传染性非典型肺炎培训课件

传染性非典型肺炎

SARSSevereAcuteRespiratorySyndromes概述

肺炎（pneumonia）是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症，病因以感染为最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等；其他尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。分类举例细菌性肺炎需氧革兰染色阳性球菌：如肺炎链球菌（肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等需氧革兰染色阴性球菌：如肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌属、大肠埃希菌、变形杆菌等厌氧杆菌：如棒状杆菌、梭状杆菌等病毒肺炎腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、禽流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、副漓以感病毒、汉坦病毒肺综合征、HendraandNipah病毒、冠状病毒、Metapeumovirus支原体肺炎肺炎支原体引起的肺炎衣原体肺炎肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体真菌性肺炎白色念球菌、曲菌、放线菌等其他病原体所致肺炎立克次体（如Q热立克次体）、弓形体（如鼠弓形体）、原虫（如卡氏肺孢子虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）、军团菌等。

感染性肺炎病因分类细菌性肺炎是最常见的肺炎，约占肺炎热的80%。由于社会人口老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升，虽然肺炎的发病率有一定下降，但其病原构成正在发生变化，肺炎仍然是威胁当今社会人群健康的重要疾病。我国肺炎在各种致死病因中占第5位，WHO统计全球人口死因，急性呼吸道感染高居第2位。

典型肺炎（Typicalpneumonia）主要为由细菌引起的大叶性肺炎或支气管肺炎。临床上曾使用“非典型肺炎”泛指细菌以外病原体所致肺炎，指一组具有类似肺炎临床表现胸部X线特征和对抗生素治疗有反应的肺炎，非典型肺炎的病原体主要包括肺炎支原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体、军团菌和贝氏立克次体（引起Q热肺炎）、病毒或其他不明原因引起肺炎的病原体。该类“非典型肺炎”与已知的由肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌及常见的呼吸道病毒所致的非典型肺炎不同，其传染性强，病情较重、进展快、危害大。目前已在世界近20个国家的地区出现类似的非典型肺为（WHO称为SevereAcuteRespiratorySyndromes，SARS，严重急性呼吸道综合征）病例.传染性非典型肺炎为一种传染行强的呼吸系统疾病，世界卫生组织（WHO）认为它是一种冠状病毒亚型变种引起，并将传染性非典型肺炎称为严重急性呼吸道综合征（SevereAcuteRespiratorySyndromes）SARS。SARS概念图肺炎非典SARSSARS国内外流行概况

地区发病医护病例死亡当地传播广东119530943是广西1103输入、无续发北京1653输入，并引起医护病例湖南601输入、无续发山西1440输入，并引起医护病例四川401输入、无续发上海100输入、无续发总计124731851

表1中国大陆非典型肺炎报告发病死亡概况（2002年11月16日—2003年4月5日）国家累计病例数死亡数有无本地传播澳大利亚比利时巴西加拿大中国大陆中国香港特别行政区中国台湾法国德国意大利马来西亚爱尔兰共和国罗马尼亚新加坡西班牙瑞士泰国英国美国越南总计11174122080017353111101117410559241600074920*0000100600200489没有没有没有是是是是没有没有没有没有没有没有是没有没有没有没有待确定是

地区发病人数

其中医务人员

疑似病例死亡人数出院人数新增累计新增累计新增合计新增累计新增累计广东1413445337288314991146北京10569327126136782735955山西16157045198707013内蒙古3361525800600广西11500120308四川08004100203吉林０72２02０0０0河南0600010000湖南0600020105宁夏０5０0１２1１０0天津2700350200福建0300000001浙江0300000000上海02004100000甘肃0200020000陕西０200３７０0０0辽宁0100000000山东0100000000湖北0111770000河北6611450000新疆0000010000重庆0000010000江苏0000010000贵州0000010000江西0000110000安徽0000110000总计14723053751723710939106181231

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全国非典型肺炎疫情统计表（截止4月22日晚8时）

2003-04-2317:41:02全国非典型肺炎疫情统计表（截止4月22日晚8时）

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WHO关于SARS病例的定义与我国关于非典型肺炎病例的定义没有原则性的差别，因此，WHO把中国报告的非典型肺炎数据统计在SARS累计报告病例数中。但到目前为止，尚没有充分的实验室证据表明我国的非典型肺炎与其他国家或地区的SARS是相同的病原体引起的，有可能是不同的病原体引起或者同一病原发生变异。流行病学三环节

传染源传播途径易感人群

本病来源尚未明确。

(1)非典型肺炎患者

(2)病原携带者(隐性感染者)(3)其他传染源1.传染源(2)病原携带者(隐性感染者)共同暴露于传染性非典型肺炎病例后，部分人不发病。理论上应存在隐性感染，但隐性感染的比例尚不清楚。隐性感染者在非典型肺炎传播中的流行病学有待进一步研究。(3)其他传染源流行病学调查初步显示：广东省部分城市的首发病例为厨师或市场采购人员，以及少数聚集性病例中的“首例”、一定数量的散发病例没有同类病例密切接触史，由此推测本病可能存在其他传染来源，其中可能为动物源性传染病。但具体不详。传播范围与病房环境、医疗经过、患者病情、暴露时间、医护或探访人员个人防护等因素关系密切。病房环境通风不良、患者病情危重、经过吸痰或气管插管枪救、医护或探访人员个人防护不当使感染危险性增加。3.易感人群

人群普遍易感。医护人员在治疗、护理非典型肺炎病例时，不得不近距离接触，成为本病的高危人群。病例的密切接触者也是本病的危险人群。临床诊治

临床表现

该病的潜伏期一般为2—12天，多数病人在4天左右发病。起病急，以发热(体温高于38℃)为首发症状，多为高热，并持续1-2周以上，偶有畏寒；呼吸道症状体征不明显，可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰，常无上呼吸道感染的卡他症状；可伴有头痛、关节酸痛、全身酸痛、乏力、胸痛、腹泻等。严重者了现呼吸加速，气促，或进展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。肺部体征不明显，部分病人可闻少许干、湿罗音，或有肺实变体征。注意：有少数病人不以发热为首发症状，尤其是近期有手术史或有基础疾病的病人。广东省96例非典型肺炎临床表现

实验室检查

1.外周血象：早期白细胞总数不升高，或降低，中性粒细胞可增多。晚期合并细菌性感染时，白细胞总数可升高。部分病人血小板可减少。多数重症病人白细胞总数减少，CD4淋巴细胞减少。2.血生化及电解质：多数病人出现肝功能异常，丙氨酸氨基转移酶(ALT)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)升高。少数病人血清白蛋白降低。肾功能及血清电解质大都正常。3.血气分析：部分病人出现低氧血症和呼吸性碱中毒改变，重者出现Ⅰ型呼吸衰竭。4.细菌培养：继发细菌感染时痰及血培养可阳性。5.病原学和血清学检查：采集病人咽拭子及双份血清送省级疾控机构进行相关病原学、血清学检查。

病理

非典型肺炎死亡病例可见肺实变、淤血、充血、片状及灶性出血；支气管、细支气管炎症改变，气管上皮损伤、坏死、脱落、管腔内可见坏死物、脱落上皮细胞和炎症细胞；弥漫性全小叶性、间质性肺炎，透明膜形成，肺泡腔及间隔散在或小灶性淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润；间质可见单核、多核巨噬细胞浸润。胸部X线或CT检查

胸部X线或CT检查肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状样改变，部分病人进展迅速，呈大片状阴影；常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢。病人肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性，1-2天后应予复查。诊断及鉴别诊断

根据病例的流行病学资料、症状与体征、实验室检验、肺部影像学检查综合判断进行临床诊断，1.流行病学史

1.1与发病者有密切接触史，或属于受传染的群体发病者之一，或者有明确的传染给他人的证据。1.2发病前2周曾到过或居住于报告有非典型肺炎病人并出现继发感染疫情的区域。2.症状与体征有发热(＞38℃)和下列一项或一项以上咳嗽、呼吸加速、气促、呼吸窘迫综合征、肺部罗音、肺实变体征。3.实验室检查

早期血WBC计数不升高，或降低。4.肺部影像学检查

肺部不同程度的片状、班片状浸润性阴影或呈网状样改变5.抗菌药物治疗无明显效果。

病例分类疑似病例诊断标准：1.1＋2＋3或1.2＋2＋4或2+3+4条。临床诊断病例标准：1.1＋2＋4条及以上，或1.2＋2＋4＋5条，1.2+2+3+4条。医学观察诊断标准：1.2+2+3条。确诊病例：临床诊断病例＋病原学或血清学证据符合医学观察标准的病人，如条件允许应在指定地点接受隔离观察；也可允许在家中隔离观察。在家中隔离观察时应注意通风，避免与家人的密切接触，并由疾控部门进行医学观察，每天测体温。观察中病人病情符合疑似或临床诊断病例标准时要立即由专门的交通工具转往集中收治传染性非典型肺炎和疑似病人的医院进行隔离治疗。备注：a密切接触是指治疗护理或探视非典型肺炎病例，与病例曾居住在一起(包括住院)或直接接触过病例的呼吸道物和体液。b非典型肺炎流行区是指有原发非典型肺炎病例并造成传播的地区，不包括已明确为输入性病例并由该输入性病例造成一定传播的地区。c病人可伴有头痛、关节酸痛、全身酸痛、乏力、胸、腹泻。鉴别诊断在临床随访过程中，注意排除上感、流感、细菌性或真菌性肺炎、爱滋病合并肺部感染、军团病、肺结核、流行性出血热、肺部肿瘤、非感染性间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润、肺血管炎等临床表现类似的肺部疾患。非典型肺炎重症病例诊断标准

符合下列标准的其中1条可诊断为非典型肺炎的重症病例：1.多叶病变且病变范围超过1/3或X线胸片48小时内病灶进展＞50%；2.呼吸困难，呼吸频率＞30次/分；3.低氧血症，吸氧3-5升/分条件下，经皮血氧饱和度(SpO2)＜93%，动脉血氧分压＜70mmHg；或已可诊为ALI或ARDS。4.出现休克或多器官功能障碍综合症(MODS)5.具有严重基础性疾病或合并其他感染或年龄》50岁。非典型肺炎推荐的治疗方案监测病情变化。多数病人在发病后14天内都可能属于进展期，必须密切观察病情变化，监测症状、体温、呼吸频率、SpO2或PO2、血气、血象、胸片（早期复查间隔时间不超过2-3天），心、肝、肾功能等。

非典型肺炎推荐的治疗方案1.一般性治疗：卧床休息，避免用力劳累和剧烈咳嗽。(复方桔梗片、可待因)2.对症治疗：为本病重要治疗手段。(1)发热超过38.5℃者，全身酸痛明显者可使用解热镇痛药。高热者给予冰敷、酒精擦浴等物理温措施。(2)咳嗽、咳痰者给予镇咳、祛痰等。(3)有心、肝、肾等器官功能损害，应该作相应的处理，(4)气促明显、轻度低氧血症者应及早给予持续鼻导管吸氧。(5)腹泻病人注意补液及纠正水电解质平衡紊乱。(6)白细胞减少明显做相应处理。3.预防和治疗继发细菌感染：根据临床情况可使用大环内酯类、氟喹诺酮类及其他。4.抗病毒治疗利巴韦林：负荷量为2g静脉注射，然后1g每6小时1次，连续4天；再用0.5g每8小时1次，连续6天。根据病人情况亦可采用口服治疗。亦可选用干扰素，300万U，连用5-10天。

还有专家认为，利巴韦林对SARS患者体内的冠状病毒可能需要研究证实。

目前认为的禁忌证主要有：血红蛋白病、孕妇及其丈夫、哺乳妇女；利巴韦林过敏者。

6.其主要副作用：

a溶血性贫血（一般发生在治疗的前2周内出现）。

b可能会导致冠状动脉性疾病恶化，对合并冠状动脉疾病患者，使用利巴韦林时最好请心脏科专家会诊。

c肺炎、血清胆红素、白蛋白、丙氨酸氨基转移酶、谷草转氨酶升高。

d精神失常：包括失眠、抑郁或兴奋（有报导同时使用利巴韦林和干扰素的患者中，有出现自杀行为者）。

e皮疹

f动物研究发现有致畸和突变作用。

g雾化吸入利巴韦林会导致支气管痉挛和结膜炎，但停药后数小时通常就消失。

5.糖皮质激素的应用糖皮质激素明确的两面性，使它在临床使用中成为一把双刃剑

.已有病例显示由于过早使用激素导致肺内病灶延迟出现，而延迟出现的病例中又有相当数量的病例表现为重症；最新糖皮质激素使用专家意见是：

1、对疑似诊断者不应使用糖皮质激素。

2、对非重症SARS病例，不建议使用糖皮质激素。

3、糖皮质激素应用指征主要为：

①有严重中毒症状，高热3日不退；

②48小时内肺部阴影进展超过50%；

③急性肺损伤（ALI）或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

4、应特别注意糖皮质激素的不良反应，如消化道出血、高血糖、高血压、继发性细菌或真菌感染、结核感染加重、精神症状，等。

5、应用大剂量糖皮质激素时间不宜过长。

6、儿童慎用糖皮质激素。

6.免疫治疗重症病人可使用自己康复非典型肺炎病人的血清进行治疗；亦可使用免疫增强药物如胸腺肽和免疫球蛋白治疗。7.中药辅助治疗治则为：温病、卫、气、营、血和三焦辨证论治。8.密切观察病情变化(多数病人在发病后14天内都可能属于进展期)。定期复查胸片(早期复查间隔时间不超过3天)、心、肝、肾功能等。每天测SpO2。9.重症病人的处理：(1)加强监护(2)使用无创正压通气，模式可用持续气道正压通气(CPAP)的方法，常用的压力水平为4-10cmH2O；或用压力支持通气(PSV)＋呼吸末正压通气(PEEP)，PEEP一般4-10cmH2O,PS一般10-20cmH2O；应持续应用(包括睡眠时间)，暂停时间不超过30分钟，直到病情缓解。(3)对使用无创通气治疗后氧合改善不满意，PaO2＜60mmHg，或不能耐