消化道早癌诊治现状及内镜下治疗进展复习课程

消化道早癌诊治现状及内镜治疗(zhìliáo)进展南京医科大学第一(dìyī)附属医院消化科施瑞华第一页，共51页。

概述食管癌胃癌(wèiái)结直肠癌消化道恶性肿瘤(èxìngzhǒngliú)第二页，共51页。

概述Mostfrequentcancers:bothsexesoftheworld胃肠道肿瘤严重危害人类(rénlèi)健康，有较高的发病率和死亡率GLOBOCAN2008第三页，共51页。Mostfrequentcancers:bothsexesofChina

概述中国恶性肿瘤发病率、死亡率排名前六位中，胃肠道恶性肿瘤占据“半壁江山”，高于世界(shìjiè)平均水平；食管癌、胃癌、结直肠癌列第5、2、6位GLOBOCAN2008第四页，共51页。流行病学第五页，共51页。流行病学(liúxínɡbìnɡxué)-食管癌发病率我国食管癌2008年新发病例(bìnglì)259235余例，年龄标化发病率16.7/10万日本食管癌2008年新发病例(bìnglì)17497万余例，年龄标化发病率3.6/10万韩国食管癌2008年新发病例2057例，年龄标化发病率3.1/10万第六页，共51页。流行病学(liúxínɡbìnɡxué)-食管癌病死率我国食管癌2008年死亡(sǐwáng)病例211084例，年龄标化死亡(sǐwáng)率13.4/10万日本食管癌2008年死亡(sǐwáng)病例11746例，年龄标化死亡(sǐwáng)率3.6/10万韩国食管癌2008年死亡病例1479例，年龄标化死亡率2.2/10万第七页，共51页。流行病学(liúxínɡbìnɡxué)-胃癌发病率我国胃癌(wèiái)2008年新发病例464439余例，年龄标化发病率29.9/10万日本胃癌(wèiái)2008年新发病例102040余例，年龄标化发病率31.1/10万韩国胃癌2008年新发病例27098万余例，年龄标化发病率41.4/10万第八页，共51页。流行病学(liúxínɡbìnɡxué)-胃癌病死率我国胃癌2008年死亡病例(bìnglì)352315例，年龄标化死亡率22.3/10万日本(rìběn)胃癌2008年死亡病例56156例，年龄标化死亡率13.5/10万韩国胃癌2008年死亡病例10218例，年龄标化死亡率14.6/10万第九页，共51页。流行病学(liúxínɡbìnɡxué)-结直肠癌发病率我国结直肠癌2008年新发病例(bìnglì)231313例，年龄标化发病率14.2/10万日本(rìběn)结直肠癌2008年新发病例101656例，年龄标化发病率31.5/10万韩国结直肠癌2008年新发病例23075例，年龄标化发病率35.2/10万第十页，共51页。流行病学(liúxínɡbìnɡxué)-结直肠癌病死率我国结直肠癌2008年死亡(sǐwáng)病例110486例，年龄标化死亡(sǐwáng)率6.9/10万日本结直肠癌2008年死亡(sǐwáng)病例43349例，年龄标化死亡(sǐwáng)率11.8/10万韩国结直肠癌2008年死亡病例7137例，年龄标化死亡率10.2/10万第十一页，共51页。诊断现状第十二页，共51页。消化道早癌是指病变浸润不超过粘膜(zhānmó)下层，其中局限于粘膜(zhānmó)层的癌称为“粘膜(zhānmó)内癌”消化道早癌第十三页，共51页。1975-1989，日本早期胃癌(wèiái)发现率逐步提高日本食管癌、胃癌早期(zǎoqī)诊断BestPracticeandResearchClinicalGastroenterology,2007,21（6）：921-945第十四页，共51页。胃癌(wèiái)早期诊断率1970-1990，我国大多数医院早期胃癌(wèiái)手术率小于5%1990-2000国内部分三级医院，早期胃癌(wèiái)手术比例仍在5%-10%之下2000年以后，部分医院早期胃癌(wèiái)诊断率达到15%1960-1990胃癌(wèiái)早期诊断率＜5%2000-至今胃癌早期诊断率15%1990-2000胃癌早期诊断率＜10%第十五页，共51页。VS胃癌(wèiái)早期诊断率2005年：15%1990：＜10%1975：＜5%2005年70.0%1990：43.4%1975：20.9%VSVS2005年55.0%1990：43.0%1975：28.1%我国胃癌早期(zǎoqī)诊断率低于日本和韩国，应当加强早期(zǎoqī)诊断的研究第十六页，共51页。我国胃癌诊治(zhěnzhì)现状胃癌分期与5年生存率早期发现是治疗的关键(guānjiàn)，早期胃癌生存率达90%以上第十七页，共51页。VS结直肠癌早期(zǎoqī)诊断率5年生存率42%早期(zǎoqī)诊断率＜10%2006年12.5%1997：10.3%1973：3.8%VSVS5年生存率63.0%早期(zǎoqī)诊断率20%美国是结直肠癌筛查工作开始最早、政府支持力度最大的国家，全国筛查率占筛查人群的40%

日本结直肠癌发病率在过去40年中明显上升，其中男性发病率增加96%,女性发病率增加46%第十八页，共51页。诊治困惑早期(zǎoqī)诊断率低患者可治愈(zhìyù)机会少患者(huànzhě)5年生存率低病死率高第十九页，共51页。我国消化道癌早期诊治(zhěnzhì)进展缓慢认识不清——社会大众宣传不够——医师，媒体监管不力——职能机构投入不足——决策机构医师数量偏低医护比例(bǐlì)失衡医护人员待遇经费投入不足医疗投入不平衡第二十页，共51页。认识不清，卫生(wèishēng)知识淡薄对报警症状缺乏理解主观臆断(zhǔɡuānyìduàn)相信迷信缺钱第二十一页，共51页。医师、媒体宣传(xuānchuán)不够医疗为主，预防为辅，本末倒置媒体重视医疗事件的新闻价值(jiàzhí)，哗众取宠“电视卖药卖器械”充斥健康栏目第二十二页，共51页。职能(zhínéng)机构监测不力不正规医疗机构医托、药托虚假广告(guǎnggào)夸大保健品广告(guǎnggào)第二十三页，共51页。决策机构投入(tóurù)不足医师数量少：我国医师绝对数目低于发达国家医护比例(bǐlì)失衡：我国医护比1：0.77，日本1：4.16经费投入不足：中国医疗投入占GDP的5.6%，美国则为15.2%医疗资源浪费：部分公费医疗等于免费医疗第二十四页，共51页。差距何在食管癌普查(pǔchá)胃癌(wèiái)普查结直肠癌普查(pǔchá)差距就在普查第二十五页，共51页。内镜检查(jiǎnchá)与治疗VS人口：13亿内镜检查总数(zǒngshù)人次？人均内镜检查次数：可怜上消化道占80%多EMR、ESD只在少数单位开展社区/基层单位基本没有内镜社区/基层几乎不做内镜检查人口(rénkǒu)：1.2亿内镜检查总人次1500万/年人均内镜检查次数：1/8上消化道占50%50%早癌接受EMR/ESD83%内镜配置在床位数小于20张的诊所中小规模医疗机构完成半数内镜检查第二十六页，共51页。现阶段如何做普查(pǔchá)早诊早治第二十七页，共51页。由于绝大多数早期癌患者无任何症状与体征，提高早期诊断率有效的方法就是对无症状人群进行筛查和对高危人群进行追踪。提倡胃癌普查，至少在门诊应达到临床普查，即有上腹不适者均应做内镜检查。积极广泛开展内镜及病理(bìnglǐ)活检，这样可以有效提高早期发现率。对于提高大肠癌早诊率最有效的方法有三种策略:自然人群普查、癌前疾病随访和遗传性大肠癌患病风险预测

普查(pǔchá)应对(yìngduì)策略第二十八页，共51页。食管癌筛查第二十九页，共51页。胃癌(wèiái)筛查第三十页，共51页。胃癌(wèiái)筛查第三十一页，共51页。结直肠癌筛查高危人群(rénqún)筛查费效比较高面向大众的大肠癌初筛效果不明显，仅推荐对高危人群(rénqún)进行积极筛检对高危人群(rénqún)开展普查和摘除息肉有助于预防结肠癌提高高危人群(rénqún)结肠镜筛查的顺应性建议50岁以上人群(rénqún)定期进行筛查粪便隐血试验纤维乙状结肠镜检查双重对比钡灌肠造影全结肠镜检查50岁以上人群(rénqún)近远端结肠病变比例各半单进行乙状结肠镜检查漏诊率很高第三十二页，共51页。结直肠癌筛查序贯粪便(fènbiàn)隐血大肠癌初筛方案，适合欠发达地区第三十三页，共51页。早癌诊断手段(shǒuduàn)—常规内镜在门诊应达到临床普查，有症状者即内镜检查（伺机性检查）高危(ɡāowēi)人群每1~2年即做一次内镜检查尽可能使用高分辨率的内镜内镜我们(wǒmen)的武器第三十四页，共51页。早癌诊断(zhěnduàn)手段—染色内镜食管(shíguǎn)：Lugol`s碘染色结肠(jiécháng)：靛胭脂染色胃角：靛胭脂染色第三十五页，共51页。早癌诊断(zhěnduàn)手段—电子染色内镜NBIFICEChineseMedicalJournal,2008,121(11)：977-982第三十六页，共51页。早癌诊断(zhěnduàn)手段—超声内镜食管(shíguǎn)早癌胃早癌ChineseMedicalJournal,2008,121(11)：977-982第三十七页，共51页。早癌诊断(zhěnduàn)手段—放大内镜胃早癌（放大(fàngdà)结合NBI）结肠(jiécháng)病灶（染色结合放大）GastrointestinalEndoscopy,2009,70(2):246-253正常胃异常1异常2异常3胃ⅡⅢLⅤⅢsⅣⅢs第三十八页，共51页。早癌诊断手段(shǒuduàn)—激光共聚焦腺瘤（高级别上皮内瘤变）肠癌Gastroenterology,2004,

127(3):706-713第三十九页，共51页。早期治疗第四十页，共51页。激光治疗Nd:YAG激光治疗钬激光治疗微波凝固治疗光动力学疗法(PhotodynamicTherapy,PDT)氩离子血浆凝固术(ArgonPlasmaCoagulation，APC)内镜黏膜切除术(EndoscopicMucosalResection,EMR）内镜黏膜下剥离(bōlí)术(EndoscopicSubmucosalDissection，ESD)射频消融(RadiofrequencyAblation，RFA)早期内镜治疗(zhìliáo)方法第四十一页，共51页。EMR第四十二页，共51页。食管(shíguǎn)高级别上皮内瘤变EMR术ABCD第四十三页，共51页。ESD适应(shìyìng)证食管早癌高/中分化的鳞/腺癌Ⅱa,Ⅱb,Ⅱc<20mmm1或者m2没有脉管浸润的依据病变不超过(chāoguò)食管半周Barrett`s食管高级别上皮内瘤变或者粘膜内癌胃早癌高中(gāozhōng)分化腺癌或者乳头状癌粘膜或者粘膜内癌Ⅱa<20mm粘膜或者粘膜内癌Ⅱb，Ⅱc<10mm没有脉管或者淋巴浸润依据没有溃疡者无论多大（增补标准）有溃疡形成者≤30mm（增补标准）未分化粘膜内癌，没有脉管或者淋巴浸润，没有溃疡，≤20mm微小粘膜下癌（sm1）≤30mm（增补标准）结直肠早癌高/中分化腺癌粘膜或者粘膜内癌Ⅱa<20mm粘膜或者粘膜内癌Ⅱb，Ⅱc<10mm粘膜下浅浸润（距离粘膜肌层<500µm）侧向发育型肿瘤第四十四页，共51页。ESD例举(lìjǔ)—食管早癌第四十五页，共51页。ESD