肝纤维化形成机理及治疗

关于肝纤维化形成机理及治疗第一页，共四十页，2022年，8月28日肝纤维化的形成过程Gressner提出，炎症前、炎症、炎症后三步曲，讲的是HSC活化过程（Gut，1994；35：1331-1333）Friedman提出起始与扩展阶段（HSC活化）（JBiolChem2000，275：2247-2250）中国从血吸虫病肝纤维化研究总结为肝细胞慢性受损→细胞因子网络失调→ECM代谢异常（中华传染病杂志，1993，11（3）：63-67）——关键是HSC的活化。

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2008年Friedman总结近5年来肝纤维化发病机制的六大进展①MFB（成肌纤维细胞）的多源性；②HSC是调节肝脏炎症与免疫重要因素；③阐明了HSC活化过程中基因（多基因、多途径）及非基因因素；④不同病因肝病致肝纤维特异性途径；⑤对肝脏巨噬细胞重要性再认识；⑥提出HSC与肝脏干细胞的状态，肝脏再生与癌变有关（FriedmanGastroenterol2008;134(6):1655-1690）第三页，共四十页，2022年，8月28日1、全面认识肝纤维化的形成

肝纤维化是慢性非自限性肝损伤之后果，是一种可逆性创伤修复反应，与肝细胞再生、肝脏炎症反应共同构成机体抗损伤反应。肝纤维化是发展到肝硬化必经阶段，并与肝癌有关；纤维化不仅对肝功能有直接损害，也是门静脉阻力增加的直接原因。对肝硬化病人而言，导致肝功能衰竭通常是瘢痕形成不是损伤，因此抗肝纤维化的治疗十分重要(希夫肝脏病学，2006出版，P367-384）。第四页，共四十页，2022年，8月28日

对肝纤维化的认识，应从①形态学上讲是肝结缔组织（间质细胞、纤维、基质—蛋白多糖和非胶原糖蛋白）异常增生，肝窦毛细血管化（基底增厚和窗孔消失）。若伴有肝细胞结节性再生，假小叶形成称肝硬化；早期肝硬化（S4）炎症多尚在进行，纤维间隔宽大疏松，肝小叶改建尚不充分。

②生化考虑则为细胞外间质（ECM）合成、分泌增加，降解减少，肝内沉积增加，肝纤维化逐渐形成也就瘢痕形成；第五页，共四十页，2022年，8月28日

③细胞水平考虑是产生ECM主要细胞肝星状细胞（HSC）被激活称成肌纤维细胞(MFB)、增殖，合成、分泌大量的ECM，促ECM降解物质合成减少；④免疫学认为肝纤维化是CD8介导的疾病，活化的HSC可抑制T细胞的活化，活化的NK细胞可杀伤活化的HSC，但B细胞促进HSC的活化；现认为通过免疫调节作用可抗肝纤维化（Hepatology2008;48(3):759-769)）。第六页，共四十页，2022年，8月28日⑤基因水平则为参与ECM代谢的基因调控失调造成肝纤维化，具体讲是促肝纤维化因子（TGFβ、CTGF、NF-κB、肾素、血管紧张素等）致ECM基因表达增强，抑制纤维化因子（IFN-γ、BMP-7、ARB等）致促降解的基因表达下降；促使基因表达到正常调控水平是抗肝纤维化的治疗目的。第七页，共四十页，2022年，8月28日

目前治疗主要针对HSC。TGFβ1在HBV感染中，抑制免疫应答与HVB复制减轻肝损伤（Hepatol2007;46:672）。现认为有260个基因与肝纤维化有关（Hepatology2008;48(4，suppl):921A）。第八页，共四十页，2022年，8月28日从基因水平、细胞水平、生化与形态学去研究肝纤维化，已认识到它们之间存在不一致性，现临床常用的肝纤维化指标在无肝纤维化的急性肝损伤期均可增高，但有肝纤维化病理改变者也可无肝纤维化指标异常，病理改变也不可能与血清生化改变完成一致，故主张多种指标联合检测和综合分析诊断肝纤维化（Hepatology2008;47(2):370-372）第九页，共四十页，2022年，8月28日对肝纤维化发生与发展的机理全面认识可利于治疗药物的选择、疗程的安排与疗效的判断。Frideman认为抗肝纤维化治疗很快成为临床现实，临床大夫头脑中始终保持一个概念，就是即使晚期肝硬化也有逆转之可能，代偿期肝硬化已证实可逆。

第十页，共四十页，2022年，8月28日2、抗肝纤维化某些新的认识上世纪末，“对肝纤维化治疗的基本认识”曾作详尽讨论，其中提及（1）肝纤维化治疗与抗肝纤维化两者含义不同，前者相当于慢性肝病的治疗包括原发病与抗肝纤维化治疗；（2）抗炎、抗肝损害药物与抗肝纤维化药物不同，后者是直接抗纤维化效果（下调瘢痕反应），而不是损伤消失后的间接效果；

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（3）彻底治疗原发病不能代替抗肝纤维化治疗；（4）动物实验结果与临床结果差距可能甚大；（5）不同病因、不同程度、不同病期肝纤维化治疗方法不同，效果也不一；（6）正确评价抗肝纤维化药物临床疗效很难，需综合分析。第十二页，共四十页，2022年，8月28日

关于抗肝纤维化的新认识总结如下：（1）对肝星状细胞（HSC）的活化已有更多了解。总结HSC的活化过程，认为细胞因子、基因多肽、ECM等均能致HSC的活化，（其认为促HSC活化因子有TGF-β、TGF-α、IL-1、IL-4、胰岛素样生长因子、IL-6、PDGF、单核细胞趋化因子、成纤维细胞生长因子，内皮素-1、去甲基肾上腺素、血管紧张素Ⅱ、CTGF等）理论上讲，抑制HSC活化者都有可能成为抗肝纤维化药物，但是否有临床意义需进一步研究。第十三页，共四十页，2022年，8月28日（2）HSC与脂肪细胞相似性，如贮存脂肪，对脂肪介质反应及被相似的信号分子—过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ）调节，PPARγ在维持HSC静止状态的表型具有重要作用，其减少，有助于HSC的活化。脂肪有益于HSC，有害于肝细胞。活化HSC有一定的胰岛素抵抗。这些提示肝损伤与代谢综合征之间的关系。第十四页，共四十页，2022年，8月28日

（3）凋亡与肝纤维化关系密切。Canbay等总结肝细胞凋亡与炎症、肝纤维化关系时，指出肝细胞的凋亡能诱导HSC的活化，抑制肝细胞凋亡的一个小分子半胱氨酸-天门冬氨酸蛋白酶抑制剂已发展为临床试用；还可以通过RNA干扰技术（iRNA）阻止肝细胞凋亡而达抗肝纤维化治疗目的。IFN-γ有抑制肝细胞凋亡，促进HSC凋亡。第十五页，共四十页，2022年，8月28日KCI型胶原肝纤维化T1MP-1HSC凋亡↓TGFβ等因子凋亡小体凋亡刺激HSC活化HSC炎症肝细胞凋亡调节ECM的合成慢乙肝使程序性细胞死亡受体-1（PD-1）T细胞损伤EvansAetal.Hepatology,2008,48(3):759-769第十六页，共四十页，2022年，8月28日

（4）肝纤维化是一种多基因调控失调病。Friedman认为宿主的基因表型是肝纤维化进展的内源性决定因素，更多的与特异的基因和单个核苷酸多态性的联系，很可能在以后5~10年内明确。基因治疗的研究从单基因进入多基因方面考虑。

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（5）不同病因慢性肝病肝纤维化发生的相关因素不完全相同，治疗也不同。慢丙肝与酒精性肝病肝纤维化进展相关基因完全不同，乙肝与丙肝致肝纤维化也有不同，提示在研究与选择治疗时也应考虑。第十八页，共四十页，2022年，8月28日3、抗肝纤维化药的分类

2006年美国Albanis和

Friedman总结抗肝纤维化治疗药物时，认为祛除原发病因致肝损伤最为重要，若不能彻底治愈原发病，抗肝纤维亦可获益，。第十九页，共四十页，2022年，8月28日（1）下调HSC的活化：IFN-γ和HGF动物实验证明有抗肝纤维化作用；（2）中和HSC的增殖、纤维形成和收缩应答，主要有PDGF受体拮抗剂，对抗肾素—血管紧张系统（RAS）的药物；（3）促进基质降解（TGFβ拮抗剂，增加MMP表达，抑制TIMP表达）；（4）促进HSC凋亡。第二十页，共四十页，2022年，8月28日

2006年德国学者Gressner等将抗肝纤维化分为（1）纤维化的预防（Fibroprevention）即保护肝细胞，减少肝细胞损伤；（2）纤维静止（Fibroetasis），即抑制HSC的转化和ECM的合成，分别作用于HSC、细胞因子及其受体、氧应激类和胶原合成；（3）纤维分解（Fibrolysis），即降解ECM和促进活化HSC的坏死和凋亡。第二十一页，共四十页，2022年，8月28日4、抗肝纤维化的适应证抗肝纤维治疗的适应症：对一个具体病人而言，是否需抗肝纤维化治疗至今尚缺乏一致性。第二十二页，共四十页，2022年，8月28日近年来特别强调抗病毒的重要性。2008年Kumar等报道1387例HBeAg无症状者，随访≥1年，经肝活检证实：肝纤维程度与HBV-DNA≥105和<105、HBeAg阳性和阴、ALT异常和正常，年龄<30岁和≥50岁相关（Gastroenterol2008；134（5）：1376-1884）。

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（1）凡适应抗病毒的乙、丙肝患者，首先应进行抗病毒治疗。目前专家提出同时进行抗肝纤维治疗，因活化的HSC具有抑制T细胞活化作用，不利于病毒清除。（2）若血清HBV-DNA或HCV-RNA为阴性，肝活检肝纤维化分级≥S2或血清肝纤维化指标>正常值上限2倍应予抗肝纤维化治疗；第二十四页，共四十页，2022年，8月28日（3）戒酒后酒精性肝纤维化、脂肪性肝纤维化（治疗原发病后）、彻底杀虫后日本血吸虫病肝纤维化或其他原因引起的慢性肝病患者，若有血清肝纤维化指标增高或肝纤维化程度≥S2者，应予抗肝纤维化治疗；（4）经降酶，退黄等对症治疗后，或肝功能正常的乙型、丙型感染者，若有肝纤维化指标异常，或蛋白电泳r%异常，或肝活检肝纤维化程度≥S2者

第二十五页，共四十页，2022年，8月28日（5）肝硬化伴明显黄疸、腹水者，或伴其他严重器质疾病，对这类病人不适用IFNγ抗肝纤维化治疗，但可用其他药物。临床发现单纯降酶治疗，似有助于肝纤维化发展。在抗肝纤维化无效或效果欠佳时，要注意有无并发肝癌。

第二十六页，共四十页，2022年，8月28日5、抗肝纤维化西药治疗的选择

Rockey总结慢性肝病抗肝纤维化治疗时，将直接作用在纤维化损伤者称特异性抗肝纤维化治疗，列为动物实验有效者的28种，不予介绍。列于试验于人体的有12种。用于丙肝者有IL-10、IFN-γ和VitE。

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IFNγ可以促进活化HSC凋亡，而IFN-α则有抑制活化HSC凋亡，因此IFN-α抗肝纤维化作尚不肯定，IFN-γ已有肯定的抗肝纤维化作用。IFN-γ治疗进展丙型肝炎肝纤维化治疗无效，可能IFN-γ对不同病因肝纤维化疗效不一，也可能是因不同病变期（早、晚期）疗效不一，我们临床研究已提出晚期肝炎肝纤维化腹水者不适用IFN-γ治疗。(一)IFN-γ与IFN-α第二十八页，共四十页，2022年，8月28日第二十九页，共四十页，2022年，8月28日（二）安珐特（复方牛胎肝提取物片）在《中华肝脏病杂志》2004动物实验与2007年临床研究报道其抗肝纤维化疗效。动物实验用CCl4诱导大鼠肝纤维化实验，与IFN-γ、复方鳖甲软肝片比较，指标肝功能、肝胶原含量、肝纤维化SSS计分、α-SMA、TGFβ1、PDGF-BB、C-Ⅳ、LN、MMP-13、TIMP-1、电镜等。三药之间无明显差异。

第三十页，共四十页，2022年，8月28日（三）水飞蓟宾（Silymarin）

植物水飞蓟提取中提取的混合物，其中60%为水飞蓟宾，文献报道能活化肝细胞RNA聚合酶Ⅱ恢复ATP酶活性及谷胺甘肽含量，并能预防氧化应激所致细胞膜损伤。第三十一页，共四十页，2022年，8月28日（四）血管紧张素

（AT）与内皮素（EA）

受体拮抗剂

AT-Ⅱ是肾素-血管紧张素-醛固酮系统的主要介质。研究表明活化的HSC有大量AT-Ⅱ受体表达。AT-Ⅱ作用于其受体可迅速引起细胞内钙浓度增加。并导致细胞收缩和增殖，AT-Ⅱ受体阻滞剂（ARB）可以阻断该作用，降低肝纤维化指标（HA、LN、PCⅢ、C-Ⅳ），改善肝纤维化程度。选择性AT-Ⅰ受体阻断剂能减轻猪血清诱导肝纤维化，减少活化HSC数目，在体外能阻断AT-Ⅱ所致HSC内TGFβmRNA的高表达。第三十二页，共四十页，2022年，8月28日（五）其他抗肝纤维化药物

（1）己酮可可碱（PTX）

体外实验显示可抑制HSC激活，通过阻断的PDGF的细胞内信号传导而发挥作用，但猪无机磷中毒所致肝纤维化和胆管结扎所致大鼠肝纤维化疗效不佳，虽可使CI的mRNA水平降低8倍，但使TIMP的加

mRNA水平增加2倍，熊莉娟等报道高剂量PTX对日本血吸虫病肝纤维化小鼠肝脏TGFβ1和Ⅰ、Ⅲ型胶原表达有抑制作用。本研究均是感染后2周进行治疗，共治疗8周，全程为10周，吡喹酮在感染后2周，500mg/kg.d治疗2天，与对照组（感染不治疗）小鼠比较显著为好。此说明感染血吸虫的早期彻底杀虫治疗可获得甚好的效果。

第三十三页，共四十页，2022年，8月28日（2）马洛替酯（malotilate）

二硫戊环衍生物，肝脏蛋白产生的诱导剂，早在20世纪80年代初曾认为有前途的抗肝纤维化药物，动物实验有较好的抗肝纤维化作用，国人也有对其抗血吸虫病肝纤维化动物实验进行研究，亦获较好的效果。该药日本研究较多，其后发现对肝细胞有毒性作用，目下市售商品名为亚宝欣（马洛替酯缓释片），称肝蛋白代谢改善剂，在“适应症”有“晚期血吸虫病”。黄疸、腹水者不宜使用。

第三十四页，共四十页，2022年，8月28日（3）多不饱和卵磷脂（PUL）Leiber等报道能减轻狒狒的酒精性肝硬化和人血白蛋白致大鼠肝纤维化。体外细胞培养对CI的mRNA表达无影响，能使HSC的胶原酶活性升高，多中心临床研究在部分病例可延缓酒精性肝纤维化进展。（4）汉防己甲素（Tet）

原系降血压药，因其疗效不佳，现已少用。上