断－－－右心声学造影评估肺动脉压力水平SPAP=4Vmax2+RAPRAP代表右心房压力。右心房大小正常，轻度三尖瓣反流时，RAP约5mmHG；右心房轻度增大，中度三尖瓣反流时，RAP约10mmHg；右心房明显增大，重度三尖瓣反流，RAP约15mmHg。RAP还可以通过下腔静脉内径及其随呼吸变化率进行评估。SPAP=SBP-△PVSD；△PVSD=SLVP-SRVP在没有左右心室流出道梗阻时，收缩期左、右心室内内压力与主动脉、肺动脉内压力大致相等。故肺动脉收缩压（SPAP）可通过肱动脉收缩压(SBP)与室间隔缺损分流压差（△PVSD）获得评估肺动脉压力水平肺动脉高压严重程度的超声分级肺动脉压力收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）平均压力（mmHg）正常＜30＜15＜20轻度30～5015～3020～35中度50～7030～5035～65重度＞70＞70＞65评估右心室功能肺动脉高压诊断及处理建议低度怀疑肺动脉高压分类证据水平超声心动图判断“不可能为肺动脉高压”，无临床症状：不推荐做进一步检查ⅠC超声心动图判断“不可能为肺动脉高压”，有临床症状且有PAH相关疾病或危险因素：推荐行超声心动图随访ⅠC超声心动图判断“不可能为肺动脉高压”，有临床症状但无PAH相关疾病或危险因素：推荐评价引起该症状的其他原因ⅠC中度怀疑肺动脉高压分类证据水平超声心动图判断“可能为肺动脉高压但可能性不大”，无临床症状，无PAH相关疾病或危险因素：推荐行超声心动图随访ⅠC超声心动图判断“可能为肺动脉高压但可能性不大”，有临床表现且有PAH相关疾病或危险因素：应考虑行右心导管检查ⅡbC超声心动图判断“可能为肺动脉高压但可能性不大”，有临床症状但无PAH相关疾病或危险因素：应该考虑其他诊断且应行超声心动图随访，如果症状为中度以上应考虑行右心导管检查ⅡbC高度怀疑肺动脉高压分类证据水平超声行动图判断“可能为肺动脉高压且可能性较大”，有临床症状伴或不伴有PAH相关疾病或危险因素：推荐行右心导管检查ⅠC超声心动图判断“可能为肺动脉高压且可能性较大”，无临床症状伴或不伴有PAH相关疾病或危险因素：应考虑行右心导管检查ⅡaC超声引导下急诊操作－－－动静脉穿刺置管超声引导下急诊操作－－－区域神经阻滞---平面外技术超声引导下急诊操作－－－区域神经阻滞---平面外技术引导性超声检查---主动脉球囊反搏（IABP）IABP是一项介入治疗方法，即在医学影像引导下，用导管经股动脉植入一个30-50ml的