pacu医疗状况中华骨科网课件

常用临床监测及其应用

黄雄庆现代麻醉学

•研究消除病人手术疼痛

•保证病人安全

•为手术创造良好条件

监测

观察麻醉手术期间和危重病人的抢救期间生命体征及生理功能变化的一项极其重要的手段，20世纪早期，乙醚麻醉用于临床，5分钟一次的测量血压、心率作为常规的监测病人的方法。

临床常用监测项目

血压、SpO2、ETCO2

心电图、血气分析体温、尿量监测

临床实践中在强调仪器监测的同时，不能忽视基本生命体征的观测及医师亲自观察的重要性，因为仪器需要人来应用血流动力学监测

血流动力学监测是通过监测指标反映心脏功能、血管状态和组织灌注

•无创伤性血流动力学监测

•

创伤性血流动力学监测动脉血压监测

有创血压监测：连续性、直接地测定血流动力学参数，有利于深入和全面地了解病情，尤其适用于危重患者、复杂性手术及抢救中较多并发症动脉血压的估计

触摸挠动脉、股动脉及颈动脉的搏动来初略估计血压情况：桡动脉波动可触及，则收缩压在100mmHg以上；股动脉波动可摸到，则收缩压在80mmHg以上；颈动脉波动可触及，收缩压在60mmHg以上。二、中心静脉压监测1、CVP的与血容量、静脉张力和右心功能有关，创伤性监测，

2、CVP的正常值为5～10mH2O3、CVP反映右心前负荷（血容量）肺动脉漂浮导管监测

有创的心功能监测方法。测定参数包括CVP、肺动脉压（PAP）、肺毛细血管契压（PCWP）、心排出量（CO）及计算出各种反映心功能指标的参数周围循环监测

周围循环监测能够反映人体外周组织的灌流状态

方法：动脉压、肢端情况、毛细血管充盈实验、核心－外周温度梯度等第二节、呼吸功能监测1.正确认识患者肺功能及储备能力

2.临床上，应根据病人不同的情况，决定所需要的监测项目和监测方法。

一般监测

(2).呼吸肌无力：常见于胸腹部大手术后、重症肌无力、肌肉松驰药物残留作用、伤口疼痛、长期使用呼吸机病人。表现为呼吸浅速、幅度小。一般监测

2.神志表现

(1).急性低氧血症病人可表现为兴奋及烦燥不安，严重时可意识障碍。

(2).急性CO2潴留病人可表现为头痛、多汗、扑翼样震颤、瞳孔缩小、嗜睡、甚至昏迷。

一般监测

3.皮肤粘膜有无紫绀，贫血或氧解离曲线左移病人低氧时紫绀不明显。（血气分析）

1)潮气量(VT)：指安静状态下每呼或吸一次的气流量，正常成人VT

是8～12ml/kg,

2)肺活量(VC)指深吸气量+补呼气量正常成人VC是65～75ml/kg。

3)功能残气量(FRC)平静呼气后肺内存留的气量(补呼气量+残气量)。正常成人FRC是2.2～3.6L。

(4).死腔量(VD)：指呼吸通气过程中未能进行气体交换的气量(解剖死腔+肺泡死腔)。解剖死腔正常成人150ml。

(5).胸肺顺应性指气道内单位压力变化可以引起的肺容量的改变。正常值为50～80ml/H2O脉搏氧饱和度（SpO2）监测

脉搏血氧饱和度仪是根据血红蛋白的光吸收特性而设计，能无创伤连续经皮测定脉搏及氧饱和度，应用方便、数据可靠。自80年代初应用于临床，目前已成为临床常规监测手段之一。脉搏氧饱和度监测可为早期发现低氧血症提供可靠的信息。正常人吸入空气SpO2为95~97%。脉搏氧饱和度（SpO2）监测

反映氧合血红蛋白的饱和程度

氧离曲线（见图）

SaO2与SpO2的关系

SaO2与PaO2的关系表1：SaO2与PaO2相对应表PaO2mmHg 27 31 37 44 57 60 63SaO2(%) 5060 70 80 909192PaO2mmHg66 69 74 81 92 110 159SaO2(%)9394 95 96 97 98 99临床应用目前SpO2广泛地应用于各种类型的麻醉手术中，尤其是机械呼吸、术后监测、ICU、PACU、监测治疗，呼吸内科、急诊等科监测病人，以了解病人血红蛋白的氧合情况，了解病人有无缺氧，呼吸状况如何，及时指导治疗。监测误差及根源1、血红蛋白异常：HbO2、Hb、MetHb、COHb2、静脉内染料：静脉注射亚甲兰可引起SpO2迅速大幅下降，而此时并无缺氧；靛氰蓝绿也会引起SpO2轻度假性降低；静注靛胭脂或荧光颜料也影响SpO2。而胆红素和胎儿血红蛋白对SpO2

无影响。监测误差及根源

3、循环障碍与环境光线的影响：

4、运动影响：

5、静脉波动：

6、其他：

基本呼吸监测及SPO2的估计呼气末二氧化碳(ETCO2)监测

呼气末二氧化碳监测曲线问世，是使用无创监测肺功能，特别是肺通气功能的一大进步，使在床边连续、定量监测病人成为可能，尤其是为麻醉病人、ICU、呼吸科进行呼吸支持和呼吸管理提供明确的指标。另外还可以反映循环功能及肺血流情况ETCO2监测原理

CO2从血浆的运输有三种形式：①7%以溶解的形式；②70%以碳酸氢盐的形式③23%以与血红蛋白结合的形式。CO2的产量、肺泡通气量和肺血流灌注量三者共同影响肺泡CO2

浓度或分压，CO2的弥散能力很强，极易从肺毛细血管进人脑泡内，肺泡和动脉血CO2很快完全平衡，最后呼出的气体应为肺泡气．正常人PETCO2

PACO2PaCO2

，但在病理状态下，肺泡通气与肺血流及分流的变化，PETCO2就不能代表PaCO2。

影响体内CO2因素

组织细胞CO2的产量、肺泡通气量和肺血流灌注量是共同影响肺泡CO2（PCO2）的三个主要因素。正常人肺通气正常，死腔量小时，PETCO2

PACO2PaCO2。其影响因素详见表3。表3：影响PETCO2的因素

CO2产量 肺换气肺血流灌注机械故障

PETCO2升高高代谢危象肺换气不足 心排血量增加CO2吸收剂耗竭 恶性高热支气管插管 血压急剧升高新鲜气流不足 甲亢危象 部分气道阻塞 通气回路故障败血症 O2再吸入 活瓣失灵 注射碳酸氢钠 放松止血带 静脉CO2拴塞

PETCO2降低低温 过度换气心排血量降低呼吸回路脱落 呼吸停止 低血压采样管漏气 气道严重阻塞 循环血量减少通气回路失灵 导管误入食管 肺动脉拴塞 心跳骤停

正常

ETCO2波形

正常值范围为35-45mmHg

临床应用

ASA已规定ETCO2为基本的监测项目

PETCO2监测意义：生命体征监测中ETCO2是反映病人危险信号中的较敏感指标之一。正常值范围为35~45mmHg。常见生命体征监测指标及反映危险程度的评价如下：

PETCO2、SpO2、ECG、CO、HR、BP、EEG。临床应用*监测通气功能、维持正常通气；*确定气管的位置：*监测体内CO2产量的变化：*监测循环功能：*了解肺泡无效腔量及肺血流量的变化。：

局限性

美国ASA报道：在呼吸系统损害事件发生中：导管误入食管（38%），呼吸机使用不当（18%），困难气管插管（17%）是三大最易引起损伤的原因。PETCO2监测容易发现导管误入食管及通气不足，而听诊呼吸音，导管误入食管的诊断率只有63%。研究显示：SPO2与PETCO2监测联合应用，可以防止93%呼吸系统不幸事件的发生。

表4：SPO2与PETCO2的反映时间表临床情况

SPO2

PETCO2

低FiO2

快

慢

通气不足

—

快

通气过度

—

快

肺内分流

快

慢

导管误入食管

慢

快

导管误入支气管

慢

不定

呼吸停止或接头松脱

慢

快

钠石灰耗竭/重复吸

慢

快

拴塞

—

快