机械通气中的气道管理课件

机械通气中的气道管理

概述机械通气中，人工气道为呼吸机和病人建立了一个极其重要的连接人工气道功能高效、作用强大，但是需要恰当的使用和维护㈠插管法概述㈡常用人工气道㈢基本准备㈣插管操作步骤㈤气道及气管插管的管理㈥拔管㈦气管插管的并发症气管内插管仅需插入插管开放气道，是一项简单方便的操作但是，气管切开的插管更短，更接近下呼吸道，死腔通气量较小，通气效率更高，更有利于气道分泌物尽管如此，气管内插管仍是建立人工气道时的首选当气管内插管不起作用，或者需要建立长期人工气道时，由外科操作熟练的医生进行气管切开插管插管时间选择何时插管也是一项困难的临床决策插管延迟可能会导致严重的后果，如：通气不足,低氧血症和缺氧插管的时间基于以下四种适应证：1.解除气道阻塞2.气道保护3.帮助吸痰4.通气支持

人工气道适应证

适应证

举例

解除气道阻塞会厌炎颜面部烧伤和烟雾吸入声带水肿气道保护防止误吸吞咽不协调帮助吸痰分泌物过多咳嗽过弱通气支持通气衰竭/呼吸停止胸外伤麻醉后恢复通气过度时降低颅内压㈡常用人工气道气管内插管经口气管插管经鼻气管插管气管切开插管

经鼻气管内插管

患者较易耐受，口腔条件受限时可使用此法缺点：①插入时困难②使用的导管管径较小③有发生鼻窦炎的可能气管切开插管

长期机械通气时使用(大于21d或更久)优点：①绕开了上呼吸道和声门,避免损伤这些区域②降低气流阻力③维护,固定,吸气更容易④气囊适当充气,患者可进行饮食气管切开插管缺点：外科切口处潜在感染和损伤的危险为减少并发症，护理和吸痰过程中,操作必须无菌、规范

任选用具：(8)导管内芯(9)局部麻醉剂(10)麦吉尔氏镊子麦吉尔氏镊子:在直视下经鼻插管时,使用的特殊镊子.(1)喉镜柄喉镜柄内含电池,使用时需要插上镜片,并在插管时控制镜片.喉镜柄插上标准镜片后需要握在左手里,这样的设计是为了右手进行插管.(2)镜片规格从0号(新生儿)到4号(成人)3号和4号是分别为体形较小和体形庞大的成年人准备的直镜片(Miller)在插管中用来提起会厌弯镜片(Macintosh)被用来放在界沟,间接地移开会厌.直镜片使用范围需要直镜片移开舌及附属的软组织：①颈部过短②喉部过长③肥胖④由于瘢痕和外伤而使喉部坚硬弯镜片易学易操作,因为可以轻易地定位在舌根.一旦舌被向上提前,会厌及附属软组织也会向上移动,进而暴露声带

气管内插管的近端有一个15mm的接头,可以连接各种标准通气环路和气溶胶疗法适配器以毫米(mm)为单位的刻度可以轻易地显示导管的深度Cuff内的气量,由一个大的注射器(10ml或更大)来控制按标准,右手握气管内导管,曲度向前.为有自主呼吸的患者插管时:当其深呼吸时将导管插入(此时声带广泛张开)当呼气时,声带关闭导管可能会弹出气管,进入食道(10)麦吉尔氏镊子被用来辅助经鼻气管插管.当气管插管通过鼻腔插入并且在口腔可见时,喉镜片和麦吉尔氏镊子配合使用,在直视下将气管导管插入气管内选择气管内插管患者

预估型号

新生儿<1000g内径2.5mm新生儿1000-2000g内径3.0mm新生儿2000-3000g内径3.5mm新生儿>3000g内径4.0mm儿童1-2岁内径4.5mm儿童2-12岁内径4.5+(年龄/4)mm平均成年女性内径7.5-8.5mm平均成年男性内径8.0-9.0mm㈣插管操作步骤经口气管插管步骤

①安装和测试辅助材料(如,检查光源,气管导管的润滑)②用水溶性润滑剂润滑紧缩的cuff③向患者说明插管过程④预先通气并吸100%纯氧⑤使头向后倾斜,并保持此姿势⑥左手握喉镜柄⑦打开口腔,并且将喉镜镜片从右侧插入⑧沿着舌底滑动喉镜镜片,在界沟处将其向左推动⑨在会厌下操作喉镜直镜片,在界沟处操作喉镜弯镜片⑩向前提起喉镜柄和镜片,拨开舌及附属的软组织⑾找出(会厌--只针对弯镜片喉镜),喉和声带⑿在直视下将气管导管插入声带以下⒀为cuff充气并检查双侧呼吸音⒁用胸片证实气管插管固定的位置

经鼻气管插管步骤1.安装和测试辅助材料(如,检查光源,气管导管的润滑)2.用水溶性润滑剂润滑紧缩的cuff3.向患者说明插管过程4.预先通气并吸100%纯氧5.使头向后倾斜,并保持???测错姿势6.经鼻插入气管插管导管,并缓缓深插,直到导管远端接近舌7.

打开口腔,并且将喉镜镜片从右侧插入8.沿着舌底滑动喉镜镜片,在界沟处将其向左推动9.向前提起喉镜柄和镜片,拨开舌及附属的软组织10.找出会厌,喉和声带11.用右手将麦吉尔氏镊子从口腔插入,并在直视下引导导管插入声带之下12.为cuff充气并检查双侧呼吸音13.用胸片证实气管插管固定的位置通气和氧合

在尝试任何一种插管之前,病人应被给予充分的通气和给氧.如果病人不能自主呼吸,常使用面罩通气和给氧如果尝试插管30s后仍不成功,气管插管导管和喉镜镜片应该立即取出,给予面罩通气并吸纯氧.通气和给氧应至少持续30s,或直到SpO2回到正常水平,或共持续90s盲插对有自主呼吸的,警醒合作的病人,可进行盲视下的经鼻插管.将导管插入鼻腔并且在患者吸气配合时,缓缓插入.当导管的远端靠近气管时,可以从导管中听到气流的声音.经鼻插管的一般深度是通过导管上标记的刻度来引导的(如,23cm).呼吸音和胸片都可以用于评估和确定气管插管导管固定的位置常见错误⑴在口腔内难以放置喉镜镜片或导管(不适宜的头部位置)a.头部稍微向后倾斜b.向前移动下颚⑵对牙齿和软组织的损伤(喉镜柄和镜片操作不当)将口腔张的更大.禁止以牙齿为支点撬动镜片和舌常见错误⑶会厌,喉,声带不可见(镜片在食管内)

a.后撤弯镜片,直到界沟处(舌根和会厌之间)b.后撤直镜片,直到会厌处⑷使用直镜片时,无法向前推动导管(导管被直镜片右侧的灯泡挡住了)轻轻地逆时针旋转喉镜叶片(喉镜柄顶端朝左)，将灯泡移开常见错误⑸食管内插管,呕吐,误吸(将气管内插管插入随意一个认为是气管的开口)找到声带并在直视下将气管插入声带以下⑹心律失常(延长插管时间会导致低氧)

停止插管,通气吸氧食管内插管

将气管内导管插入食道是一个严重的错误.当呼吸暂停的病人,发生食管插管后,通气不足,组织和脑缺氧会随之立即发生.此外,通过已插入食道的气管内插管进行手动通气,会导致胃内容物的误吸和再插管的极度困难㈤气道及气管插管的管理一、固定气管内插管和气管切开插管

为保证最大的安全度,胶带固定被用于头底部和颈部.使用时必须小心,因为在颈部应用时,过紧会导致颜面部肿胀和唇部损伤二、CUFF压力

据估计气管的毛细灌注压大约30cmH2O.如果cuff压力高于毛细灌注压会导致局部缺血和组织坏死.故，气管内插管的cuff压力约为25cmH2O或低于气管内的毛细灌注压.对于血压低的患者而言,cuff压力应保持更低,以补偿因血液低而减少的毛细管流A.当活塞指向注射器时,压力计测量cuff压力B.当活塞指向压力计时,可以用注射器向cuff内注入或吸出空气最低闭合容量使cuff膨胀到刚刚在吸气末听不到气体渗漏的那个点.cuff周围气体渗漏是可以通过听诊器听到的,需将听诊器放在尽可能接近cuff的气管处.选择吸气末这个时间点是因为这时气管内径是最大的最小渗漏技术给cuff充气到漏气停止,然后再抽出极少量的气体,直到在吸气末听到轻微地漏气声气管内吸痰操作

原理1.洗手并准备所有的吸痰用具(导管,无菌手套,水,水容器,和氯化钠溶液)避免带上无菌手套后还需要其他用具

2.向患者说明操作确保患者理解并且配合3.将负压调整为100mmHg预防过度的使用真空和黏膜损伤4.将水注入容器中为测试吸痰装置和冲洗导管内的分泌物5.用标准操作戴上无菌手套将院内感染降到最低6.指明“无菌”和“有污染”的手用“无菌的”手操作所有要求标准操作用具(如吸引导管);用“有污染”的手操作其他的用具(如气管内插管适配器,吸痰管7.将吸引导管(“无菌的”手)装到吸痰管上(“有污染的”手)确保无菌和标准操作8.用无菌水测试真空装置和吸力确保真空装置功能设置适当9.移动气管内导管适配器,如有需要用5ml无菌盐水冲洗(“有污染的”手)松动分泌物10.用呼吸球囊手动为患者的肺充气确保充分换气和氧合.如有需要可用来帮忙11.将导管插入气管内插管(“无菌的”手),并向前推动管子,直到遇到阻力.轻微地撤出导管避免吸到气管壁,将黏膜损伤将到最低12.活动吸痰(“有污染的”手)并旋转着撤出导管(“无菌的”手)增加分泌物的移除量13.将吸痰的持续时间限制在15秒内预防吸痰引起的低氧和心律不齐14.听诊,如有需要再重复吸痰一次避免不必要的吸痰㈥拔管在可行情况下应尽快拔管.早期拔管不仅可以立即缓解患者的痛苦,还可缩短住院期,减少医疗费用,节约资源预测成功拔管患者在恢复气道反射,且无心肺病痛指征后可以准备拔管.评估患者拔管准备状态的一般指标：呼吸浅快指数,气道闭合压/最大吸气压,血气参数,肌力一般心肺状况拔管的一般标准

标准

评估方法

呼吸浅快指数f/vT＜100/min/L血气合适的血气:F1O2＜40%自主分钟通气量＜10L/minPaO2/F1O2＞250mmHg呼吸储备最大吸气压＞-20cmH20肺活量>15ml/kg心肺评估没有心肺问题(例如,临床心力衰竭,肺水肿,肺炎,心动过速,心律不齐,胸部萎缩,胃肠胀气)拔管操作在拔管前需要对患者说明操作步骤,并要患者摆出Fowler's(半坐位)姿势.经过气管插管导管用呼吸气囊手动为患者进行充分通气和氧合.然后插管导管将被抽出.如果患者有足够的肺活量和咳嗽反射,可以给cuff完全放气,将气管内插管拔出.鼓励患者深呼吸和咳嗽,并使用吸痰装置移除患者口咽部过量的分泌物.如果患者没有足够的肺活量和咳嗽反射,可以将吸引导管从插管导管远端留置在气管内,在导管插管移除后,继续用来吸引分泌物拔管后应该仔细评估生命征象,血气,以及组织损伤征象.一些立即发生的拔管后并发症包括误吸,喉痉挛,声嘶,喉和声门下水肿.其他一些更严重的并发症可能不会立即表现,如黏膜损伤,喉狭窄,气管炎症,气管扩张或狭窄,以及声带麻痹意外拔管气管插管导管或气管切开插管在病人准备好拔管之前意外脱出临床重插管预测指标

恶化的临床预测

原理

SIMV或A/C>6/min患者依赖呼吸机大多数最近pH>7.45氧合血红蛋白饱和曲线右移(对O2亲和能力增强,对组织释放O2能力减弱)大多数最近Pa02/F1O2<250mmHg缺氧状况在过去24小时最高心率>120/分心脏氧合灌注代偿能力弱存在3种及以上医学病症潜在的医学合并症不清醒精神状态差;呼吸驱动迟钝手术前插管潜在的医学问题或潜在的合并症存在4种及以上预测指标支持重插管.存在3种及以下预测指标表明不需要重插管㈦气管插管的并发症事件序列并发症插管时发生牙齿和软组织损伤食管内插管(操作者缺乏经验)呕吐和误吸(食管内插管)插管持续时间过长导致的组织缺氧心律不齐(插管持续时间过长)迷走神经刺激导致的心动过缓肥胖,下颚退缩,覆咬合,僵直颈或短颈,口咽部的血液或呕吐物.均会造成插管困难,增加了问题并导致损伤戴管期间发生分泌物梗阻肺炎和肺不张气管插管导管的扭折误吸(来自喂养或无效的cuff)黏膜损伤导管位置不合适(过高,过低)导管周围的黏膜损伤不慎拔管鼻窦炎(鼻插管)拔管时发生误吸喉痉挛声嘶喉部和声门水肿拔管之后发生黏膜损伤喉狭窄气管炎症,扩张,狭窄声带麻痹喉痉挛或喉部,声门下水肿时会听到喘鸣.相对较轻的喘鸣时,用冷的气溶胶,0.25-0.5ml的2.25%消旋肾上腺素加入5ml盐水中可能会有效.0.15mg/kg地塞米松也可以防止喉部和声门的水肿更严重.喉痉挛的重患者气道阻塞往往已经形成,此时通常是需要重插管的

练习判断为一位患者插管,是基于以下所有的适应证:A.气道梗阻C.机械通气B.低氧血症D.移除分泌物将使用人工气道的适应征和各自的例子配对适应证

举例解除气道梗阻A.吞咽失调保护气道B.通气衰竭易化吸痰C.分泌物过多通气支持D.会厌炎假设你准备为一位49岁,60kg(132磅)的患者插管,你发现这里有两种气管导管,7号和8号.你将使用

号管,因为提供了

比其他的导管.A.8号,低流阻C.7号,低流阻B.8号,高流阻D.7号,高流阻你被召到透析科去为一位患者插管.因为这里没有救护车,附近也没有插管设备,你被要求只能带最少的插管所需用具.除了,喉镜柄,喉镜叶片和气管导管之外,以下哪一种用具是插管和通气最基本的工具?A.水溶性润滑剂C.导丝B.胶带D.10ml注射器你将要准备执行一项可选择的插管操作.患者在ICU,32岁,78kg(172磅),5'-2".基于患者的身体状况,你会选择一个型号

,

喉镜窥视片.A.2,MillerC.4,MacintoshB.3,MillerD.5,Macintosh当你在给前面问题的患者插管时,你应当把喉镜叶片的尖端放在

之下,用喉镜镜柄

.A.舌,撬开口腔C.会厌,撬开口腔B.舌,向前提起D.会厌,向前提起假设你在为一个呼吸暂停的患者插管,你注意到插管时,心电监护仪上出现了心律不齐,你应该立刻撤出喉镜叶片和插管导管并且准备:A.心脏电除颤和通气B.在非重复呼吸面罩下给100%纯氧C.在手动呼吸球囊帮助下给100%纯氧D.按压胸部和通气避免食管内插管最好的进入方法是,在直视下,确保插管导管通过

A.舌底面C.声带B.咽喉部D.会厌一位患者在插管过程中遭受着牙齿的创伤,最可能是由于使用:A.直的喉镜片B.弯的喉镜片C.特大号气管内插管D.以牙为支点向上抬起喉镜叶片和舌一患者插管后自主呼吸,40kg(88磅),以下所有体征可以被用来评估导管位置恰当,除了

A.胸骨存在呼吸音B.不能说话C.气流被从插管导管开口处呼出D.插管导管内有冷凝水为了避免气管黏膜损伤,气管导管的cuff应用以下技术管理,除了:A.最小闭合容积B.循环放气20minutesq4°C.cuff压力小于25cmH2OD.最少渗漏技