肺癌根治术课件

肺癌根治术radicalresectionof

pulmonarycarcinoma肺癌发生于支气管粘膜上皮亦称支气管肺癌。肺癌一般指的是肺实质部的癌症，通常不包含其他肋膜起源的中胚层肿瘤（mesothelioma），或者其他恶性肿瘤如类癌（carcinoid）、恶性淋巴瘤（malignantlymphoma），或是转移自其他来源的肿瘤。因此以下我们所说的肺癌，是指来自于支气管（bronchial）或细支气管（bronchiolar）表皮细胞（epithelialcell）的恶性肿瘤，占了肺实质恶性肿瘤的90-95%。发病率肺癌目前是全世界癌症死因的第一名：1995年全世界有60万人死于肺癌，而且每年人数都在上升2003年世界卫生组织（WHO）公布的死亡率是110万/年，发病率是120万/年。而女性患肺癌的发生率尤其有上升的趋势。本病多在40岁以上发病，发病年龄高峰在60～79岁之间。男女患病率为2.3:1。种族、家属史与吸烟对肺癌的发病均有影响。基本类型小细胞肺癌：小细胞肺癌（SCLC）或燕麦细胞癌，近20%的肺癌患者属于这种类型；倍增时间短，进展快，常伴内分泌异常或类癌综合征；早期即发生血行转移且对放化疗敏感，小细胞肺癌的治疗以全身化疗为主，联合放疗和手术。小细胞肺癌患者主要用化学疗法治疗，外科治疗对这种类型肺癌患者并不起主要作用。综合治疗系治疗小细胞肺癌成功的关键。非小细胞肺癌（NSCLC）：约80%的肺癌患者属于这种类型。这种区分是相当重要的，因为对这两种类型的肺癌的治疗方案是截然不同的。外科治疗主要适用于非小细胞肺癌患者。

临床类型鳞形细胞癌(又称鳞癌)：各种类型肺癌中最为常见，约占50%，患病年龄大多在50岁以上，男性占多数，大多起源于较大的支气管常为中央型肺癌，虽然鳞癌的分化程度有所不同，但一般生长发展速度比较缓慢，病程较长，对放射和化学疗法较敏感，首先经淋巴转移，血行转移发生较晚。未分化癌：发病率仅次于鳞癌，多见于男性，发病年龄较轻，一般起源于较大支气管，中央型肺癌，根据组织细胞形态又可分为：燕麦细胞、小圆细胞和大细胞等几种类型，其中以燕麦细胞最为常见，未分化癌恶性度高，生长快而且较早地出现淋巴和血行广泛转移，对放射和化学疗法较敏感，在各型肺癌中预后最差。腺癌:起源于支气管粘膜上皮,少数起源于大支气管的粘液腺,发病率比鳞癌和未分化癌低,发病年龄较小,女性相对多见,多数腺癌起源于较小的支气管为周围型肺癌,早期一般没有明显的临床症状,往往在胸部x线检查时被发现,表现为圆形或椭圆形肿块,一般生长较慢,但有时早期即发生血行转移淋巴转移则发生较晚。肺泡细胞癌：起源于支气管粘膜上皮，又称为细支气管肺泡细胞癌或细支气管腺癌，部位在肺野周围，在各型肺癌中发病率最低，女性比较多见，一般分化程度较高，生长较慢，癌细胞沿细支气管肺泡管和肺泡壁生长，而不侵犯肺泡间隔，淋巴和血行转移发生较晚，但可经支气管播散到其他肺叶或侵犯胸膜，肺泡细胞癌在形态上有结节型和弥漫型两类，前者可以是单个结节或多个结节;后者形态类似肺炎，病变范围局限的结节型手术切除疗效较好。病因吸烟：长期吸烟可引致支气管粘膜上皮细胞增生，磷状上皮生诱发鳞状上皮癌或未分化小细胞癌，无吸烟嗜好者虽然也可患肺癌但腺癌较为常见，纸烟燃烧时释放致癌物质。大气污染及环境污染：石绵、氡、砷、电离辐射、卤素烯类、多环性芳香化合物、镍等。汽车尾气，二手吸烟，厨房污染，室内污染成为主要原因。职业因素：铀镭等放射性物质及其衍化物，致癌性碳氢化合物砷铬镍铜锡铁，煤焦油沥青石油石棉芥子气等物质，均可诱发肺癌，主要是鳞癌和未分化小细胞癌肺部慢性疾病：肺结核、矽肺、尘肺等可与肺癌并存，其癌肿的发病率高于正常人；肺支气管慢性炎症以及肺纤维疤痕病变在愈合过程中，可能引起鳞状上皮化生或增生，在此基础上部分病例可发展成为癌肿。人体内在因素：如家族遗传，免疫机能降低，代谢活动，内分泌功能失调等晚期症状面、颈部水肿：在纵隔右侧有上腔静脉，它将来自上肢及头颈部的静脉血输回心脏。若肿瘤侵及纵隔右侧压迫上腔静脉，最初会使颈静脉因回流不畅而怒张，最后还会导致面、颈部水肿，这需要得以及时诊断和处理；声嘶：是最常见症状，与喉返神经有关。气促：发生区域性扩散的肺癌患者几乎都有不同程度的气促，起初只在运动时产生，最终连休息时也可感觉到。由肺和心肌产生的正常组织液由胸正中的淋巴结回液，若这些淋巴结被肿瘤阻塞，这些组织液将积聚在心包内形成心包积液或积聚在胸腔内形成胸腔积液。以上两种情况均可导致气促。因许多吸烟患者合并不同程度的慢性肺病，这给气促的鉴别带来一定困难。一部分肺组织因长有肿瘤而丧失呼吸功能，从而使整个呼吸功能受损而产生呼吸不适。体征局限性哮鸣音：多为吸气阶段出现，咳嗽后并不消失。声音嘶哑：淋巴结转移压迫或侵犯喉返神经时出现。上腔静脉综合症：头面、颈、上肢水肿，上胸部静脉曲张并水肿，伴头晕、胸闷、气急等症状。Horner’s综合征:肺尖癌压迫或侵犯颈交感神经节时，出现患侧眼球凹陷，上睑下垂、瞳孔缩小、眼裂狭窄、患侧上半胸部皮肤温度升高、无汗等。肩臂疼痛：肺尖癌压迫或侵犯臂丛神经时，该侧肩部及上肢放射状灼热疼痛。膈神经麻痹：膈神经受侵时出现气急、胸闷。吞咽困难：纵隔淋巴结肿大压迫食管所致，压迫气管可致呼吸困难。心包受侵：心包受侵时出现心包积液，气急，心律失常，心功能不全等。胸膜转移：可见胸痛，癌性胸水等。肺癌转移：肺癌的血行转移常见部位依次是骨、肝、脑、肾、肾上腺、皮下组织等，另外肺癌内转移也较常见。临床随转移部位不同而不同。肺外体征：常见有四肢关节疼痛或肥大、杵状指，多发性神经炎，重症肌无力，库欣病、男性乳房增生肥大、高钙血症、精神异常等。诊断检查X线检查：早期无肿块，支气管阻塞引起局部肺气肿、肺不张或肺炎。支气管镜检查：直视支气管内膜及管腔的病理变化情况，采取组织供病理切片检查，分泌物作细胞学检查。放射性核素检查：67Ga-枸橼酸盐等放射性药物对肺癌及其转移病灶有亲和力，静脉注射后能在癌肿中浓聚。细胞学检查：中央型阳性率70-90％，周围型阳性率则约５０％左右。胸部CT和ECT检查:ECT骨显像比普通X线片提早3～6个月发现病灶。CT引导下穿刺活检：注意并发症，要有外科保障。纵隔镜检查：明确分期。剖胸探查术：采用各种手段都无法明确病理诊断的。肺癌淋巴结2010分期标准1区,锁骨上淋巴结：包括下颈部、锁骨上、胸锁颈静脉切迹区域。上界：环状软骨下缘，下界：锁骨与胸骨柄上缘。气管中线是1R与1L的分界线。

2R区.右上气管旁淋巴结：2R淋巴结延伸至气管左侧旁。上界：胸骨柄上缘，下界：无名静脉与气管交汇处。

2L区.左上气管旁。上界：胸骨柄上缘，下界：主动脉弓上缘。如图2所示气管前第二区淋巴结，血管前3A淋巴结。4L区.左侧下部气管旁。4L淋巴结位于下部气管左侧缘，水平上界为主动脉弓上缘，在左上叶支气管上缘延伸至左侧主支气管。包括位于动脉韧带内侧气管旁淋巴结。5区（主肺动脉窗）淋巴结位于动脉韧带侧面。

气管下部隆突上层面，气管左侧4L淋巴结，位于肺动脉主干与降主动脉之间，由于是位于动脉韧带内侧，不算主肺动脉窗内淋巴结，肺动脉干外侧的属于第五区淋巴结。

5-6区：主动脉淋巴结：5区：主动脉下淋巴结。这些淋巴结不是位于主动脉与肺动脉主干之间，而是位于主肺动脉窗肺动脉韧带外侧。6区：主动脉旁淋巴结。位于升主动脉与主动脉弓前方与外侧。5区，主动脉弓下淋巴结，位于纵隔胸膜内，主动脉弓下或主肺动脉窗淋巴结位于动脉韧带或主动脉、左肺动脉外侧，并且接近左肺动脉第一分支。

6区.主动脉旁淋巴结，位于升主动脉前方或侧面，主动脉弓上下缘之间。

7-9区：下纵隔淋巴结：7区：隆突下淋巴结。8区：隆突以下食管旁淋巴结。9区：肺韧带淋巴结位于肺韧带区。7区.隆突下淋巴结，位于气管隆突下，与肺内下叶支气管、动脉无关。在右侧向下延伸至中间段支气管，左侧延伸至下叶上界。图示第七区淋巴结位于食管右侧。

8区.食管旁淋巴结位于隆突下延伸至横膈。

9区.肺韧带淋巴结,肺韧带淋巴结位于肺韧带内，包括下肺静脉后壁及下方淋巴结。肺韧带是纵隔胸膜在肺门部反折向下延伸所致。

10-14区：属于N1淋巴结肺门、肺叶及其主要分支淋巴结，10区：肺门淋巴结，包括临近主支气管与肺门血管淋巴结。右侧自奇静脉下缘至叶间区域，左侧自肺动脉上缘至叶间区域。

10区.肺门淋巴结，肺门淋巴结临近肺叶淋巴结及纵隔胸膜反折，在右侧临近中间段支气管。10-14区淋巴结不位于纵隔内，因此均为N1期淋巴结。

纵隔镜可以检查到的淋巴结

食管超声可以发现的淋巴结

N分期Nx淋巴结转移情况无法判断。N0无区域淋巴结转移。N1同侧支气管、肺门淋巴结转移。N2同侧纵隔、隆突下淋巴结转移。N3对侧纵隔和、对侧肺门、前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移。M分期

恶性胸腔积液和对侧肺内结节5年生存率相同，仅为2%，定义为M1a，其他远处转移定义为M1b。

肺癌淋巴结2009分期标准

N0

N1N2N3M1aM1bT1aⅠA

ⅡA

ⅢA

ⅢBⅣ

Ⅳ

T1bⅠA

ⅡA

ⅢA

ⅢBⅣ

Ⅳ

T2aⅠB

ⅡA

ⅢA

ⅢBⅣ

Ⅳ

T2bⅡA

ⅡB

ⅢA

ⅢBⅣ

Ⅳ

T3ⅡB

ⅢA

ⅢA

ⅢBⅣ

Ⅳ

T4ⅢA

ⅢA

ⅢBⅢBⅣ

Ⅳ

体力状况评分Karnofsky评分正常，无症状和体征100能进行正常活动，有轻微症状和体征90勉强可进行正常活动，有一些症状或体征80生活可自理，但不能维持正常生活工作70生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助60常需人照料50生活不能自理，需要特别照顾和帮助40生活严重不能自理30病重，需要住院和积极的支持治疗20重危，临近死亡10死亡0肿瘤治疗原则癌症的发生率越来越高，越来越年轻化诊断手段发展，早期发现越来越多人民群众的要求也越来越高能能根治，尽可能根治不能根治，尽可能提高患者生存质量目前，对于癌症的治疗从观念、方法和疗效上，都取得了巨大进展小细胞肺癌的化疗适应征经病理或细胞学确诊的小细胞肺癌患者；KS记分在50～60分以上者；预期生存时间在一个月以上者；年龄≤70岁者。非小细胞肺癌的化疗适应征经病理学或细胞学证实为鳞癌腺癌或大细胞癌但不能手术的Ⅲ期患者，术后复发转移者；经手术探查、病理检查有以下情况者：①有残留灶；②胸内有淋巴结转移；③淋巴管或血栓中有癌栓；④低分化癌；有胸腔、心包积液者需采用局部化疗。小细胞肺癌的化疗禁忌症年老体衰或恶病质者（KS≤5-60%）；心肝肾功能严重障碍者；骨髓功能不佳者（WBC≤3×10^9/L，PLAT≤80×10^9/L）；有并发症、感染、发热、出血倾向等放射治疗放疗敏感顺序：小细胞癌，鳞状细胞癌，腺癌最差。但小细胞癌容易发生转移，故多采用大面积不规则野照射，照射区应包括原发灶、纵隔双侧锁骨上区、甚至肝、脑等部位，同时要辅以药物治疗。鳞状细胞癌对射线有中等度的敏感性，病变以局部侵犯为主，转移相对较慢，故多用根治手术。腺癌对射线敏感性差，且容易血道转移，只能采用手术，较少采用单纯放射治疗。陀螺刀肺癌手术适应症（1）手术治疗：除Ⅲb及Ⅳ期外，应以手术治疗或争取为主，综合治疗：依据不同期别、病理组织类型，酌情加放疗、化疗、免疫、基因和中医治疗等。小细胞肺癌治疗的指征，有待临床实践修正完善。关于肺癌手术术后的生存期，国内有报道三年生存率为40-60％；五年生存率为22.9-44.3％，手术死亡率在3％以下。肺癌手术适应症（2）无远处转移（M0）者，包括实质脏器，如肝、脑、肾上腺、骨骼、胸腔外淋巴结等。癌组织未向胸内邻近脏器或组织侵犯扩散者，如主动脉、上腔静脉、食管和癌性胸液等。无喉返神经、膈神经麻痹。无严重心肺功能低下或近期心绞痛发作者。MVV,FEV1＞60%，EF＞50%无重症肝、肾疾患及严重糖尿病者。肺癌手术适应症（3）慎作手术或需作进一步检查治疗：年迈体衰，心、肺功能欠佳者。小细胞肺癌除I期外，宜先行化疗或放疗而后再确定能否手术治疗。X线所见除原发灶外，纵隔亦有几处可疑转移者。肺癌手术适应症（4）胸腔镜手术的适应征：1、早期食管癌、肺癌2、肺良性肿瘤、转移瘤的肺楔形切除、肺弥漫性病变的肺活检3、肺大疱切除治疗自发性气胸4、食管良性疾病如食管平滑肌瘤、食管憩室、气管食管瘘、贲门失迟缓症、食管裂孔疝修补、胃底折叠术5、纵膈肿瘤切除如胸腺瘤、畸胎类肿瘤、神经源性肿瘤6、各类纵膈囊肿、食管囊肿、气管囊肿、心包囊肿等7、胸膜疾病：胸膜结核球、胸膜纤维瘤胸膜活检等8、胸腔心包积液：恶性胸腔积液、良恶性心包积液、外伤性血胸、急性脓肿、乳糜胸9、手汗症的胸交感神经链切断10、重症肌无力的胸腺扩大切除剖胸探查术指征凡无手术禁忌征，明确诊断为肺癌或高度怀疑为肺癌者。减量手术：若术中发现病变已超出可切除的范围，但原发癌仍可切除者宜切除原发灶，原则上不作全肺切除，以便术后辅助其他治疗。手术方式局部切除术：楔形癌块切除和肺段切除，即对于体积很小的原发癌，年老体弱肺功能差或癌分化好，恶性度较低者。肺叶切除术：孤立性周围型肺癌局限于一个肺叶内，无明显淋巴结肿大，可行肺叶切除术。若癌瘤累及两叶或中间支气管，可行上、中叶或下、中叶两叶肺切除。袖状肺叶切除和楔形袖状肺叶切除术：多应用于右肺上、中叶肺癌，如癌瘤位于叶支气管，且累及叶支气管开口者，可行袖状肺叶切除；如未累及叶支气管开口，可行楔形袖状肺叶切除。全肺切除（一般尽量不作右全肺切除）：凡病变广泛，用上述方法不能切除病灶时，可慎重考虑行全肺切除。隆突重建术：肺瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁但未超过2cm时：①可作隆突切除重建术或袖式全肺切除；②若还保留一叶肺时，则力争保留，术式可根据当时情况而定。姑息性切除（P）：凡手术切除时，胸腔内仍有残存癌（病理组织学证实），手术时认为切除彻底，如支气管残端肉眼观察正常，但显微镜下有残存癌细胞。凡胸腔内有可疑残存癌组织处，术中可用金属标记，以便术后辅以放射治疗。根治性切除（R）：根治术：将原发癌及其转移淋巴结完全切除干净。不仅要求肉眼下达到根治，更重要的是淋巴结完全清除和支气管残端在显微镜下也无癌细胞残留。肺癌根治术分为如下四个等级：根1（R1）：原发癌和1站淋巴结切除者。根2（R2）：原发癌和1、2站淋巴结切除者。根3（R3）：原发癌和1、2、3站淋巴结切除者。根4（R4）：原发癌和1、2、3、4站淋巴结切除者。应该指出的是，上述四个等级的根治是指手术清除淋巴结的范围，并不代表根治术后的效果。基础护理入院接待：热情、自然、尊重、体贴，生命体征监测，了解家庭成员追问病史：家族史、高血压、糖尿病、慢阻肺等控制疼痛：褥疮预防：缓解症状：发热，要保暖，预防感冒，以免发生肺炎；刺激性咳嗽，可给予镇咳剂；夜间病人持续性咳嗽时，可饮热水，以减轻咽喉部的刺激；如有咳血应给止血药；大量咳血时，立即通知医生，同时使病人头偏向一侧，及时清除口腔内积血防止窒息。病情观察：肺癌晚期病人常有肿瘤不同部位的转移，伴发病的观察等。二便护理：老年人，大便干结或无便呼吸锻炼:需要术前一周锻炼呼吸锻炼深呼吸和有效咳嗽：病人每2～4h进行深呼吸，在吸气终了屏气片刻然后爆发性咳嗽。胸部叩击：五指并拢，向掌心微弯曲，呈空心掌，腕部放松，迅速而规律地叩击胸部痰液聚集肺叶。从肺底到肺尖、从肺外侧到内侧，每一叶叩击1～3分钟。叩击同时鼓励病人作深呼吸和咳嗽、咳痰。叩击时间15～20分钟为宜，每日2～3次，餐前进行。缩唇呼吸：缩唇呼气增加气道外口段阻力，可防止气道过早闭合。教会病人用鼻吸气、用口呼气，呼气时嘴唇缩成吹笛状，气体经缩窄的嘴唇缓慢呼出，吸呼比为1：2或1：3。呼吸锻炼腹式呼吸锻炼：病人取立位或坐位，一手放于腹部，一手放于胸部。吸气时尽力挺腹，胸部不动；呼气时腹部内陷，尽量将气呼出。每分钟呼吸7～8次，每次10～30分钟，每日锻炼2次，掌握腹式呼吸后，应将缩唇呼吸融于其中，能有效增加呼吸运动的力量和效率，调动通气的潜力。呼吸操练习：每节1-20次第一节：双手上举吸气，放下呼气；第二节：双手放于身体侧面，交替沿体侧上移下滑，上移吸气，下滑呼气，；第三节：双肘屈曲握拳，交替向斜前方击拳，出拳吸气，还原呼气；第四节：双腿交替抬起，屈膝90°，抬起吸气，放下呼气；第五节：吹悬挂的小纸球训练。吹气球练习：

术前开始，要求每天吹破1-4个气球，有时间就锻炼，最少2天术后:肺叶切除、修补、全肺切除者，要用适当力度，达到彭肺目的，又不至于导致气胸或胸膜漏。护理（止痛护理）

1、体表止痛法：按摩、涂清凉止痛药等。2、注意力转移止痛法：让病人看一些笑话、幽默小说，说一段相声取乐。3、放松止痛法：让病人闭上双眼，作叹气、打呵气等动作，缓慢作腹式呼吸。术后护理呼吸机：参数设定，呼吸模式、气管插管位置长度，使用和停止的指征，无菌，雾化，故障报警监护仪：切实可靠，定时观察，手测，故障、报警深静脉置管：固定、冲管、出血、输液质量、速度动脉测压管：固定、冲管、出血胸腔引流管：挤压、计量、扭曲、脱落、倒伏、密封、水柱、无菌、更换尿管：尿量＞0.5ml／kg／h胃管、十二指肠营养管：脱落，误吸、窒息，不舒服。呼吸护理：翻身、拍背、咳嗽、深呼吸、吸痰、雾化、吹气球。术后护理肺癌手术后，改变生活方式，要禁止患者吸烟；继续服用药物。有肺功能减退，要指导病人逐步增加运动量，早期活动，咳嗽、深呼吸、吹气球训练。床上-床边-床下活动；有胸瓶，可提着胸瓶活动。随诊、定期复查：1、3、6、12月，3、5、10年复查，要注意病人有无发热、剧咳、痰血、气急、胸痛、头痛、视力改变、肝痛、骨痛、锁骨上淋巴结肿大、肝肿大等，发观上述症状，应及时去医院就诊。经常注意病人恢复情况，尤其是体重改变、饮食食欲、大小便情况、生命体征、咳嗽等呼吸音改变。若有复发，肺鳞癌手术后易侵犯局部造成胸腔内复发。肺腺癌或未分化癌容易远处转移，如转移到淋巴结、骨、肝、脑及对侧肺。应立即到医院请医师会诊，