强直性脊柱炎的诊治思路2010

强直性脊柱炎的诊治思路武汉市中西医结合医院脊柱骨科冯晶湖北中医药大学针灸骨伤学院杜世阳

强直性脊柱炎（AS）是一种脊柱关节的炎性病变，累及脊柱、骶髂关节、周围关节和肌腱附着点，引起脊柱强直和纤维化，造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病变的慢性脊柱关节病。它是血清阴性脊柱关节病的一种。CompanyLogoContents病因和发病机制、流行病学1临床表现2诊断要点3鉴别诊断5诊断标准4治疗目的、原则及方案6CompanyLogo病因和发病机制、流行病学病因和发病机制1.环境——细菌或微生物感染克勒伯杆菌、TB、肠道泌尿系G阴性杆菌等分子模拟学说----细胞壁表面有与人体结构类似的氨基酸序列2.遗传——HLA--B27HLA--B27与AS呈家族聚集性3.免疫CompanyLogo1.我国患病率初步调查为0．3％左右。2.男女之比约为2～3：1，女性发病较缓慢且病情较轻流行病学3.发病年龄通常在13~31岁，高峰为20～30岁．40岁以后及8岁以前发病者少见CompanyLogoAS的病理性标志骶髂关节炎滑膜炎竹节样改变结缔组织炎腱端附着点炎病理性标志CompanyLogo骨关节表现临床表现骨关节外表现CompanyLogo临床表现骨关节表现1.中轴关节（骶髂关节炎和脊柱炎）和附着点炎

2.肢带关节（肩和髋关节炎）3.外周关节（多为非对称性，以膝关节、踝关节居多）其他：骨质疏松、椎体骨折、椎间盘炎、假关节形成等CompanyLogo临床表现骨关节外表现1.急性眼色素膜炎2.心脏瓣膜受损3.肺受损（肺上叶纤维化有时伴有空洞形成，易被误诊为结核）4.IgA肾病5.肠道病变6.淀粉样变性、马尾综合征等CompanyLogo诊断在各种炎性风湿性关节炎疾病中,首发症状距离疾病确诊之间时间最长的是AS,延迟诊断平均约为7年。AS是引起人群残疾的重要病因,发病的前10年尤为关键,大部分的功能残损大多发生于此阶段.等到症状符合1984年纽约标准时，多数病人的病变可能已经属于中晚期了。目前没有药物可以逆转已经发生的关节畸形和强直，早期诊断对于AS患者避免残疾至关重要。

CompanyLogoAS的诊断要点2.体格检查4.实验室检查1.患者的症状、体征、关节外表现和家族史3.影像学检查CompanyLogo诊断要点1.患者的症状、体征、关节外表现和家族史早期主诉为下腰背晨僵和炎性疼痛。2009年国际AS评估工作组(ASAS)炎性背痛专家推荐诊断炎性背痛标准为：以下5项中至少满足4项：①发病年龄<40岁；②隐匿起病；③症状活动后好转；④休息时加重；⑤夜间痛(起床后好转)。符合上述5项指标中的4项，诊断AS炎性背痛。其敏感性为79．6％，特异性为72．4％。AS患者的背痛是一种包含有神经性疼痛在内的混合性疼痛。CompanyLogo诊断要点2.体格检查1.压痛:骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体征2.枕壁试验:用于评估颈椎活动情况，常人在立正姿势双足跟紧贴墙根时，后枕部应贴近墙壁而无间隙(＞0cm即为阳性)。3.胸廓扩展试验:用于评估胸椎活动情况，在第4肋间隙水平测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围，两者之差的正常值不小于2.5cm4.Schober试验:用于评估腰椎活动情况，于双髂后上棘连线中点上方垂直距离10cm及下方5cm处分别作出标记，然后嘱患者弯腰（保持双膝直立位）测量脊柱最大前屈度，正常移动增加距离在5cm以上，脊柱受累者则增加距离少于4cm。5.骨盆按压6.Patrick试验CompanyLogo诊断要点CompanyLogo诊断要点3.影像学检查AS最早的变化发生在骶髂关节。X线片显示骶髂关节软骨下骨缘模糊，骨质糜烂，关节间隙模糊，骨密度增高及关节融合。通常按X线片骶髂关节炎的病变程度分为5级：0级：正常；I级：可疑；Ⅱ级：有轻度骶髂关节炎；Ⅲ级：有中度骶髂关节炎;IV级：关节融合强直。诊断要点X线骶髂关节炎是一种后期表现左图,I级为可疑变化；右图,II级可见轻度异常，局限性侵蚀、硬化，

关节间隙无改变。诊断要点左图,III级为明显异常，中度或进行性骶髂关节炎，并伴以下一项(或多项)变化:侵蚀、硬化、关节间隙增宽、狭窄或部分强直。右图,IV级为严重异常，完全性关节强直。诊断要点aI级为可疑变化

bII级可见轻度异常，局限性侵蚀、硬化，关节间隙无改变；

cIII级中度或进行性骶髂关节炎，伴侵蚀、硬化、关节间隙增宽、狭窄或部分强直；

dIV级严重骶髂关节强直诊断要点脊柱的X线片表现:椎体骨质疏松和方形变，小关节模糊，椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱”。耻骨联合、坐骨结节和肌腱附着点(如跟骨)的骨质糜烂，伴邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变，可出现新骨形成。左图,早期方形椎:椎体前缘上下角的骨炎骨硬化

骨破坏前缘正常的凹陷消失

方形椎体右图,竹节样脊柱:方形椎+脊柱两侧的骨桥+椎旁韧带和椎前韧带钙化诊断要点CompanyLogo诊断要点4.实验室检查活动期患者ESR增快，CRP增高。轻度贫血和免疫球蛋白轻度升高。RF多为阴性，但RF阳性并不排除AS的诊断。虽然AS患者HLA—B27阳性率达90％左右，但无诊断特异性。因为健康人也有阳性。HLA—B27阴性患者只要临床表现和影像学检查符合诊断标准，也不能排除AS可能。CompanyLogo欧洲脊柱关节病协作组（ESSG)诊断标准（1991年）1984年修订后纽约标准国际强直性脊柱炎协会（ASAS）制定的中轴型脊柱关节炎分类标准（2010年）诊断标准1984年1991年2010年CompanyLogo诊断标准1984年修订的AS纽约标准：①下腰背痛持续至少3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；②腰椎在前后和侧屈方向活动受限；③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；④双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。如患者具备④并分别附加①～③条中的任何1条可确诊为AS。CompanyLogo1991年ESSG诊断标准炎性脊柱痛，或下肢不对称性的滑膜炎上述任意一条并附加以下任何l项即可诊断阳性家族史、银屑病

肠炎关节炎发生前1个月有尿道炎、宫颈炎或急性腹泻之一坐骨结节处痛腱端附着点炎骶髂关节炎CompanyLogo主要技术指标腰背痛≥3个月的患者伴或不伴外周证据仅有外周证据的患者

影像学骶髂关节炎加上≥1条SPA的特点起病年龄﹤45岁联合标准HLA-B27阳性加上≥2条其他的SPA的特点关节炎或肌腱端炎或指（趾）炎加≥1条SPA临床特征或≥2条SPA临床特点中轴SPA外轴SPA联合标准2010年ASAS诊断早期SPA（脊柱关节病）的诊断标准其中影像学提示骶髂关节炎指的是：①MRI提示骶髂关节活动性(急性)炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎或②明确的骶髂关节炎影像学改变(根据1984年修订的纽约标准)。SpA特征包括：①炎性背痛；②关节炎；③起止点炎(跟腱)；④眼葡萄膜炎；⑤指(趾)炎；⑥银屑病；⑦克罗恩病，溃疡性结肠炎；⑧对非甾体抗炎药(NSAIDs)反应良好；⑨SpA家族史；⑩HLA—B27阳性；⑪CRP升高。鉴别诊断强直性脊柱炎可与以下疾病相鉴别：类风湿关节炎骨性脊柱炎腰椎间盘突出症弥漫性特发性骨肥厚(DISH)综合征骼骨致密性骨炎及其他CompanyLogo鉴别诊断CompanyLogo鉴别诊断AS与RA的鉴别诊断ASRA性别男性多发女性多于男性病理韧带骨化骨性强直滑膜增生纤维增生皮下结节无有溶血性链球菌及凝集反应阴性阳性HLA-B27阳性阴性X线骶髂受侵早脊柱竹节状多由小关节受累侵及大关节鉴别诊断强直性脊柱炎与骨性脊柱炎的鉴别强直性脊柱炎骨性脊柱炎部位骶髂关节、脊柱、髋脊柱畸形进程自骶髂关节→腰背部，逐渐向上蔓延，脊柱强硬自颈部向下蔓延周围关节常被波及不波及神经根刺激无存在脊柱前韧带钙化无钙化X线表现脊柱呈方椎畸形，晚期竹节状改变骨赘形成，可有骨桥鉴别诊断腰椎间盘突出是引起腰背痛的常见原因之一。该病限于脊柱，无疲劳感、消瘦、发热等全身表现，多为急性发病.多只限于腰部疼痛.活动后加重，休息缓解;站立时常有侧曲。触诊在脊柱骨突有1-2个触痛扳机点。所有实验室检查均正常。它和AS的主要区别可通过CT,MRI或椎管造影检查得到确诊。腰部X线椎问隙狭窄或前窄后宽或前后等宽;椎体缘后上或下角唇样增生或有游离小骨块;CT可证实。鉴别诊断弥漫性特发性骨肥厚(DISH)综合征发病多在50岁以上男性，也有脊椎痛、僵硬感以及逐渐加重的脊柱运动受限。其临床表现和X线所见常与AS相似。但是，该病X线可见韧带钙化，常累及颈椎和低位胸椎，经常可见连接至少4节椎体前外侧的流注形钙化与骨化，而骶骼关节和脊椎骨突关节无侵蚀，晨起僵硬感不加重.ESR正常及HLA-B27阴性。鉴别诊断骼骨致密性骨炎多见于中、青年女性，尤其是有多次怀孕、分娩史或从事长期站立职业的女性。主要表现为慢性腰骶部疼痛，劳累后加重，有自限性。临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常。诊断主要依靠前后位X线片.典型表现为在骼骨沿骶髂关节之中下2l3部位有明显的骨硬化区，呈三角形者尖端向上，密度均匀，不侵犯能骼关节面，无关节狭窄或糜烂，界限清楚，骼骨侧骨质及关节间隙正常。CompanyLogo治疗目的、原则及方案缓解症状恢复功能防止关节损伤提高患者生活质量防止脊柱疾病的并发症一.治疗目的CompanyLogo治疗目的、原则及方案二、治疗原则及方案AS尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及合理治疗，可以达到控制症状并改善预后。应通过非药物、药物和手术等综合治疗，缓解疼痛和僵硬，控制或减轻炎症，保持良好的姿势，防止脊柱或关节变形，必要时矫止畸形关节，以达到改善和提高患者生活质量的目的。治疗目的、方案及原则EULAR-欧洲抗风湿联盟2006年推荐强直性脊柱炎治疗方案CompanyLogoCompanyLogo治疗目的、方案及原则11.对患者及其家属进行疾病知识的教育2.劝导患者要合理和坚持进行体育锻炼23.培养正确的姿势4.对疼痛或炎性关节或软组织给予必要的物理治疗35.建议吸烟者戒烟，患者吸烟是功能预后不良危险因素之一。非药物治疗CompanyLogo治疗目的、方案及原则药物治疗非甾体类抗炎药：传统NSAIDs、倾向性COX2抑制剂、选择性抑制剂生物制剂：抗肿瘤坏死因子(TNF)-a拮抗剂包括：依那西普、英夫利西单抗和阿达木单抗慢作用抗风湿药物(DMARDs)：柳氮磺胺吡啶、羟氯喹等糖皮质激素（激素）免疫及生物学治疗CompanyLogo治疗目的、方案及原则非甾体类抗炎药：作用:迅速改善AS患者的腰背部疼痛和晨僵、减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，可作为早期或晚期症状治疗的一线药物。长期持续应用NSAIDs可预防和阻止AS新骨形成，尤其是选择性COX-2抑制剂不仅具有较强的抗炎作用，还可预防和阻止AS影像学进展。采用NSAIDs时，需权衡心血管、胃肠道及肾功能损伤酌风险。相比非选择性NSAIDs，长期应用选择性COX-2抑制剂对胃肠道损伤较小，具有较好的全胃肠道安全性。两种NSAIDs药物充分治疗4周无效后即可使用TNF拮抗剂,NSAIDs药物发挥最大疗效是在2周后，NSAIDs药物充分治疗3月改为4周时间,防止了使用NSAIDs药物无效的情况下继续治疗带来的风险(心血管、胃肠道、肾毒性)CompanyLogo治疗目的、方案及原则非甾体类抗炎药（NSAID）CompanyLogo治疗目的、方案及原则生物制剂：抗肿瘤坏死因子(TNF)-a拮抗剂包括：依那西普、英夫利西单抗和阿达木单抗特点:起效快，抑制骨破坏的作用明显，对中轴及外周症状均有显著疗效，患者总体耐受性好.有研究提示对于临床缺乏放射学典型改变，符合AS分类标准中“可能”或SpA标准的患者，下列情况下也可选用：①已应用NSAIDs治疗，但仍有中重度的活动性脊柱病变；②尽管使用NSAIDs和1种其他病情控制药仍有中重度的活动性外周关节炎。不良反应:增加细菌感染风险.2012年欧洲抗风湿联盟的一项荟萃分析显示:采用抗肿瘤坏死因子治疗的炎性风湿性疾病患者感染疱疹病毒风险增加75%.生物制剂有可能发生注射部位反应或输液反应，有增加结核感染、肝炎病毒激活和肿瘤的风险。用药前应进行结核、肝炎筛查，排除活动性感染和肿瘤，用药期间要定期复查血常规、尿常规、肝功能、肾功能等。CompanyLogo治疗目的、方案及原则慢作用抗风湿药物(DMARDs):柳氮磺胺吡啶作用机理：抗菌作用；抗炎作用（促进炎症部位腺苷释放,抑制前列腺素的合成及其他炎症介质的合成）；免疫抑制作用（抑制NF-κB）。给药方法：0.25g2/d起始，每周增加0.5g，至2-3g/d临床应用：类风湿关节炎、脊柱关节病不良反应：胃肠道反应，过敏，男性不育，血液系统异常不足:此类药物起效慢,最大药效一般出现在用药后4-6周,因此一般选用一种起效快的NSAIDs与其联合应用,以弥补其起效慢和抗炎弱的不足.CompanyLogo治疗目的、方案及原则糖皮质激素（激素）

一般不主张口服或静脉全身应用皮质激素治疗AS。因其良反应大，且不能阻止AS的病程。对于并发以下疾病的患者,可考虑使用激素治疗.①顽固性肌腱端病和持续性滑膜炎②眼前色素膜炎③难治性虹膜炎④全身用药效果不好的顽同性外周关节炎,(如膝)积液⑤顽固性的骶髂关节痛⑥类似足跟痛样的肌腱端病。CompanyLogo治疗目的、方案及原则免疫及生物学治疗1、靶分子治疗(HLA、TCR疫苗及基因治疗)2、免疫净化（免疫清除、免疫重建）3、生物治疗CompanyLogo治疗目的、方案及原则外科治疗髋关节受累引起的关节间隙狭窄、强直和畸形是本病致残的主要原因。人工髋关节置换术是最佳选择，置换术后绝大多