规范化疼痛处理课件

规范化疼痛处理什么是疼痛

疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，疼痛是一种主观感觉。摘自：《InternationalAssociationforthestudyofpain》疼痛的机理

疼痛是由疼痛感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。痛感受器为游离的神经末梢。A-d神经纤维有髓，传导速度快(35M/sec)定位明确，C纤维无髓，传导速度慢(0.5M/sec)，定位模糊。机械损伤

温度变化

化学因素A-d纤维释放降低痛阀物质PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等皮肤、内脏、肌肉、骨、关节C纤维脊髓

丘脑

大脑有害刺激局部组织损伤痛感受器疼痛中枢新发的、尖刺样局限性疼痛

继发的、烧灼样酸痛

评估疼痛程度的分级法(NRS)数字分级法(NRS)

用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。0为不痛，1-4为轻度痛，5-6为中度痛，7-10为重度痛无痛 最剧烈疼痛评估疼痛程度的分级法（VAS) 一个长10cm无刻度的标尺，一端表示无痛，另一端表示极度疼痛。让病人在标尺上画叉，以表示其疼痛程度。无痛极度疼痛疼痛评估的步骤相信病人的主诉详细询问病史疼痛病史精神状态评估体格检查（包括神经系统）及辅助检查WHO设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的作用神经阻断、姑息手术与部分切除术，1－5％硬膜外和鞘内止痛药2－6％静脉和皮下用药5－20％口服、经皮和直肠用药75－80％Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Portenoy,1993;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Keller,1984;Palce,1993;Portenoy,1993Goisis,Gorini,Ratti,etal.,1989;Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Scug,Zech,andDorr,1990Takeda,1986;Ventafridda,Caraceni,andGamba,1990;Walker,Hoskin,Hanks,etal.1988世界卫生组织的三阶梯治疗原则

按阶梯治疗口服给药按时给药个体化给药注意具体细节三阶梯镇痛方案及原则 非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则：1、按阶梯给药2、口服给药3、按时给药4、个体化5、注意具体细节NSAIDs(2)主要不良反应消化道反应：溃疡、出血和穿孔肾毒性血小板功能障碍弱阿片类药物作用机制：与阿片受体不饱和结合临床应用：中度疼痛，应限量使用不良反应：阿片类药物的常见不良反应强阿片类药物作用机制：高选择性样受体激动剂镇痛作用无极限临床应用：中、重度疼痛不良反应：阿片类药物的常见不良反应，发生率与不同药物和不同给药途径有关阿片类药物个体化的给药剂量初次给药时的剂量滴定：从小剂量开始爆发痛的处理：即释吗啡备用治疗过程中的疼痛再评价及剂量调整VAS7 增加50－100％VAS5-6 增加25－50％VAS4 增加0－25％阿片类药物的剂量滴定阿片类药物给药剂量个体差异大，无标准剂量，应根据病人的需要进行剂量滴定。从未使用过吗啡的病人应从小剂量开始剂量滴定，即释吗啡5-15mg口服，每4小时1次，如疼痛控制不理想，可在必要时每2小时口服2.5-7.5mg吗啡。将24小时内服用的吗啡总量相加，平均分成6份，于第2天每4小时1次给药。必要时仍可每2小时加服2.5-7.5mg吗啡。并对疼痛强度进行再评估。通过几天的剂量滴定，确定该病人一天所需的吗啡剂量。阿片类药物的剂量滴定确定合适剂量后应规律地给药（即按时给药）以保持最低有效血浆浓度，使疼痛得到持续缓解。将阿片类药物转换成长效的剂型如缓释或控释制剂。长效制剂使血药浓度稳定，减少给药次数，并可提高药品的安全性，减少滥用。同时仍应备有即释剂型以供缓解爆发性疼痛所需。如通过上述方法治疗疼痛强度仍>7，在增加阿片类药物的剂量前，应重新考虑诊断是否正确，特殊类型的疼痛是否需加用辅助药物，再决定是否应增加阿片类药物的剂量。副反应的处理恶心、呕吐：短期耐受发生机制：药物刺激延髓化学感受器体位性低血压药物直接作用于胃肠道处理：止吐药物：胃复安、地塞米松、恩丹西酮治疗便秘副反应的处理便秘：终身不耐受发生机制直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用处理增加每日饮水和纤维素的摄入适当增加活动预防性给予轻泻药应用乳果糖、山梨醇、氯化镁等强效泻药副反应的处理镇静作用：短期耐受发生机制：刺激中枢系统的多巴胺受体处理：排除脑转移重度嗜睡提示血药浓度高，应予以警惕应用咖啡因、右旋苯丙胺等副反应的处理尿潴留：短期耐受发生机制影响抗利尿激素的释放尿道平滑肌痉挛处理流水诱导膀胱区按摩导尿药物依赖性WHO对药物依赖性的定义为：由药物与机体作用造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，表现出一种强迫性或定期用药的行为和其他反应。药物依赖性包括精神依赖性和身体依赖性，“成瘾性”即精神依赖性。药物依赖性上述6种现象中的1、2、5、6为精神依赖的表现，而3、4为身体依赖的表现。因此仅有身体依赖现象而无精神依赖表现者，不能诊断为药物依赖性。癌症病人应用阿片类药物治疗疼痛极少发生精神依赖。辅助药物目的：用于治疗特殊类型的疼痛其他与疼痛相关的症状增加阿片类药物的镇痛作用辅助药物三环类抗抑郁药：治疗以烧灼样疼痛为主的神经病理性疼痛。用于镇痛所需的剂量远低于抗抑郁所需剂量，初次用药需剂量滴定。如阿米替林10mg/日起，每3-5天增加一次剂量。抗惊厥药：用于放射性疼痛为主的神经病理性疼痛。也应以小剂量开始，每3-5天增加一次剂量。如卡马西平皮质类固醇：用于脑转移和脊髓压迫症辅助药物NMDA（N-甲基-D-天门冬氨酸）受体拮抗剂作用防止中枢敏化防止对阿片类药物耐受药物：可他命、右旋美沙芬、美沙酮、右丙氧酚等多瑞吉的临床应用复旦大学附属肿瘤医院曹军宁多瑞吉在全球的应用1991年首先在美国上市现已在全球50多个国家注册1997年7月在中国上市，用于慢性中重度疼痛2002年5月中国批准用于慢性非癌性疼痛多瑞吉—芬太尼透皮控释系统保护层粘附层限速膜药物存储器背膜乙基-乙烯基醋酸聚合体膜,激光打孔,药物以2.5ug/h/cm2渗透入皮肤，故血药浓度与贴剂的面积成正相关CH3CH2CONNCH2CH2低分子量脂溶性高高效性无局部刺激多瑞吉的活性成分—芬太尼1987年，Sebel首次将芬太尼贴膜(Duragesic/Durogesic)应用于临床多瑞吉的活性成分—芬太尼属人工合成的哌啶类药是阿片受体中受体的强激动剂（高选择性和高亲和力）中到重度疼痛的强效镇痛药用于术中麻醉已经50年镇痛效果等同于吗啡副反应发生率低于吗啡多瑞吉的副反应常见副反应为恶心、呕吐、镇静、尿潴留、嗜睡、便秘等，均较口服吗啡为低，为其1/3局部反应包括红斑和瘙痒，最高3％多瑞吉起始剂量的选择从未使用过强阿片类药物的患者，起始剂量为25ug/h

对于已经使用过吗啡的患者，转换公式为：

多瑞吉ug/hq72h=口服吗啡日剂量(mg)×1/2多瑞吉起始剂量的确定未用过强阿片多瑞吉25ug/h +即释吗啡10mgq4h ×8-12h用过强阿片多瑞吉ug/h=口服吗啡日剂量（mg）×1/2 + 继服原剂量吗啡 ×8-12h多瑞吉的剂量滴定首贴多瑞吉如未能完全缓解疼痛，继续以即释吗啡解救72小时后更换多瑞吉时，根据每24小时需要的吗啡量，计算出多瑞吉的增加量多瑞吉增加量=24h即释吗啡总量×1/2在首剂维持12小时-24小时后，对病人的疼痛强度进行评估VAS7 增加50－100％VAS5-6 增加25－50％VAS4 增加0－25％高危病人初始剂量就低不就高，滴定幅度宜小不宜大多瑞吉剂量调整爆发痛的处理常备即释吗啡作为爆发痛的解救药物偶发疼痛按需给药持续疼痛每日解救给药超过三次者需增加多瑞吉的剂量多瑞吉增加量=24h即释吗啡总量×1/2确认和保证更换贴剂的时间通常每3天更换贴剂如镇痛不足3天首先检查使用方法是否正