北大医院hitt病例讨论课件

Heparin-inducedthrombocytopeniaandthrombosis(HITT)

56/F，162cm/73kg（BMI27.8KG/M2）

主因“右膝关节疼痛伴活动困难5年余，加重1年余”于2014-2-24入院。入院诊断：1、右膝骨性关节病2、高血压病（Ⅲ级，极高危）3、子宫切除术后4、肾结石术后

labtest：WBC5.20、HGB141、PLT273UA378、甘油三酯1.94、总胆固醇5.33PT8.90s、凝血酶原时间比值0.88、凝血酶原活动度150%、INR0.88”CRP、ESR正常；

双膝支血管彩超、UCG正常；

胸片提示“双肺纹理增多、模糊，心影增大，结合临床”。CASECASECASECASEDay1

post-op（27/2）WBC：9.70、HBG122、PLT214；生化（-）；凝血：D-Dimer12.86、FDP降解产物110.1”。Day3post-op（1/3）HGB107、PLT195，生化（-），凝血未查。Day4post-op（2/3）

停止输液。继续抗凝、止疼治疗，功能锻炼。

CASEDay12

post-op15:00（10/3）复查血常规“WBC10.2、HGB107、PLT63”，心肌酶（-）、凝血“D-Dimer2.24、FDP降解产物40”，体温37.4℃。内科会诊：考虑肺炎可能大，LMWH诱导血小板减低可能。CASEDay12

post-op16:50（10/3）

呼吸科会诊考虑：1.感染可能

2.肺栓塞可能，完善CTPA、UCG3.PLT下降，检测PLT，必要时停用低分子肝素，换其它药物抗凝。CASE停克赛，改：利伐沙班10mgQd此期间，心电监护SiO2正常，患者诉胸痛，无明显憋气等不适。Day13

post-op14:54（11/3）CTPA检查提示“右肺下叶动脉栓塞，右肺下叶梗死”。此期间，心电监护SiO2正常，患者诉胸痛，无明显憋气等不适。CASE16:20呼吸科急会诊：肺栓塞诊断成立；PLT减低原因不明。

建议速碧林0.3Q12h抗凝，尽快过度为华法令；

患者状态平稳，未见进一步恶化，暂无溶栓指征。Day14

post-op13:54（12/3）转介入科，行肺动脉造影+成型术，术中见：肺动脉主干栓塞明显。术中溶解部分栓子，并放置下肢静脉滤网。术后转入RICU监护治疗。下肢血管超声：未见血栓。

入RICU后经反复抢救后，患者生命体征难以维持，出现各器官功能衰竭。

CASEDay15

post-op（13/3）患者家属要求出院。CASE出院后血标本行肝素/血小板4因子抗原抗体复合物（+）。CASEHIT：肝素分子与血小板表面PF4蛋白形成复合物并诱导抗体生成；后者触发血小板的聚集和释放反应，进一步激活凝血通路

极少量接触(如肝素管道冲洗或置入涂有肝素的肺动脉导管)便可触发，发生率约为1％～3％。(PicturebycourtesyofProf.Greinacher,UniversityHospitalofGreifswald,Germany)临床表现：

2012年ACCP颁布的指南提出:对于HIT风险>1％者，应在肝素治疗开始后第4～14d内，每2—3d监测1次血小板计数[推荐强度(I、II、III)／证据级别(A、B、c)：Ⅱ／c]；所有近2周内曾接受过肝素治疗者，若在开始治疗的第5—14d内血小板计数减少超过50％或发生血栓事件，即使已停用肝素，仍需进一步排查HIT.Heparin-PF4ELISA

demonstratedasensitivityof97%andaspecificityo